Глава 2 Лечебная физкультура в реабилитации больных с заболеваниями и травмами нервной системы

Нейрореабилитация, или реабилитация больных неврологического профиля, является собственно разделом медицинской реабилитации, который как отрасль науки сформировался относительно недавно.

Принципы нейрореабилиации: раннее начало реабилитационных мероприятий; систематичность и длительность; комплексность; мультидисциплинарность; адекватность; социальная направленность; активное участие в реабилитационном процессе самого больного, его родных и близких; использование методов контроля адекватности нагрузок и эффективности реабилитации.

Главным звеном медицинской реабилитации неврологических больных является лечебная физкультура (ЛФК).

2.1 Лечебная физкультура при заболеваниях и травмах периферической нервной системы

В реабилитации больных с травмами периферических нервов используют лечение положением, массаж, лечебную гимнастику.

Лечение положением предупреждает образование тугоподвижностей, контрактур и деформаций в паретичных конечностях, поддерживает пассивное равновесие между паретичными мышцами и их антагонистами, предупреждает перерастяжение паретичных мышц (рисунок 3). Обеспечение нейтрального или слегка расслабленного положения парализованных мышц позволяет щадить миофибриллы.

Рисунок 3. Среднефизиологическое положение кисти и пальцев при невропатии лучевого нерва.

Ортезирование. Предупреждение формирования контрактур и растяжений сухожильно-связочного аппарата достигается применением

съёмных лонгет, либо ортезов (рисунок 4).

Рисунок 4. Ортез на голеностопный сустав. (www.nikamed.ru. Каталог ортопедических изделий)

Задачами реабилитации при вялых парезах и параличах являются:1) адекватное упражнение мышц с целью увеличения их силы; 2) создание приемлемого баланса, между паретичными мышцами их синергистами, с одной стороны, и антагонистами— с другой, с целью приведения этой системы в состояние, обеспечивающее выполнение основных двигательных актов; 3) улучшение кровоснабжения и трофики мышц; 4) предупреждение или устранение суставно–мышечных контрактур и тугоподвижностей; 5) предупреждение или устранение порочных компенсаторных движений и действий, возникших у больного спонтанно на разных этапах восстановления; 6) воссоздание бытовых и трудовых навыков.

Для выполнения всех вышеуказанных задач самым главным является применение физических упражнений, адекватных имеющимся двигательным возможностям больного в данный тренировочный момент (таблица 7).

Лечебная гимнастика: вначале, при отсутствии активных движений, применяют пассивные движения во всех суставах паретичного сегмента или всей конечности с одновременным использованием мысленных волевых упражнений; упражнения для мышц плечевого или тазового пояса с целью улучшения лимфо- и кровотока. При появлении произвольных движений, даже минимальных, особое внимание уделяется активным упражнениям со строго индивидуальным дозированием постепенно увеличиваемых физических нагрузок. Вначале активные движения выполняют в облегченных условиях. Для этого применяют приемы, направленные на облегчение веса конечности и уменьшения силы трения: движения совершают в горизонтальной плоскости, на гладкой поверхности. Другим способом облегчения являются упражнения в воде (исключение силы тяжести конечности и силы трения о рабочую поверхность) в сочетании с одновременной тренировкой здоровой конечности. Оптимальны занятия гимнастикой в ванне с температурой воды 35— 45 градусов. Следует подчеркнуть недопустимость интенсивных продолжительных физических нагрузок, поскольку паретичные мышцы характеризуются быстрой утомляемостью, а передозировка упражнений приводит к нарастанию мышечной слабости. Для обучения больного хотя бы минимальному активному напряжению мышцы весьма эффективными могут быть упражнения с биологической (электромиографической) обратной связью (БОС). Больного обучают дозированному мышечному напряжению и расслаблению, постепенному наращиванию и ослаблению усилия, дифференциации различных степеней усилия (для этого в помощь больному могут быть использованы визуальные аналоговые шкалы и столбики, динамометрические показатели).

По мере восстановления мышечной силы начинают применять тренирующие упражнения. С целью увеличения нагрузки на мышцы применяют многократное повторение движения, увеличение скорости движения и длины рычага, сопротивление движению (противодействие может

оказывать методист или партнер, для создания сопротивления используют также резиновые бинты, эспандеры, блоковые тренажеры с подвешенным грузом). Упражнение должно вызывать некоторое утомление, но не переутомление работающих мышц. Недопустимы интенсивные продолжительные физические нагрузки, поскольку паретичные мышцы характеризуются быстрой утомляемостью, а передозировка упражнений приводит к нарастанию мышечной слабости. Увеличение нагрузки производится постепенно, по мере роста силы мышцы.

Таблица 7

Методика использования корригирующих положений и физических упражнений при различных формах поражений периферических нервов

№	Локализация поражения	Характеристика поражения	Лечебное положение	Специальные физические упражнения
1	плечевое сплетение в верхней части	Поражены мышцы лопатки, дельтовидная, двуглавая, ключе-плечевая, плечевая и передняя зубчатая. Чувствительность резко понижена на наружной поверхности плеча и предплечья Функция: рука висит, как плеть, сохранена функция кисти.	Поддерживающая повязка, ортез	Пассивные и активные с помощью для плеча и пояса верхней конечности. Активные для кисти. Трудотерапия: простейшие работы при подвешенном предплечье и при небольшом отведении плеча
2	плечевое сплетение в нижней части	отсутствует или нарушены движения мелких мышц кисти и частично сгибания кисти и пальцев	Поддерживающая шина, ортез. Полусогнутые пальцы кисти с опорой на валик в области пястно-фаланговых сочленений.	Развивать сгибание 1 и 11 пальцев, противопоставлени 1 и V пальцев, разведение пальцев. Упражнения для пояса верхних конечностей.
3	лучевой нерв	Чувствительность расстроена на тыле предплечья, на радиальной половине кисти и тыле основных фаланг первых двух пальцев. Функция: свисание кисти, отсутствие или ослабление разгибания кисти и пальцев, разгибание большого пальца и супинация предплечья	Поддерживающая повязка, ортез в положении разгибания кисти и полусогнутых пальцев.	Укреплять разгибатели кисти, развивать супинацию. Пассивные и активные упражнения в суставах кисти, упражнения с помощью. Упражнения всей руки. И.п. с опорой предплечья и кисти.
4	локтевой нерв	Поражены мелкие мышцы кисти. Чувствительность расстроена на ладонной поверхности V и половине IV пальца и тыльной стороне двух последних пальцев. Функция: ослабление разгибания пальцев, преобладание сгибателей. Развитие «когтеобразной» кисти.	Поддерживающая шина, ортез. Полусогнутые пальцы кисти с опорой на валик.	Отведение и приведение пальцев, разгибание пальцев (ногтевых фаланг), противопоставление У пальца. Упражнения пассивные и активные.
5	срединный нерв на плече	Поражены сгибатели кисти, 1 и 11 пальцев, пронатор кисти. Чувствительность расстроена на ладонной поверхности трёх первых пальцев и тыла ногтевых фаланг тех же пальцев. Функция: нарушена хватательная функция кисти. Развивается «обезьянья лапа».	Полусогнутое положение кисти в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах с опорой на лонгету.	Упражнения в сгибании кисти,1 и 11 пальцев и противопоставлении пальцев. Пассивные и активные упражнения всей руки.
6	срединный нерв на предплечье	Поражены мышцы, противопоставляющие 1 палец. Чувствительность расстроена на ладонной поверхности 1, 11, Ш пальцев и половине 1У пальца, на тыле ногтевых фаланг тех же пальцев. Функция: Нарушено противопоставление 1 пальца.	Полусогнутое положение кисти и пястно-фаланговых суставов, фиксированных на шине (ортезе).	Упражнения в противопоставлении 1 пальца. Упражнения для всей руки.
7	седалищный нерв в ягодичной области	Чувствительность потеряна на голени (кроме внутренней поверхности) и стопе. Функция: выпадение движений стопы и пальцев.	Полусогнутое положение в коленном и голеностопном суставах.	Преимущественное укрепление мышц голени и стопы. Упражнения пассивные и с помощью. Идеомоторные, развитие активных движений. Укрепление мышц задней поверхности бедра.
8	седалищный нерв на бедре	Чувствительность потеряна на голени (кроме внутренней поверхности) и стопе. Функция: выпадение движений стопы и пальцев.	Ортез, поддерживающий стопу в среднефизиологическом положении. Упор стопы в положении лёжа.	Преимущественное укрепление мышц голени и стопы. Упражнения пассивные и с помощью. Идеомоторные, развитие активных движений.