1.5 Лечебная физкультура при заболеваниях обмена веществ

Сахарный диабет – это синдром хронической гипергликемии, развивающейся в результате воздействия генетических и экзогенных факторов.

Физическая активность как лечебный фактор

Во время физических упражнений в работающих мышцах усиливаются метаболические процессы, направленные на восполнение расходуемой энергии. Наблюдается увеличение утилизации энергетических субстратов в виде мышечного гликогена, глюкозы и жирных кислот в зависимости от интенсивности и длительности физической нагрузки. Энергетические затраты при интенсивной, но кратковременной физической деятельности, продолжающейся в течении нескольких минут, восполняются за счет мышечного гликогена. Более продолжительная физическая активность сопровождается увеличением примерно в 30-40 раз утилизации глюкозы.

У больных сахарным диабетом реакция организма на физическую нагрузку может быть различной в зависимости исходного уровня гликемии, который отражает степень компенсации сахарного диабета. Если сахар в крови не превышал 16,7 ммоль/л, то физические упражнения вызывают снижение гликемии, особенно у занимающихся регулярно, и уменьшение потребности в инсулине на 30-40%. Однако следует иметь в виду, что неполное восполнение энергетических затрат, т.е. недостаточный и несвоевременный прием углеводов с пищей перед физической нагрузкой при неизменной дозе инсулина может вызвать гипогликемическое состояние с последующим кетоацидозом.

У больных с декомпенсированным сахарным диабетом, если исходный уровень гликемии превышает 19,4 ммоль/л, физическая нагрузка вызывает активацию контринсулярных гормонов и усиление липолиза, поскольку основным энергетическим субстратом для работающих мышц (в условиях дефицита инсулина) становятся свободные жирные кислоты.

Физические нагрузки увеличивают толерантность к глюкозе за счет повышения чувствительности инсулин зависимых тканей к действию экзогенного или эндогенного инсулина. Однако взаимозависимость между сахаропонижающим действием физической нагрузки, обусловленным увеличением энергетических затрат организма, необходимой дозой инсулина и степенью адекватного восполнения энергии за счет пищевых углеводов не получила четкого количественного выражения. Это обстоятельство требует осторожного подхода к использованию физических нагрузок в лечении сахарного диабета, особенно I типа.

Регулярные занятия физкультурой у больных диабетом, проявляются увеличением чувствительности к инсулину. ФУ помогают снижению избыточной массы тела. Достижение оптимальной массы тела улучшает контроль за уровнем глюкозы в крови. При снижении массы тела повышается уровень секреции инсулина. Однако неадекватные ФН могут усугубить течение заболевания и привести к осложнениям: гипогликемии, гипергликемии, кровоизлиянием в сетчатку при ретинопатии, образованию язв при диабетической стопе и травм нижних конечностей, острой патологии сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, инсульт, гипертонический криз).

При отсутствии противопоказаний к использованию физических упражнений в качестве дополнительного лечебного мероприятия необходимо перед физической нагрузкой увеличить потребление углеводов или уменьшить дозу инсулина. При этом надо помнить, что подкожное введение препарата над областью работающих мышц сопровождается значительным ускорением его всасывания.

Задачи ЛФК:

• способствовать снижению гипергликемии, а у инсулинозависимых больных содействовать усилению его действия;

• улучшить функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем, повысить физическую работоспособность;

• противодействовать проявлениям микро и макроангиопатий.

Показания: все формы сахарного диабета. При осложнении диабета ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда методика лечебной гимнастики строится с учетом этих заболеваний, а также проявления микро- и макроангиопатий.

Противопоказания:

• гипергликемия 16,6 ммоль/л и выше;

• наличие в моче ацетона;

• признаки прекоматозного состояния.

Основным средством ЛФК при диабете являются оздоровительные тренировки в форме циклических физических упражнений в аэробной зоне интенсивности. Однако в реабилитации больных, особенно на начальных этапах или при локальных осложнениях используют и другие формы ЛФК: утреннюю гигиеническую гимнастику, ЛГ, гидрокинезотерапию и т.п.

К сожалению, регулярное лечение диабета нередко начинается после выведения пациента из состояния диабетической комы. У больного, как правило, в течении нескольких дней отмечаются явления астении, поэтому в ходе занятий ЛГ используют элементарные упражнения (по 3-5 раз) для основных мышечных групп верхних и нижних конечностей, чередуя их с дыхательными (статическими и динамическими). Возможно включение в процедуру ЛГ массажа конечностей и воротниковой области. Активизируя обменные процессы в организме, они способствуют некоторому снижению уровня глюкозы, нормализации функционального состояния ЦНС.

В последующем в занятия ЛФК включают упражнения для крупных мышечных групп, повторяющиеся до 10 раз. В зависимости от исходной подготовленности в занятия можно включать упражнения с предметами: гимнастической палкой, набивными и надувными мячами, гантелями до 1-2 кг и даже работу на тренажерах в аэробной зоне. Их также чередуют с динамическими дыхательными упражнениями. Делают 10-12 повторений, а дыхательные упражнения повторяют 2-3 раза через 2-3 упражнения, направленных на те или иные мышечные группы. Продолжительность занятий 20-30 мин. Занятия не должны вызывать существенного утомления. Для снятия утомления после процедуры ЛГ применяют 5-10 минутный сеанс аутогенной тренировки.

После некоторого повышения физической подготовленности пациента приступают к оздоровительным аэробным физическим тренировкам («аэробика»), что служит главным средством в физической реабилитации больных диабетом. Больные в удовлетворительном состоянии могут приступить к тренировкам сразу. Основные требования к «аэробике»: длительность тренировки не менее 20 мин. (лучше 30 мин.) на оптимальном для каждого больного уровне пульса 3 раза в неделю (лучше 4 раза). Обязательны разминка и заключительная часть, как минимум по 5 мин. (для людей с избыточной массой тела из-за предрасположенности к травмам ОДА по 7-10 мин.). Для больных диабетом очень важна регулярность занятий, так как 2-дневный перерыв в тренировке снижает чувствительность тканей к инсулину.

Противопоказания для физической тренировки:

• тяжелый сахарный диабет, его декомпенсация;

• микро- и макро ангиопатии сознательными трофическими расстройствами;

• пролиферативная ретинопатия со снижением зрения;

• гипертоническая болезнь II Б, III стадий, гипертонические кризы;

• активный миокардит;

• кардиомиопатия;

• недостаточность кровообращения II Б стадии и выше;

• III-IV функциональные классы у больных ИБС;

• тахикардия в покое 100-110 в минуту;

• аневризмы сердца;

• почечная недостаточность;

• обострения соматических заболеваний, сопутствующих диабету;

• острые и хронические инфекционные заболевания, особенно сопровождающиеся даже незначительным повышением температуры;

• тромбофлебит.

Индивидуализация тренировочных нагрузок для больных диабетом – сложная задача, и для ее решения важна совместная работа врача и инструктора ЛФК. Обследование пациента должно включать троекратное исследование содержания сахара в крови в течении суток; исследование мочи на содержание белка; ЭКГ в покое и в ходе стресс- тестов с повышающейся нагрузкой на велоэргометре или тредмиле; консультация офтальмолога (диабетическая ретинопатия); консультация невропатолога (периферическая и автономная нейропатия); проведение теста Купера.

После такого обследования возможна достаточная индивидуализация физической тренировки. В этом отношении особенно важно нагрузочное тестирование, позволяющее определить предельно допустимую величину ЧСС. В зависимости от вида нагрузки изменения ЧСС варьируют в широком диапазоне, но в ходе физических тренировок они должны составлять 60-75% пороговой, установленной при велоэргометрии.

Физические тренировки (ФТ) начинают с программы ходьбы или работы на велоэргометре. Эти виды двигательной активности адекватны даже для пожилых малоподвижных людей, позволяют постепенно включаться в регулярные аэробные тренировки, а затем перейти к другим видам нагрузок, что важно и с психологической точки зрения. Однако при лечении диабета, помимо энергетических параметров, необходимо учитывать и некоторые особенности нагрузок, способствующие или, наоборот, затрудняющие их применение.

Важным элементом физической тренировки больных диабетом является профилактика таких осложнений, как гипер- и гипогликемии.