электронный_учебник

Активные физические упражнения. Основное требование – строгое дозирование нагрузки и постепенное еѐ наращивание. Для снижения спастичности назначают упражнения, направленные на расслабление мышц,

упражнения на предупреждение развития и подавление патологических синкинезий, а также ежедневные упражнения на растяжение спастических мышц. Дозированное растягивание мышцы позволяет на несколько часов снизить мышечный тонус и увеличить объем движений в соответствующем суставе (Рисунок 7).

Рисунок 7. Установка руки для удержания в облегченном исходном положении. (А.Н.Белова. Нейрореабилитация:

руководство для врачей.- М.: Антидор, 2000 - с. 275)

Снижение тонуса после таких упражнений носит временный характер,

и стратегия врача и инструктора лечебной физкультуры должна быть направлена на максимально эффективное использование этого промежутка времени для тренировки тех активных движений, которые на фоне спастичности были затруднены.

Наиболее трудоемким способом компенсации двигательных дефектов является переучивание двигательного навыка. Сложность этого метода заключается еще и в том, что всякая целенаправленная замена требует от врача знания механизмов, из которых складывается тот или иной навык.

Кроме того, необходимо знать, какие из элементов навыка остаются относительно сохранными, а какие требуют полной замены.

Двигательные режимы

221

Эффективность лечебно-восстановительного процесса зависит от

рационального построения двигательного режима – рациональное

использование и распределение различных видов двигательной активности больного на протяжении дня в определенной последовательности по

отношению к другим средствам комплексной терапии.

В лечебных учреждениях выделяют следующие двигательные режимы: 1) в

стационаре — постельный (с подразделением на строгий постельный и

постельный облегченный); полупостельный (палатный) и свободный;

2) в санаториях, домах отдыха и профилакториях — щадящий, щадяще-

тренирующий и тренирующий.

Задачи постельного режима: профилактика осложнений связанных с гиподинамией, постепенное стимулирование функции кровообращения и

дыхания, подготовка больного к следующей, более активной фазе режима.

Содержание режима. Постоянное пребывание больного в постели в положении лежа на спине, на спине с приподнятым головным концом кровати, на боку, на животе. Движения, необходимые для осуществления туалета, питания, изменения положения в кровати, проводят с помощью медицинского персонала. При удовлетворительном состоянии возможны активные повороты в кровати (в спокойном темпе), кратковременное (2–3

раза в день по 5–12 мин) пребывание в положении сидя, вначале с опорой на подушки, овладение навыком самообслуживания. Разрешены физические упражнения с нагрузкой на мелкие и средние мышечные группы и суставы,

выполняемые в медленном темпе, с небольшим числом повторений каждого;

дыхательные упражнения статического и динамического характера.

Задачи полупостельного (палатного) режима: постепенное

восстановление сердечно-сосудистой системы, адаптация всего организма больного к физической нагрузке; профилактика возможных осложнений.

Содержание режима. Переход в положение сидя на кровати с опущенными ногами или на стуле (2—4 раза в день по 10—30 мин.). При удовлетворительном состоянии и при отсутствии противопоказаний

222

больному разрешают передвигаться в пределах палаты с последующим отдыхом в положении сидя и лежа. Пребывание в положении сидя допускается до половины дня; полное самообслуживание. В занятия ЛГ включают динамические физические упражнения, охватывающие средние и крупные суставы и мышечные группы, дыхательные упражнения. Общая продолжительность занятий 12—20 мин, дозировка физической нагрузки индивидуальная.

Задачи свободного режима: адаптация всех систем организма к возрастающим физическим нагрузкам бытового и профессионального характера.

Содержание режима. Свободное передвижение в пределах палаты и отделения, ходьба по лестнице, прогулки по больничной территории. В

занятиях ЛФК широко используют динамические и статические упражнения,

упражнения с гимнастическими предметами, упражнения в лечебном бассейне и на тренажерах (по показаниям).

Санаторный этап реабилитации. Этот этап является естественным продолжением программы стационарной фазы реабилитации: в ней предусматривается постепенное увеличение объѐма тренирующих и бытовых нагрузок. Наряду с лечебной гимнастикой придаѐтся большое значение тренировочной ходьбе.

Санаторные двигательные режимы Щадящий режим (№ 1). Применяют физические упражнения,

соответствующие свободному режиму в стационаре. Разрешают лечебную ходьбу, прогулки, терренкур. Строгая дозировка используемых форм ЛФК.

Щадяще-тренирующий (тонизирующий) режим (№ 2). Предполагает возможность участия в экскурсиях, играх (подвижные, с использованием элементов спортивных игр), прогулках по окрестностям санатория.

223

Тренирующий режим (№ 3). Является наиболее расширенным.

Показаны длительные прогулки (ближний туризм) и участие во всех мероприятиях, проводимых в лечебных учреждениях.

2.3.Лечебная физкультура при заболеваниях и травмах

нервной системы у детей

Заболевания и повреждения нервной системы, приводящие к инвалидизации и дезадаптации детей, в большинстве случаев (70-80%)

обусловлены перинатальной патологией. Перинатальный период (с 28 недель беременности до 7 дней жизни ребенка) - один из важнейших этапов онтогенеза, «события» которого влияют на возникновение заболеваний нервной системы и внутренних органов у детей. В возникновении перинатальной энцефалопатии (ПЭП) существенную роль играют наследственные факторы, внутриутробная инфекция, родовые травмы,

эндокринные, токсические и гипоксические факторы. Клинически гипоксические поражения ЦНС могут проявляться в виде различных синдромов: возбуждения, угнетения, внутричерепной гипертензии

(повышенного внутричерепного давления), судорожного и др. Лечение ПЭП должно быть ранним, комплексным и непрерывным. Необходимость раннего лечения обусловлена большой пластичностью и способностью к адаптации мозга ребенка в первые годы жизни.

Основные этапы реабилитации:

Первый этап - это отделение патологии новорожденных,

неврологическое отделение детской больницы, куда непосредственно из родильного дома направляют детей, перенесших внутриутробную гипоксию,

асфиксию в родах.

224

Второй этап - послебольничный, который может осуществляться в реабилитационном отделении больницы, восстановительном центре или в домашних условиях.

Третий этап - диспансерный, восстановительный, амбулаторно-

поликлинический, может проходить под наблюдением врача поликлиники.

Методы и средства восстановительного лечения

Первый этап: Ранняя клиническая и лабораторная диагностика поражений ЦНС позволяет тотчас приступить к терапии. На этом этапе осуществляется этиотропное, патогенетическое лечение, по показаниям -

интенсивная терапия. В зависимости от характера патологии ребенок находится в стационаре в течение 1-2 месяцев. Прием препаратов сочетается с массажем. Например, у детей с синдромом угнетения часто встречается ослабление или полное угнетение сосательного рефлекса. Его восстановление идет медленно, и с первых дней пребывания в стационаре можно стимулировать этот рефлекс массажем мускулатуры, участвующей в акте сосания и глотания, точечной стимуляцией. Локальный массаж можно начинать с 7 дня жизни. Оптимальные сроки назначения лечебной физкультуры: при легкой степени поражения нервной системы - 14 день жизни, при среднетяжелой - 20 день жизни, при тяжелой - 23 день.

Второй этап проводится в отделении (центре) восстановительного лечения и способствует нормализации функций нервной системы, обменных процессов, иммунологической реактивности. В составлении индивидуальной программы реабилитации принимают участие многие специалисты: педиатр,

невропатолог, сотрудник функциональной диагностики, физиотерапевт,

специалист ЛФК, психолог, другие специалисты (ортопед, кардиолог, оку-

лист, сурдолог). Назначается рациональное питание, лечебная физическая культура и массаж, бальнео-, теплолечение, психолого-педагогическая коррекция и др.

225

Массаж и лечебная физическая культура

Это - важнейшие факторы физического лечения больных детей, они проводятся в одни и те же утренние часы, ежедневно, через 40-60 минут после кормления на пеленальном столике. Дети, обильно и часто срыгивающие, получают массаж через 1,5 часа после еды. При синдроме нервно-мышечной возбудимости мероприятия направлены на снижение общей возбудимости и мышечного тонуса. С этой целью применяются:

покачивания в позе эмбриона или на мяче, общий расслабляющий массаж,

точечный массаж для расслабления гипертоничных мышц по общепринятым точкам. При парезе конечностей и их порочном положении применяется локальный массаж для выведения конечностей в правильное положение и фиксация в этом положении 2 часа (сапожок, лонгеты, "варежка" и др.). При синдроме угнетения нервной системы следует помнить, что после общей вялости, мышечной гипотонии, гипорефлексии через период ложной нормализации может наступить период спастических явлений, поэтому приемы стимуляции можно применять только при стойком угнетении нервной системы без динамики неврологического статуса в течение месяца.

Для активизации нервной системы применяются: общий поглаживающий массаж, стимуляция рефлексов спинального автоматизма с помощью рефлекторных упражнений, укрепляющий массаж мышц спины, ягодичных мышц, мышц живота и паретичных конечностей. При необходимости -

лечение положением, упражнения в воде, направленные на стимуляцию рефлекторных движений и повышение общей активности ребенка,

подводный стимулирующий массаж. При гипертензионном синдроме начи-

нать занятия можно при стабилизации внутричерепного давления. Методика массажа и лечебной гимнастики зависят от наличия ведущих симптомов:

возбуждения и мышечного гипертонуса или вялости и мышечной гипотонии.

Во время занятия следует избегать резких движений, резких перемен позы.

При этом синдроме особенно эффективны упражнения в воде (рисунок 8).

226

Упражнения проводятся в обычных ваннах, длительность одного занятия увеличивается от 5-7 минут до 15 минут.

Рисунок 8. Упражнения в воде ( http://www.detkiuch.ru)

У большинства детей, занимавшихся в воде, положительная динамика становится заметной уже с 3-5 занятия. Возбужденные дети становятся более спокойными, у них нормализуется сон. Вялые дети, наоборот, становятся более активными. Особенно эффективными упражнения в воде являются для возбужденных детей с высоким мышечным тонусом и угнетенными рефлексами спинального автоматизма.

Подводный душ-массаж проводится в теплой ванне. Воздействие проводится на мышцы при небольшом давлении (0,5 атм). Широкий наконечник передвигается медленно от периферии к центру на расстоянии

10-20 см от поверхности тела. При отсутствии аппарата можно проводить ручной массаж под водой.

Аппаратная физиотерапия. Различные методы физиотерапии

(импульсные токи, лекарственный электрофорез, ультразвук и др.)

используют на всех этапах реабилитации. Так, лекарственный электрофорез

227

способствует улучшению крово-, лимфообращения, рассасыванию продуктов воспаления и улучшению двигательных функций. Воздействие на воротни-

ковую зону улучшает мозговое кровообращение, стимулирует регуляторную деятельность головного мозга.

Теплолечение. Тепловые процедуры вызывают согревание тканей,

расширение сосудов, усиливают крово- и лимфообращение, улучшают регенераторные процессы, снижают мышечный тонус. Рефлекторно развиваются изменения состояния сердечно-сосудистой и нервной систем,

дыхания, обмена веществ. Для теплолечения, в основном, используется озокерит, песок, горячие укутывания.

Бальнеотерапия. У малышей можно применять искусственно приготовленные хлоридные натриевые ванны. Наличие в воде растворенных солей усиливает температурное, механическое действие ванны благодаря поступлению химических ингредиентов в ткани и более активному образо-

ванию в коже биологически активных веществ. Температура воды 36°С,

продолжительность пребывания в воде 10-15 мин, через день, курс лечения:

10-13 ванн.

Метод «сухой иммерсии». Новым средством является метод «сухой иммерсии», используемый в реабилитации детей до 3 месяцев жизни

(Рисунок 9). Он особенно эффективен для недоношенных детей. Метод основан на частичной имитации внутриутробного состояния ребенка и заключается в помещении

Рисунок 9. Сухая иммерсия

228

ребенка на полиэтиленовую пленку, свободно лежащую на поверхности воды. Температура воды от 35,5 до 37. Во время проведения сеансов дети с преобладанием синдрома возбуждения успокаиваются, часто засыпают, у них отмечаются снижение мышечного тонуса; угнетенные дети слегка активизируются. Отмечается улучшение окраски кожных покровов: исчезает

"мраморный" рисунок. Выявлена тенденция к снижению выраженности патологических изменений в головном мозге детей за время курса сухой иммерсии, а снижение частоты ОРВИ и инфекционно-воспалительных процессов свидетельствует о возможном закаливающем эффекте этого метода (по типу воздушной ванны).

Музыкотерапия. При наблюдении за детьми во время сеансов прослушивания специальных музыкальных программ чаще всего отмечается ожидаемая реакция (успокоительная у возбужденных детей при прослушивании медленных композиций, умеренная активизация на фоне музыкальных произведений в быстром темпе). Влияние музыки на клинико-

неврологический статус детей оценивается как нормализующее.

Положительный эффект музыкотерапии, по-видимому, вызван благоприятными изменениями в нейроэндокринной системе, которые оптимизируют течение адаптационных процессов в организме.

Третий этап - амбулаторно-поликлинический - осуществляется под наблюдением врача поликлиники в тесном контакте с родителями,

психологами, педагогами, чтобы обеспечить единство тактики, сохранение достигнутых результатов, улучшение параметров здоровья по мере роста ребенка. Такой подход обеспечивает профилактику возможных последствий перенесенной гипоксии виде болезней нервной системы.

По показаниям применяют ортопедические методы коррекции и оперативные вмешательства. Ортопедические мероприятия направлены не

229

только для профилактики контрактур и деформаций, но и для восстановления и регуляции произвольной мышечной деятельности ребенка. Важно правильное положение ребенка во время сна и бодрствования. Ребенок должен лежать на ровной, не очень мягкой постели, голова на низкой подушке. Укладки проводятся 3 раза в день по 1-1.5 часа во время дневного сна. При наличии нейрогенной кривошеи можно использовать специальные

―бублики‖, мешочки с песком (рисунок 10). При повышенном тонусе приводящих мышц бедра используют такмешочки с песком.

Нельзя производить насильственную грубую гиперкоррекцию. При порочных установках стоп используются лонгеты, тейпы, в ночное время – тутора. Если ребенок начинает ходить, необходимо снабдить его специальной обувью. В ортопедической коррекции нуждается и кисть.

Рисунок 10.Методы ортопедической коррекции: 1- коррекция мышечной кривошеи, 2-коррекция кисти (Бортфельд С.А. Точечный массаж при ДЦП. Л.: Медицина, 1979 . - С. 46)

Одним из основных средств на данном этапе является лечебная физкультура, действие которой заключается в нормализации мышечного тонуса, восстановлении безусловных и установочных рефлексов, улучшении

230