электронный_учебник

действий, возникших у больного спонтанно на разных этапах восстановления; 6) воссоздание бытовых и трудовых навыков.

Для выполнения всех вышеуказанных задач самым главным является применение физических упражнений, адекватных имеющимся двигательным возможностям больного в данный тренировочный момент (таблица 7).

Лечебная гимнастика: вначале, при отсутствии активных движений,

применяют пассивные движения во всех суставах паретичного сегмента или всей конечности с одновременным использованием мысленных волевых упражнений; упражнения для мышц плечевого или тазового пояса с целью улучшения лимфо- и кровотока. При появлении произвольных движений,

даже минимальных, особое внимание уделяется активным упражнениям со строго индивидуальным дозированием постепенно увеличиваемых физических нагрузок. Вначале активные движения выполняют в облегченных условиях. Для этого применяют приемы, направленные на облегчение веса конечности и уменьшения силы трения: движения совершают в горизонтальной плоскости, на гладкой поверхности. Другим способом облегчения являются упражнения в воде (исключение силы тяжести конечности и силы трения о рабочую поверхность) в сочетании с одновременной тренировкой здоровой конечности. Оптимальны занятия гимнастикой в ванне с температурой воды 35— 45 градусов. Следует подчеркнуть недопустимость интенсивных продолжительных физических нагрузок, поскольку паретичные мышцы характеризуются быстрой утомляемостью, а передозировка упражнений приводит к нарастанию мышечной слабости. Для обучения больного хотя бы минимальному активному напряжению мышцы весьма эффективными могут быть упражнения с биологической (электромиографической) обратной связью

(БОС). Больного обучают дозированному мышечному напряжению и расслаблению, постепенному наращиванию и ослаблению усилия,

дифференциации различных степеней усилия (для этого в помощь больному

211

могут быть использованы визуальные аналоговые шкалы и столбики, динамометрические показатели).

По мере восстановления мышечной силы начинают применять тренирующие упражнения. С целью увеличения нагрузки на мышцы применяют многократное повторение движения, увеличение скорости движения и длины рычага, сопротивление движению (противодействие может оказывать методист или партнер, для создания сопротивления используют

также резиновые бинты, эспандеры, блоковые тренажеры с подвешенным грузом). Упражнение должно вызывать некоторое утомление, но не переутомление работающих мышц. Недопустимы интенсивные продолжительные физические нагрузки, поскольку паретичные мышцы характеризуются быстрой утомляемостью, а передозировка упражнений приводит к нарастанию мышечной слабости. Увеличение нагрузки производится постепенно, по мере роста силы мышцы.

Таблица 7 Методика использования корригирующих положений и физических

упражнений при различных формах поражений периферических нервов

Массаж при повреждениях периферического двигательного нейрона Массаж рекомендуется начинать в подостром периоде заболевания,

используя приѐмы поглаживания, растирания, разминания, вибрации. Первые процедуры лечебного массажа следует проводить не дифференцированно в виде общего лѐгкого массажа. Массажные движения производятся медленно,

ритмично, широкими штрихами, без задержки для обработки отдельных

215

участков тела. В последующих процедурах акцентируют внимание на проблемных мышечных группах. При вялых параличах массажу должно предшествовать согревание поражѐнной конечности, так как температура в ней обычно значительно снижена.

В восстановительной стадии, придерживаясь в основном методики избирательного массажного воздействия, можно применять не прерывистое и прерывистое обхватывающее поглаживание, растирание, лѐгкое продольное и поперечное разминание, а также вспомогательные приѐмы прерывистого разминания – пощипывание и перемежающееся надавливание.

Стимулирующее воздействие при пониженном тонусе и распространѐнной мышечной гипотрофии оказывает вибрация.

Методические указании:

1.Массажу отдельных сегментов верхней конечности должен предшествовать подготовительный массаж всей конечности.

2.Массировать только одну кисть или п/плечье не следует.

3.Массаж плеча должен охватывать и плечелопаточную область, и

паравертебральные зоны.

4.При массировании нервов не следует энергично надавливать на них. 5.Массаж следует сочетать с лечением положением и ЛФК.

2.2 Лечебная физкультура при поражениях центральной нервной системы

Спастический паралич (центральный) развивается при поражении верхнего (центрального) мотонейрона корково-мышечного пути. При этом очаг поражения может находиться либо в головном, либо в спинном мозге.

Мозговой инсульт. Под мозговым инсультом понимают остро возникающий дефицит мозговых функций, вызванный нетравматическим

216

повреждением головного мозга вследствие гипоперфузии, окклюзии или разрыва церебральных кровеносных сосудов, характеризующийся расстройством сознания и/или двигательными, речевыми, когнитивными нарушениями. Восстановление функций происходит в значительной степени за счет «включения» соседних с очагом поражения зон мозга.

Лечебные мероприятия Мероприятия по их восстановлению необходимо начинать как можно

раньше, но лишь после того, как минует угроза для жизни пациента, при стабилизации жизненно важных функций (в первую очередь гемодинамических показателей) и неврологического статуса (т.е. лишь при завершенном инсульте).

В остром и раннем восстановительном периодах инсульта основными средствами решения проблем, возникающих перед реабилитологом,

являются лечебная физкультура и массаж.

Основные задачи лечебной физкультуры:

1.Профилактика осложнений, связанных с постельным режимом.

2.Предупреждение развития контрактур и сохранение функциональной подвижности суставов.

3.Улучшение трофики тканей и предупреждение развития пролежней.

4.Снижение спастичности мышц и подавление патологических двигательных синкинезий.

5.Восстановление активных движений, мышечно-суставной чувствительности, стабилизирование реакций на равновесие в вертикальном положении.

6.Улучшение координации движений и усвоение более сложных двигательных актов, бытовых навыков.

7.Обучение ходьбе, самообслуживанию и ежедневным видам деятельности.

8.Тренировка сердечно-сосудистой и дыхательной систем, улучшение

функции пищеварительного тракта и др.

217

9. Нормализация общего эмоционального тонуса больного.

Лечебная физическая культура в острый период инсульта проводится в форме лечебной гимнастики, основными элементами которой являются

лечение положением, пассивные упражнения, дыхательная гимнастика и активные движения. На основе активных движений в дальнейшем строится обучение ходьбе и самообслуживанию. К общим принципам при проведении гимнастики относятся; недопустимость утомления, постепенное увеличение нагрузок, дозирование усилий. В первые 6-48 часов проводится вертикализация больного с помощью специальных столов. При их отсутствии – пассивная вертикализация, за счѐт приподнимания головной части функциональной кровати. Лечение положением, пассивную гимнастику и массаж при не осложненном ишемическом инсульте начинают на 2—4-й день болезни, (при условии стабильности гемодинамики и общего состояния больного).

Лечение положением осуществляется из исходного положения лѐжа на спине или на боку. Лѐжа на спине: руку укладывают так, чтобы плечевой сустав и вся конечность находились на одном уровне в горизонтальной плоскости, и отводят в сторону на 30-40°. В последующем угол отведения доводят до 90°. Предплечье разогнуто и супинировано. Пальцы кисти разогнуты, 1-й палец отведѐн. При наличии высокого тонуса на ладонь и пальцы кладѐтся груз в виде мешочка с песком или лонгета. Под коленный сустав паретичной ноги подкладывается валик высотой 20 см. Стопа,

разогнутая под углом 90°, находится в сапожке или фиксируется ортезом.

Для предотвращения наружной ротации бедра с внешней стороны стопы и голени укладывается длинный мешочек с песком (Рисунок 6).

218

а б

Рисунок 6. Варианты лечения положением на спине (а) и на здоровом боку

(б). (Вариант «а» - из архива кафедры; «б» - А.Н.Белова. Нейрореабилитация:

руководство для врачей.- М.: Антидор, 2000- с. 271)

При положении больного на здоровом боку, паретичная нога должна быть согнута в тазобедренном и коленном суставах, а рука – выпрямлена

вдоль туловища или расположена на подушке впереди. Длительность

лечения положением устанавливается индивидуально. При появлении жалоб на онемение, неприятные ощущения, боль следует менять положение конечности. Регулярная смена положения тела и конечностей (4-6 раз в день)

способствует не только снижению тонуса спастических мышц и улучшению периферического кровообращения, но и предупреждению застойных явлений в лѐгких. Лечение положением может назначаться не только в раннем, но и в позднем восстановительном периоде при наличии повышенного тонуса

мышц. Длительная укладка конечности в таком положении, когда

спастичные мышцы растянуты, уменьшает тоническую (динамическую и статическую) рефлекторную активность и способствует снижению мышечного гипертонуса.

Дыхательная гимнастика. Из упражнений, воздействующих на висцеральные функции, особенно важны дыхательные упражнения.

Специальные дыхательные упражнения – активное средство профилактики и борьбы с легочными осложнениями, особенно в остром периоде. В

219

зависимости от состояния больного используются различные методики

дыхательных упражнений. Однако общим для них является активизация

выдоха, что позволяет целенаправленно вмешиваться в дыхательный цикл. В

тех случаях, когда больной находится без сознания или активность его недостаточна, используются пассивные дыхательные упражнения, которые

потоки центростремительных импульсов от проприорецепторов мышц,

сухожилий и суставов к коре головного мозга и способствуют:

-уменьшению развития парабиоза в соседних с очагом поражения участках головного мозга, активации проводимости нервных путей;

-улучшению крово- и лимфообращения, трофики тканей;

-снижению повышенного тонуса мышц, уменьшению опасности образования контрактур и сохранению подвижности суставов;

-восстановлению мышечно-суставной чувствительности и утраченных активных движений.

Пассивные упражнения выполняются во всех суставах паретичных конечностей ежедневно, не менее 2-3 раз в день и повторяются до 10-15 раз в каждом суставе.

Массаж при отсутствии противопоказаний начинают в те же сроки после инсульта, что и лечение положением – при не осложнѐнном ишемическом инсульте на 2 – 4 день, при кровоизлиянии в мозг – на 6 – 8

день. Массаж проводят в положении больного на спине и здоровом боку,

ежедневно, начиная с 10 мин., постепенно увеличивают до 20 мин. Он должен быть направлен на расслабление спастичных мышц, поэтому среди приемов используют поглаживание, непрерывистая вибрация, очень медленное и неглубокое разминание, воздействие на сегментарные зоны.

Грубые болезненные приемы вызывают повышение тонуса. Массаж должен быть избирательным. Продолжительность курса массажа – до 30 – 40

процедур.

220