электронный_учебник

• приемы мышечной релаксации.

Количество повторений упражнений — 4–6 раз в медленном и среднем темпе, продолжительность занятий ЛГ — 10–15 мин; занятия ежедневные.

При реабилитации больных с ХОБЛ успешно применяется «дыхание с положительным давлением на выдохе», или «PEP-терапия» (от англ. «РЕР»

— Positive Expiratory Pressure). Использование занятий со специальными приборами и дыхательными тренажерами (PEP-маской, флаттером и др.)

способствует расширению бронхов, снятию бронхоспазма и др. (рисунок 2).

В результате улучшается вентиляция легких, обеспечивается эвакуация мокроты, увеличивается жизненная емкость легких. Сопротивление выдоху способствует увеличению силы и выносливости дыхательной мускулатуры.

Рисунок. 2 Дыхательные тренажеры: рер-маска, флаттер, тренажер Фролова, POWER-breathe.

В процессе тренировок на тренажере Фролова используются эффекты искусственной регуляции дыхания и положительное давление в конце выдоха. В процессе тренировок в аппарате формируется воздушная смесь с умеренным снижением содержания кислорода и умеренным повышением концентрации углекислого газа. Занятия с тренажером начинают через 7-10

дней после обострения. В комплексной реабилитации больных с ХОБЛ

191

применяется тренировка инспираторных дыхательных мышц. Тренировка может осуществляться с помощью специальных дыхательных тренажеров

(например, POWER-breathe). По мере улучшения состояния больного и в стадии ремиссии проводится тренировка выносливости (или аэробная тренировка). В реабилитации больных с ХОБЛ физическая тренировка рассматривается как основное мероприятие по улучшению физических возможностей. Для тренировки выносливости применяется динамическая нагрузка для крупных мышечных групп (дозированная ходьба, занятия на велоэргометре или тредмиле). Физические тренировки проводят 3-5 раз в неделю, курс ФТ составляет 6-12 недель. Одно занятие длится от 10 до 40

мин в зависимости от исходных физических возможностей пациента и сопутствующих состояний. Больным с ХОБЛ можно заниматься дозированной ходьбой. При ходьбе обращать внимание на удлиненный выдох, который должен быть в 1,5-2 раза длиннее вдоха, постепенно увеличивать дистанцию ходьбы. Темп ходьбы — от 60 до 90 шаг/мин.

Дозированной ходьбой рекомендуется заниматься ежедневно.

В стадии ремиссии заболевания занятия лечебной гимнастикой (ЛГ)

проводят 3-4 раза в неделю, продолжительность занятия ЛГ — 40-45 мин. К

ранее разученным упражнениям добавляют физические упражнения для тренировки силы мышц плечевого пояса и верхних конечностей, для этого используют ручной эргометр, тренировки с гантелями (0,2-1,4 кг),

утяжелители на запястьях или эспандеры.

Лечебный массаж. Показания: ХОБЛ в стадии стихающего обострения.

Противопоказания: острые лихорадочные состояния, легочно-сердечная недостаточность III степени, гнойные заболевания кожи, новообразования и другие общие противопоказания.

Особенности лечебной физкультуры при бронхиальной астме Физические упражнения, применяемые при бронхиальной астме у

детей, воздействуя через нервную систему, способствуют нормализации

192

деятельности дыхательного аппарата, снимают доминантный кортиковисцеральный рефлекс, оказывают психотерапевтическое действие,

повышают нервный тонус больного. Важное значение в регуляции функциональных систем при выполнении физических упражнений имеет гормонально-гуморальный механизм. Во время выполнения физических упражнений происходит естественная стимуляция гипоталамо-гипофизарно-

надпочечниковой системы. В результате этого увеличивается выброс в кровь глюкокортикоидов, что обеспечивает нормальную деятельность дыхательной и сердечно-сосудистой систем, водно-электролитного баланса и повышает уровень свободных аминокислот.Учитывая психотерапевтическое воздействие самой процедуры лечебной гимнастики на больного бронхиальной астмой, при ее проведении обращают особое внимание на повышение положительной эмоциональной окраски, что достигается подбором упражнений с элементами легких спортивных игр.

В комплекс лечебной гимнастики входят общеразвивающие и специальные упражнения. Занятия следует начинать с обучения больного правильному дыханию через нос. Для уменьшения спазма гладких мышц бронхов применяют специальные упражнения: расслабляющие мышцы пояса верхних конечностей, рук, туловища, которые следует сочетать с полноценным выдохом, что значительно повышает их эффективность.

В процессе занятий ЛФК желательно проводить частую смену исходных положений для осуществления постурального дренажа и повышения эффективности опорожнения бронхов. Для профилактики и ликвидации уже имеющегося ателектаза легких вводят специальные дыхательные упражнения с максимальным использованием вспомогательных мышц во время вдоха с целью его углубления. В результате улучшения дыхательной функции легких увеличивается не только просвет бронхов и бронхиол, но и количество раскрывшихся альвеол, что приводит к уменьшению физиологического мертвого пространства легких, создает условия для

193

коллатерального дыхания, снижает гипоксию. Улучшение бронхиальной проходимости, равномерная вентиляция легких, повышение пластических свойств легких, укрепление дыхательных мышц являются профилактикой эмфиземы легких, образования бронхоэктазов, возникновения повторных заболеваний. Повышение крово- и лимфообращения в легочной ткани способствует предупреждению развития пневмосклероза и других дегенеративных изменений в легких и бронхах. Весь курс ЛФК при бронхиальной астме условно делят на три периода: вводный, основной

(тренировочный) и заключительный. В вводный период происходит мобилизация нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. В этот период применяются простейшие упражнения с небольшой нагрузкой,

дозированная ходьба. Проводят 8-10 занятий. В основном периоде применяют специальные упражнения, направленные на удлинение выдоха,

повышение тонуса дыхательных мышц, улучшение дренажной функции бронхов, укрепление вспомогательных дыхательных мышц. Этот период длится с перерывами 6-7 месяцев (80-100 занятий), рассчитан на тренировку организма с использованием дыхательных, общеукрепляющих упражнений,

терренкура. Больным с легко протекающей бронхиальной астмой в межприступный период занятия можно назначать через день или каждый день по 10-15 упражнений в течение 20-30 минут. При средней тяжести количество упражнений уменьшается до 8-10 на протяжении 15-20 минут.

При развитии осложнений (эмфизема легких, легочное сердце,

пневмосклероз) количество упражнений снижают до 6-8. При тяжелых формах бронхиальной астмы комплекс упражнений подбирается индивидуально. Эти упражнения направлены на укрепление мышц диафрагмы, межреберных, пояса верхних конечностей. Упражнения выполняются в медленном темпе (4-5 раз в 1 минуту). Заключительный период используют для разучивания физических упражнений,

рекомендуемых к последующему их применению в домашних условиях. Он рассчитан на 10-12 занятий и длится 20-25 дней. Важным мероприятием

194

является ходьба. Ее используют в виде прогулок и специальной тренировки.

При отсутствии противопоказаний прогулки рекомендуется проводить ежедневно, в утренние и вечерние часы. Место для прогулки должно быть защищено от ветра. Продолжительность, расстояние прогулки, характер местности и общий режим должны устанавливаться врачом в зависимости от стадии заболевания и состояния больного. Больному нужно указать время прогулки, скорость движения, примерное количество остановок для отдыха.

Терренкур является следующим этапом тренировки после прогулки и применяется с целью расширения функционального приспособления организма больного к физической нагрузке (ходьбе). Под терренкуром понимают тренировку, строго дозированную в отношении расстояния и времени, а также строго дозированную ходьбу по пересеченной местности с подъемами. Тренировка в виде ходьбы строится ежедневно (если нет противопоказаний) таким образом, чтобы больной с каждым днем проходил все больше расстояния с последовательным ускорением темпа движения и уменьшением количества остановок по мере адаптации организма больного к движению.

1.5 Лечебная физкультура при заболеваниях обмена веществ

Сахарный диабет – это синдром хронической гипергликемии,

развивающейся в результате воздействия генетических и экзогенных факторов.

Физическая активность как лечебный фактор

Во время физических упражнений в работающих мышцах усиливаются метаболические процессы, направленные на восполнение расходуемой энергии. Наблюдается увеличение утилизации энергетических субстратов в виде мышечного гликогена, глюкозы и жирных кислот в зависимости от интенсивности и длительности физической нагрузки. Энергетические затраты при интенсивной, но кратковременной физической деятельности,

195

продолжающейся в течении нескольких минут, восполняются за счет мышечного гликогена. Более продолжительная физическая активность сопровождается увеличением примерно в 30-40 раз утилизации глюкозы.

У больных сахарным диабетом реакция организма на физическую нагрузку может быть различной в зависимости исходного уровня гликемии,

который отражает степень компенсации сахарного диабета. Если сахар в крови не превышал 16,7 ммоль/л, то физические упражнения вызывают снижение гликемии, особенно у занимающихся регулярно, и уменьшение потребности в инсулине на 30-40%. Однако следует иметь в виду, что неполное восполнение энергетических затрат, т.е. недостаточный и несвоевременный прием углеводов с пищей перед физической нагрузкой при неизменной дозе инсулина может вызвать гипогликемическое состояние с последующим кетоацидозом.

У больных с декомпенсированным сахарным диабетом, если исходный уровень гликемии превышает 19,4 ммоль/л, физическая нагрузка вызывает активацию контринсулярных гормонов и усиление липолиза, поскольку основным энергетическим субстратом для работающих мышц (в условиях дефицита инсулина) становятся свободные жирные кислоты.

Физические нагрузки увеличивают толерантность к глюкозе за счет повышения чувствительности инсулин зависимых тканей к действию экзогенного или эндогенного инсулина. Однако взаимозависимость между сахаропонижающим действием физической нагрузки, обусловленным увеличением энергетических затрат организма, необходимой дозой инсулина и степенью адекватного восполнения энергии за счет пищевых углеводов не получила четкого количественного выражения. Это обстоятельство требует осторожного подхода к использованию физических нагрузок в лечении сахарного диабета, особенно I типа.

Регулярные занятия физкультурой у больных диабетом, проявляются увеличением чувствительности к инсулину. ФУ помогают снижению

196

избыточной массы тела. Достижение оптимальной массы тела улучшает контроль за уровнем глюкозы в крови. При снижении массы тела повышается уровень секреции инсулина. Однако неадекватные ФН могут усугубить течение заболевания и привести к осложнениям: гипогликемии,

гипергликемии, кровоизлиянием в сетчатку при ретинопатии, образованию язв при диабетической стопе и травм нижних конечностей, острой патологии сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, инсульт, гипертонический криз).

При отсутствии противопоказаний к использованию физических упражнений в качестве дополнительного лечебного мероприятия необходимо перед физической нагрузкой увеличить потребление углеводов или уменьшить дозу инсулина. При этом надо помнить, что подкожное введение препарата над областью работающих мышц сопровождается значительным ускорением его всасывания.

Задачи ЛФК:

-способствовать снижению гипергликемии, а у инсулинозависимых больных содействовать усилению его действия;

-улучшить функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем, повысить физическую работоспособность;

-противодействовать проявлениям микро и макроангиопатий.

Показания: все формы сахарного диабета. При осложнении диабета ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда методика лечебной гимнастики строится с учетом этих заболеваний, а также проявления микро-

и макроангиопатий.

Противопоказания:

-гипергликемия 16,6 ммоль/л и выше;

-наличие в моче ацетона;

-признаки прекоматозного состояния.

197

Основным средством ЛФК при диабете являются оздоровительные тренировки в форме циклических физических упражнений в аэробной зоне интенсивности. Однако в реабилитации больных, особенно на начальных этапах или при локальных осложнениях используют и другие формы ЛФК:

утреннюю гигиеническую гимнастику, ЛГ, гидрокинезотерапию и т.п.

К сожалению, регулярное лечение диабета нередко начинается после выведения пациента из состояния диабетической комы. У больного, как правило, в течении нескольких дней отмечаются явления астении, поэтому в ходе занятий ЛГ используют элементарные упражнения (по 3-5 раз) для основных мышечных групп верхних и нижних конечностей, чередуя их с дыхательными (статическими и динамическими). Возможно включение в процедуру ЛГ массажа конечностей и воротниковой области. Активизируя обменные процессы в организме, они способствуют некоторому снижению уровня глюкозы, нормализации функционального состояния ЦНС.

В последующем в занятия ЛФК включают упражнения для крупных мышечных групп, повторяющиеся до 10 раз. В зависимости от исходной подготовленности в занятия можно включать упражнения с предметами:

гимнастической палкой, набивными и надувными мячами, гантелями до 1-2

кг и даже работу на тренажерах в аэробной зоне. Их также чередуют с динамическими дыхательными упражнениями. Делают 10-12 повторений, а

дыхательные упражнения повторяют 2-3 раза через 2-3 упражнения,

направленных на те или иные мышечные группы. Продолжительность занятий 20-30 мин. Занятия не должны вызывать существенного утомления.

Для снятия утомления после процедуры ЛГ применяют 5-10 минутный сеанс аутогенной тренировки.

После некоторого повышения физической подготовленности пациента приступают к оздоровительным аэробным физическим тренировкам

(«аэробика»), что служит главным средством в физической реабилитации больных диабетом. Больные в удовлетворительном состоянии могут

198

приступить к тренировкам сразу. Основные требования к «аэробике»:

длительность тренировки не менее 20 мин. (лучше 30 мин.) на оптимальном для каждого больного уровне пульса 3 раза в неделю (лучше 4 раза).

Обязательны разминка и заключительная часть, как минимум по 5 мин. (для людей с избыточной массой тела из-за предрасположенности к травмам ОДА по 7-10 мин.). Для больных диабетом очень важна регулярность занятий, так как 2-дневный перерыв в тренировке снижает чувствительность тканей к инсулину.

Противопоказания для физической тренировки:

-тяжелый сахарный диабет, его декомпенсация;

-микро- и макро ангиопатии сознательными трофическими расстройствами;

-пролиферативная ретинопатия со снижением зрения;

-гипертоническая болезнь II Б, III стадий, гипертонические кризы;

-активный миокардит;

-кардиомиопатия;

-недостаточность кровообращения II Б стадии и выше;

-III-IV функциональные классы у больных ИБС;

-тахикардия в покое 100-110 в минуту;

-аневризмы сердца;

-почечная недостаточность;

-обострения соматических заболеваний, сопутствующих диабету;

-острые и хронические инфекционные заболевания, особенно сопровождающиеся даже незначительным повышением температуры;

-тромбофлебит.

Индивидуализация тренировочных нагрузок для больных диабетом – сложная задача, и для ее решения важна совместная работа врача и инструктора ЛФК. Обследование пациента должно включать троекратное исследование содержания сахара в крови в течении суток; исследование мочи

199

на содержание белка; ЭКГ в покое и в ходе стресстестов с повышающейся нагрузкой на велоэргометре или тредмиле; консультация офтальмолога

(диабетическая ретинопатия); консультация невропатолога (периферическая и автономная нейропатия); проведение теста Купера.

После такого обследования возможна достаточная индивидуализация физической тренировки. В этом отношении особенно важно нагрузочное тестирование, позволяющее определить предельно допустимую величину ЧСС. В зависимости от вида нагрузки изменения ЧСС варьируют в широком диапазоне, но в ходе физических тренировок они должны составлять 60-75%

пороговой, установленной при велоэргометрии.

Физические тренировки (ФТ) начинают с программы ходьбы или работы на велоэргометре. Эти виды двигательной активности адекватны даже для пожилых малоподвижных людей, позволяют постепенно включаться в регулярные аэробные тренировки, а затем перейти к другим видам нагрузок, что важно и с психологической точки зрения. Однако при лечении диабета, помимо энергетических параметров, необходимо учитывать и некоторые особенности нагрузок, способствующие или, наоборот,

затрудняющие их применение.

Важным элементом физической тренировки больных диабетом является профилактика таких осложнений, как гипер- и гипогликемии.

Профилактика гипергликемии при физических тренировках

Если перед выполнением физической нагрузки уровень глюкозы в крови превышает 13,3 ммоль/л, следует сначала проверить присутствие кетонов в моче. Если есть кетоны в моче или содержание глюкозы в крови превышает 16,6 ммоль/л, необходимо отказаться от тренировочного занятия.

При отсутствии кетонов в моче (уровень глюкозы от 13,3 ммоль/л)

физические тренировки возможны, так как снижают концентрацию глюкозы.

Профилактика гипогликемии при физических тренировках

200