электронный_учебник

биодоз являются эритемными, причем различают малые эритемные дозы (1– 2 биодозы), средние (3–4 биодозы), большие (5–8 биодоз). Дозы свыше 8

биодоз называются гиперэритемными.

Общее УФ-облучение (индивидуальное или групповое) проводят от интегральных или длинноволновых излучателей, начиная с субэритемных доз по основной, ускоренной и замедленной схеме облучения.

Дети требуют особого внимания при общих облучениях. Ослабленных и недоношенных детей начинают облучать с 1/10–1/8 биодозы, более старших — с 1/4 биодозы. Облучение проводят через день (3 раза в неделю), постепенно повышая суточную дозу до 1 1/2- 1 3/4 биодозы. На таком уровне доза облучения остается до конца курса.

Местное УФ-облучение проводят от интегральных или коротковолновых излучателей на участки тела площадью не более 600 кв. см в эритемных дозах. Способы местного УФ-облучения: непосредственно на очаг; облучение рефлексогенных зон; фракционированное облучение;

облучение полями; внеочаговое облучение (на симметричный очагу участок тела). Правила проведения эритемотерапии: повторные облучения одного и того же участка проводят по мере угасания эритемы — через 1–3 дня,

увеличивая дозу последующих облучений на 25–100 % от первоначальной

(реже от предыдущей). Один и тот же участок облучают 3–6 раз, кроме гнойных ран, пролежней и слизистых, на которые допускается до 10–12

воздействий.

В детском возрасте местное УФ-облучение разрешается проводить с первых дней жизни, общее — с 1 месяца. При местном УФО площадь воздействия колеблется от 50 кв. см у новорожденных до 300 кв. см у детей школьного возраста. Эритемотерапию начинают обычно с 0,5–1,0 биодозы.

Показания. Общее УФ-облучение применяется с целью:

—повышения сопротивляемости организма к различным инфекциям,

для закаливания;

111

—профилактики и лечения рахита у детей, беременных и кормящих

женщин;

—лечения распространенных гнойничковых заболеваний кожи и подкожной клетчатки;

—нормализации иммунного статуса при хронических вялотекущих воспалительных процессах;

—компенсации ультрафиолетовой недостаточности.

Местное УФ-облучение применяется при острых и подострых воспалительных процессах любой локализации, для лечения гнойных ран и язв, пролежней, ожогов и отморожений, инфильтратов, гнойных воспалительных поражений кожи и подкожной клетчатки, маститов,

рожистого воспаления, для лечения острых болевых синдромов при патологии периферического отдела нервной системы, при последствиях черепно-мозговых и спинно-мозговых травм, заболеваниях и травмах опорно-двигательного аппарата.

Противопоказания. Общие к физиотерапии, гипертиреоз, системная красная волчанка, заболевания печени и почек с недостаточностью функции,

повышенная чувствительность к ультрафиолетовому излучению.

Лазеротерапия — метод физиотерапии, в котором с лечебной целью применяется низкоинтенсивное лазерное излучение. Лазерное излучение — это электромагнитное излучение оптического диапазона, не имеющее аналога в природе. Оно характеризуется монохроматичностью (т. е. имеет фиксированную длину волны), когерентностью (все световые волны в лазерном пучке имеют одинаковую фазность), поляризованностью (векторы напряженности электромагнитных световых волн ориентированы в одной плоскости), малой расходимостью и высокой направленностью.

Аппаратура. Источником лазерного излучения являются лазеры

(оптические квантовые генераторы) — аппараты, техническое устройство которых обеспечивает усиление света с помощью вынужденного

(индуцированного) излучения. Основной частью любого лазера является

112

матрица с активным веществом («рабочее тело»). Атомы активного вещества могут длительно находиться в электронно-возбужденном состоянии и являются источником индуцированного (лазерного) излучения, длина волны которого определяется химическим составом активной среды. По типу активной среды все лазерные аппараты классифицируются на твердотельные, жидкостные, газовые и полупроводниковые. В настоящее время в нашей стране и за рубежом серийно производится лазерная терапевтическая аппаратура в основном на базе гелий-неоновых (газовых)

ОКГ (длина волны 0,63 мкм, красный диапазон) и полупроводниковых

аппаратов (длина волны 0,62–0,67 мкм — красный диапазон; 0,85–1,3 мкм — ближний инфракрасный диапазон). Наиболее современные полупроводниковые аппараты снабжены сменными лазерными головками и могут работать как в красном, так и в инфракрасном диапазоне, в

непрерывном и в импульсном режиме (аппараты серии «Мустанг», «Матрикс») (рисунок 18а). Выходная мощность непрерывных инфракрасных лазеров колеблется от 1 до 50 мВт, импульсных — от 2–3 до 25 Вт в импульсе. К аппаратам, сочетающим действие нескольких физических факторов, относятся магнито-инфракрасные лазерные аппараты серии

«МИЛТА», «РИКТА» (рисунок 18б).

а б

Рисунок 18. Аппараты лазеротерапии «Мустанг» двухканальный (а),

магнитоинфракрасной лазерной терапии «Рикта» (б)

113

Основы механизма лечебного действия лазерного излучения. При взаимодействии низкоинтенсивного лазерного излучения (НЛИ) с

биологическими тканями происходит поглощение энергии квантов ЛИ атомами и молекулами с переходом последних в электронно-возбужденное состояние. Молекулы, находящиеся в состоянии электронного возбуждения,

приобретают высокую реакционную способность, следствием чего является стимуляция клеточного метаболизма. Этот процесс получил название

фотобиоактивации. К особенностям действия ЛИ по сравнению с обычным светом относится избирательная активация биомолекулярных комплексов,

обусловленная такой характеристикой ЛИ, как монохроматичность. Согласно основному закону фотобиологии лазерное излучение, как и любой свет,

поглощается преимущественно теми молекулами, максимум спектра поглощения которых совпадает с длиной волны падающего света. Однако в связи со спектральной узостью лазерного луча перечень таких молекул невелик, и их можно отнести к так называемым специфическим фотоакцепторам. Для красного лазерного излучения (620–670 нм)

специфическими фотоакцепторами являются молекулы каталазы (max

поглощения 628 нм), супероксиддизмутазы (max 630 нм), цитохрома с (max 632 нм), кислорода (640 нм). Лазерное излучение ближнего инфракрасного диапазона (0,8–1,2 мкм) поглощается преимущественно молекулами нуклеиновых кислот (max 0,820 мкм) и кислорода (max 0,760 и 1,060 мкм).

Часть энергии ЛИ, поглощенная атомами, расходуется не на фотоактивацию биохимических процессов, а излучается в виде квантов в окружающие ткани и вызывает возбуждение соседних молекул (феномен переизлучения). За счет данного феномена глубина проникновения лазерного излучения по сравнению с обычным светом значительно увеличивается и составляет для красного диапазона 1–2 см, для ближнего инфракрасного —

6–7 см. Однако основные свойства ЛИ — когерентность и поляризованность

— теряются по мере проникновения света в ткани и исчезают на глубине 250– 300 мкм для красного и около 1 см для инфракрасного диапазона, поэтому

114

наиболее интенсивно первичные биофизические сдвиги протекают в коже,

приводя к раздражению рецепторов и морфофункциональным изменениям самой кожи (дегрануляции тучных клеток, пролиферации фибробластов,

интенсификации трофико-регенераторных процессов).

Физиологические реакции. Фотобиоактивация клеточного и тканевого метаболизма ведет к повышению митотической активности клеток,

стимуляции синтеза белков и нуклеиновых кислот, повышению антиоксидантной активности тканей и снижению уровня перекисного окисления липидов.

В результате активного поглощения ЛИ клетками крови изменяется их функциональное состояние. Наибольшая чувствительность к красному и инфракрасному диапазонам отмечается у эритроцитов. Под действием НЛИ улучшаются физико-химические свойства клеточных мембран эритроцитов,

что сопровождается повышением резистентности и деформабельности последних. Активируется фагоцитарная активность нейтрофилов.

Изменяется функциональная активность лимфоцитов, в первую очередь Т-

клеток, причем направленность и выраженность изменений зависит от исходного состояния лимфоцитарного звена иммунитета и от дозы лазерного излучения. Изменения свертывающей системы крови под действием НЛИ вариабельны и также зависят от исходного состояния пациента и дозы облучения. Чаще отмечается снижение адгезивной и агрегационной способности тромбоцитов, проявление гипокоагулирующего эффекта ЛИ.

Однако при нарушении целостности тканей облучение раны способствует ускорению образования тромбопластина и тромбина, формированию кровяного сгустка.

В зоне облучения улучшается микроциркуляция как за счет расширения мелких сосудов, так и за счет раскрытия анастомозов и развития коллатерального кровообращения. Усиление гемо-лимфоперфузии в очаге воспаления и области травмы уменьшает интерстициальный отек, сокращает фазу экссудации и пролиферации. Облучение раны и пограничных тканей

115

стимулирует митотическую и функциональную активность фибробластов и формирование грануляционной ткани. НЛИ вызывает деструкцию и разрыв оболочек микроорганизмов на облучаемой поверхности.

Воздействие на кожные рецепторы приводит к локальному снижению тактильной чувствительности и уменьшению болевой импульсации.

Рефлекторным путем формируются сегментарные и генерализованные реакции целостного организма: активация желез внутренней секреции, в

первую очередь, щитовидной и коры надпочечников, стимуляция гемопоэза,

репаративных процессов в нервной и костной тканях, деятельности иммунокомпетентных органов.

Терапевтические эффекты. Трофический, репаративный.

Противовоспалительный, бактериостатический. Противоотечный.

Обезболивающий. Рассасывающий. Общие эффекты:

иммуномодулирующий, десенсибилизирующий, умеренный гипотензивный и антиаритмический.

Показания. В хирургии — раны, трофические язвы, ожоги, пролежни,

отморожения, заболевания сосудов конечностей, травмы мягких тканей и опорно-двигательного аппарата. В терапии — заболевания сердечно-

сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, в т. ч. острая и подострая стадии инфаркта миокарда), заболевания желудочно-кишечного тракта

(хронический колит, гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические заболевания печени,

поджелудочной железы), дыхательной системы (при затяжных и частых ОРВИ, остром и хроническом бронхите, пневмонии, бронхиальной астме),

тимусзависимые иммунодефицитные состояния, ожирение, диабетические ангиопатии, хронический гломерулонефрит, деформирующий остеоартроз,

ревматические, обменные и неспецифические инфекционные артриты,

болезнь Бехтерева. В дерматологии — герпес, зудящие дерматозы,

гнойничковые заболевания кожи (фурункулы, карбункулы). В неврологии

— травмы периферических нервных стволов, невралгии и невриты,

116

нарушения мозгового кровообращения. В ЛОР-практике — заболевания среднего уха, вазомоторный ринит, тонзиллит, фарингит, ларингит, синусит.

В гинекологии — аднексит, эндометрит, псевдоэрозия шейки матки,

гипофункция яичников, ювенильные кровотечения у девочек. В стоматологии

— заболевания периодонта, слизистой полости рта.

Противопоказания. Общие к применению физиотерапии,

доброкачественные новообразования в зоне воздействия, тиреотоксикоз,

декомпенсированное течение сахарного диабета.

Методика. Зависит от способа применения ЛИ и от технических особенностей лазерного аппарата, на котором проводится процедура лазеротерапии.

Способы применения ЛИ: внутривенное облучение крови (ВЛОК),

чрескожное облучение крови (ЧЛОК), очаговое воздействие (облучение патологического очага или кожной проекции пораженного органа),

воздействие на точки акупунктуры (лазеропунктура), внутриполостное воздействие (рисунок 19) Процедуры проводят расфокусированным или фокусированным лучом по дистанционной или контактной методике. Доза облучения, то есть суммарное количество световой энергии, полученной за процедуру лазеротерапии, измеряется в джоулях на кв. см облучаемой поверхности (Дж/см2). Величина дозы зависит от плотности потока мощности (ППМ) при работе лазера в непрерывном режиме и от средней импульсной мощности при работе лазера в импульсном режиме, а также от времени облучения.

117

Рисунок 19. Способы лазеротерапии: внутривенный (а), облучение патологического очага (б), лазеропунктура (в) (из фотоархива кафедры)

В зависимости от области воздействия и характера патологического процесса ППМ лазерного излучения может колебаться от 0,5 до 100 мВт/см2)

Средняя импульсная мощность зависит от мощности лазерного излучения в импульсе и от частоты импульсов в секунду. Оптимальная мощность ЛИ в импульсе от 3 до 5 Вт при заболеваниях внутренних органов, от 5 до 7 Вт — при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата, рубцов, спаек, локальных воспалительных процессов.

Время облучения одной зоны от 10–15 секунд до 5 минут, общее время процедуры до 20 минут. Число процедур на курс — от 3–5 до 10–15.

Повторный курс лазеротерапии можно проводить через 2–3 месяца.

Детям лазеротерапию можно проводить с 1 года коротким курсом — № 6–8 (допустимо до 10), уменьшив дозу облучения за счет сокращения продолжительности процедуры в 2–3 раза.

Глава 3.УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ТЕРАПИЯ

3.1.Основные механизмы лечебного и профилактического действия

Ультразвуковая (УЗ) терапия — метод вибротерапии, в основе которого лежит применение с лечебной целью механических колебаний ультразвуковой частоты (свыше 20 кГц) при интенсивности 0,05–1,2 Вт/см2)

Ультразвуковые колебания генерируются как в непрерывном, так и в импульсном режиме (длительность импульса 0,5, 1, 2, 4 и 10 мс и частота следования импульсов 16, 48, 50 и 100 импс1).

В основе действия УЗ лежат следующие три фактора: механический, физико-химический и тепловой. Механическое действие на ткани оказывает переменное акустическое давление за счет прохождения чередующихся волн сжатия и разряжения. В результате происходит своеобразный «микромассаж» на клеточном и субклеточном уровне.

118

Следствием этого «микромассажа» являются физико-химические изменения: повышается проницаемость клеточных мембран, ускоряются процессы диффузии и осмоса в клетках, изменяется рН среды, образуются БАВ, что вызывает стимуляцию функции клеточных элементов и клетки в целом. При повышении интенсивности УЗ (более 0,8–1,0 Вт/см2)

проявляется его деструктивное действие, происходит деполимеризация гиалуроновой кислоты, что способствует разрушению межволоконных связей в соединительной ткани.

Механические и физико-химические эффекты, возникающие в поле ультразвуковых волн, определяют нетепловое (специфическое) действие ультразвука. При увеличении интенсивности ультразвука поглощение его может сопровождаться повышением температуры в зоне озвучиваемых тканей на 1°С (тепловое действие ультразвука). Наибольшее количество тепла выделяется на границах раздела тканей с различным акустическим импедансом — богатых коллагеном поверхностных слоях кожи, фасциях,

связках и пр. Слабое прогревание соединительной ткани повышает ее эластичность.

Все процессы в тканях происходят на глубине до 5–6 см.

Физиологические реакции. Местные. Ультразвук повышает физиологическую лабильность нервных рецепторов, периферических нервных проводников, устраняет спазм гладкомышечных элементов кожи и сосудов. Под действием ультразвука ускоряется синтез коллагена фибробластами и образование грануляционной ткани, а повышение энзиматической активности клеток и усиление их метаболизма стимулирует репаративную регенерацию тканей, что способствует заживлению ран и трофических язв.

Местное расширение сосудов микроциркуляторного русла приводит к увеличению объемного кровотока (в 2–3 раза) в озвучиваемых тканях,

повышению степени их оксигенации и интенсивности метаболизма, что существенно ускоряет репаративную регенерацию в очаге воспаления.

119

Активация мембранных энзимов и микроциркуляции способствуют уменьшению и рассасыванию отеков, что приводит к снижению компрессии ноцицепторных нервных проводников в зоне воздействия. Ультразвуковые колебания (особенно низкой частоты) повреждают клеточные оболочки микроорганизмов. Чувствительность к ультразвуку различных бактерий неодинакова: максимальная у лептоспир, а наиболее устойчивы к нему стафилококки. Активация ультразвуком лизосомальных ферментов макрофагов приводит к очищению воспалительного очага от клеточного детрита и патогенной микрофлоры.

Генерализованные ответные реакции: вследствие повышения проводимости афферентных нервных проводников активируется ретикулярная формация, гипоталамо-гипофизарная и лимбическая системы и высшие центры парасимпатической нервной системы, что ведет к стимуляции адаптационно-трофических процессов в организме больного.

Терапевтические эффекты. Противовоспалительный, репаративный,

трофический, анальгезирующий, спазмолитический, метаболический,

дефиброзирующий, бактериостатический. Выраженность терапевтических эффектов зависит от интенсивности УЗ. Так, при малой интенсивности

ультразвука (0,05–0,4 Вт/см2) проявляются репаративный, трофический,

обезболивающий эффекты, при средней интенсивности (0,5–0,7 Вт/см2) —

анальгезирующий и противовоспалительный, при большой интенсивности

(0,8–1,2 Вт/см2) - разрыхляющее, дефиброзирующее действие, используемое при спаечных и рубцовых процессах любой локализации.

Особенности действия: возможность усиления гидратации тканей в зоне озвучивания при воспалительных и травматических отеках.

Ультразвуковую терапию сочетают с введением лекарственных веществ

(ультрафонофорез), электрофорезом (электрофонофорез),

диадинамотерапией (фонодиадинамофорез), амплипульстерапией

(фоноамплипульсфорез), различными видами магнитотерапии

(магнитофонофорез), и вакуум-массажем (вакуумфонотерапия).

120