
Базисные+принципы+и+методология+доказательной+медицины
.pdf
ЛЕКЦИЯ
УДК 616:614.25
БАЗИСНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДОЛОГИЯ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
В. И. Петров
КафедраклиническойфармакологииВолгГМУ
В лекции изложены фундаментальные основы доказательной медицины, определена ее роль в реальной врачебной практике. На большом фактическом материале показано, что доказательная медицина не заменяет собой искусство врачевания и клиническое мышление врача, а, наоборот, улучшает качество и эффективность врачебной практики.
Ключевые слова: медицина, основанная на доказательствах; уровни доказательности; градации рекомендаций; клинические рекомендации; мета-анализ; клиническое мышление.
BASIC PRINCIPLES AND METHODOLOGY IN EVIDENCE BASED MEDICINE
V.I.Petrov
The present lecture contains fundamentals of evidence based medicine; it provides a definition of its role in clinical practice. Wide-ranging material demonstrates that evidence based medicine cannot replace the art of healing and clinical thinking, but should serve for improvement of the quality and effectiveness of clinical practice.
Key words: evidence based medicine, levels of evidence, graduation of recommendations, clinical recommendations, meta-analysis, clinical thinking.
Согласноодномуизраспространенныхопределе-
ний, доказательная медицина (ДМ) — это добросо-
вестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного (Sackett D. L., et al., 1996).
Интересно отметить,что потребность в профессиональноймедицинскойинформациивозникаетуврача до60развнеделю(или дваждынакаждыхтрехпациентов)иможетвлиятьнапринятие,какминимум,восьмирешенийежедневно.
Реальная клиническая практика всегда испытывает некоторое затруднение в ответе на вопрос: что важнее для принятия клинического решения — рекомендации,составленные порезультатам клинических исследованийиливрачебноемышлениеиопытприменительно к каждому конкретному пациенту? Ответ на этотвопросмногимкритикамконцепцииДМпокажется противоречивым(рис.1).
Однако,какни парадоксально,именнопредставленнаянарисунке«триада»наиболееполнохарактеризуетсовременныйвзгляд надоказательнуюмедицину.
Грамотный клиницист всегда использует и личныйклинический опыт,и наиболеесовременные,доказательныеданныемедицинскойнаукиодновременно и никогда порознь.
Совершенноочевидно, чтоориентация только на данные доказательноймедицины,без учеталич-
ного опыта и особенностей конкретного пациента, может стать причиной ошибок в ведении больного. В то же время ориентация сугубо на личный опыт приводитктому,чтопациентперестаетполучатьнаиболеесовременноеиэффективноелечение,чтотакже наносит вред его здоровью.
Рис. 1. «Триада» медицины, основанной на доказательствах
Выпуск 2(38).2011 |
|
3 |
|
||
|
||
|

Внедрениеиграмотноеиспользованиепринципов доказательной медицины несет в себе ряд вполне объективныхпреимуществ(рис. 2).
Рис. 2. Преимущества использования доказательной медицины
Согласносовременнымквалификационнымхарактеристикам, правильно обученный врач обязан, во-первых,уметьотличитьдоказательнуюинформа- циюотинформацииописательнойили попростурек- ламной.Во-вторых,он долженстремитьсяиспользоватьв своейповседневнойпрактикетолько темедицинские вмешательства, которые имеют хорошую доказательную базу.
Решениеэтихзадачневозможнобеззнанияалгоритмапоискакачественноймедицинскойинформации, а также навыков ее последующей экстраполяции применительнокконкретнойклиническойситуации(рис.3).
Рис. 3. Этапы поиска и применения научно обоснованной информации (при этом последние два пункта считаются наиболее трудно реализуемыми)
Таким образом, успех этого поиска во многом будетзависеть отспособностиврача четкоформулироватьвопрос, ответна которыйонстремитсянайти. Крометого,выявлениенаиболееценныхсведенийневозможнобезналичиядоступаксовременнымисточникаммедицинскойинформации,ведущимжурналам и электронным базам данных. К счастью, более легкий путь существует. Значительно сократить время
поиска и помочь практикующим врачам быть в курсе наиболееважныхтенденциймировоймедициныпризваныклиническиерекомендации,создаваемыепрофессиональнымисообществами.
Клинические руководства (рекомендации)
(КР)(СlinicalGuidelines)—систематическиразрабаты- ваемыеположения,помогающиеприниматьправильныерешенияотносительноврачебнойтактикиприопределенныхклиническихобстоятельствах.
В2002 г. методология разработки клинических руководств (КР) определена Всемирной организациейздравоохранения(ВОЗ),тогдажебылаобразована Международная сеть разработчиков клиническихру-
ководств—GuidelinesInternationalNetwork(GIN),вко-
торую вошли 42 организации из 23 стран. Основная цель рекомендацийясна — повысить качество лечения пациентов. Однако они могут приносить пациентам нетолько пользу,но ивред. Происходитьэто может по ряду причин:
1) доказательства того, что именно необходимо рекомендовать,частонедостаточны;
2) полученные на основании исследований данныемогутинтерпретироватьсянеправильно;
3)уразработчиков можетоказатьсянедостаточновозможностейиопыта,чтобыпроверитьвседоказательства;
4)рекомендациимогутбытьподверженывлиянию мнений,опытаисоставагруппыразработчиков.
Всвязи с этим возникла необходимость созданияунифицированнойсистемыоценкикачестваклинических рекомендаций.Длясоставления объективного представленияокачествеклиническихрекомендаций был предложен структурированный международный Опросник по экспертизе и аттестации — AGREE (AppraisalofGuidelinesResearchandEvaluation),состо-
ящий из шести разделов:
Раздел 1. Область применения и цель рекомендации.
Раздел2.Вовлечениесторон. Раздел3.Тщательностьразработки.
Раздел 4. Ясность изложения и представления рекомендации.
Раздел5.Применимость.
Раздел6.Редакционнаянезависимостьотфинансирующей стороны.
Главноесвойствоклиническихрекомендацийвы- сокогометодологическогокачества—связьмеждукаж- дымутверждениеминаучнымифактами.Каждойрекомендацииприсваиваютопределенныйуровеньдоказательности,чтобыможнобылоотличитьболеенадежные утверждения от менее надежных. Важно понять, что уровеньдоказательностирекомендациинеотражаетее ценностьдляпрактики,алишьподчеркиваетнадежность лежащих в ее основе научных фактов, то есть вероятность достижения желаемого результата в случае применениярекомендации.Уровеньдоказательностирекомендацииопределяетсяследующимифакторами:
4 |
|
Выпуск 2(38).2011 |
|
||
|
||
|

1)тип (структура) исследования [чаще всего оптимальной структурой являются рандомизированные клиническиеисследования (РКИ)];
2)числоисследованийиобщееколичествовклю- ченныхбольных(частонуженмета-анализ);
3)однородностьрезультатов (оптимально,когда всерезультатыоднонаправленные);
4)клиническаязначимостьэффектаиеговариации(оптимально,когдадоверительныйинтервалузок);
5)применимость(экстраполируемость)результатовисследованияк интересующей популяции.
Нарис.4представленаупрощеннаяшкалауровней доказательности, разработанная Оксфордским Центром доказательной медицины (Oxford Centre for Evidence-BasedMedicine). А на рис. 5 —соотношение уровнейдоказательностииградацийрекомендаций.
Рис. 4. Уровни доказательности
Рис. 5. Соотношение уровней доказательности и градаций рекомендаций (Oxford Centre for Evidence-Based Medicine)
Определеноследующееразделениерекомендацийпоградациямдоказательности(табл.1).
В настоящее время не достигнуто согласия между различными разработчиками КРотносительно единой универсальной шкалы доказательности. Каждый из существующих подходов имеет свои преимущества и недостатки. В нашей стране получила распространение более расширенная шкала оценки уровня доказательств, разработанная шотландской межколлегиальной сетью разработчиков клиническихруководствSIGN (ScottishIntercollegiate Guidelines Network) (табл. 2).
Таблица1
Градации доказательности рекомендаций
Града- |
Сила |
Пояснение |
|
ция |
доказательств |
||
|
|||
|
доказательства |
есть веские доказательства в |
|
А |
убедительны |
пользу применения данного ме- |
|
|
|
тода |
|
|
относительная |
есть достаточные доказательства |
|
В |
убедительность |
в пользу того, чтобы рекомендо- |
|
|
доказательств |
вать данное вмешательство |
|
|
достаточных |
имеющихся доказательств недо- |
|
|
доказательств |
статочно для вынесения рекомен- |
|
С |
нет |
дации, но рекомендации могут |
|
|
|
быть даны с учетом иных обстоя- |
|
|
|
тельств |
|
|
достаточно |
имеется достаточно доказа- |
|
D |
отрицательных |
тельств, чтобы рекомендовать |
|
доказательств |
отказ от применения данного |
||
|
|
метода в определенной ситуации |
|
|
веские |
имеются достаточно убедительные |
|
Е |
отрицательные |
доказательства, чтобы полностью |
|
доказательства |
исключить данный метод из |
||
|
|
рекомендаций |
|
|
Таблица2 |
|
Шкала доказательности рекомендаций SIGN |
|||
|
|
|
|
Града- |
Уровень |
|
|
доказатель- |
|
||
ция |
ности с |
|
|
реко- |
указанием |
Тип исследований |
|
мен- |
методоло- |
|
|
дации |
гического |
|
|
|
качества |
|
|
|
|
Высококачественный мета-анализ, |
|
A |
I ++ |
систематический обзор РКИ или |
|
крупное РКИ с очень низкой веро- |
|||
|
|
||
|
|
ятностью систематической ошибки |
|
|
I + |
Мета-анализы, систематические об- |
|
|
зоры, РКИ с невысокой вероятно- |
||
|
|
стью систематической ошибки |
|
|
I - |
Мета-анализы, систематические об- |
|
|
зоры, РКИ с высокой вероятностью |
||
|
|
систематической ошибки* |
|
|
|
Высококачественный мета-анализ |
|
|
|
исследований типа «случай-конт- |
|
|
|
роль» или когортных исследований. |
|
B |
II ++ |
Высококачественные исследования |
|
типа «случай-контроль» или когорт- |
|||
|
|
||
|
|
ные исследования с очень низкой |
|
|
|
вероятностью систематических |
|
|
|
ошибок |
|
|
|
Хорошо организованные исследо- |
|
C |
II + |
вания типа «случай-контроль» или |
|
когортные исследования с невысо- |
|||
|
|
кой вероятностью систематических |
|
|
|
ошибок |
|
|
|
Исследования типа «случай- |
|
|
II - |
контроль» или когортные исследо- |
|
|
вания с высокой вероятностью |
||
|
|
||
|
|
систематических ошибок |
|
|
III |
Неконтролируемые исследования, |
|
D |
описание отдельных случаев, либо |
||
|
серии случаев |
||
|
|
||
|
IV |
Мнение экспертов |
* Исследования с высокой вероятностью систематической ошибки вообще не должны рассматриваться в качестве доказательства рекомендации любого уровня.
Выпуск 2(38).2011 |
|
5 |
|
||
|
||
|
||
|

Оценкавозможноговкладаконкретногоисследованиявразвитиемедицинскойнаукитребуетзначительно больших усилий, нежели это необходимосогласно приведеннойиерархиидоказательств.Следуетпомнить, чтоневысокийуровеньдоказательности невсегдаявляетсясвидетельствомненадежностирекомендации. Приранжированииисследованийи оценке их относительноговклада в принятии решений необходимо использовать не только иерархию типов исследований, но и суждения, основанные на здравом смысле.
Систематические обзоры и мета-анализы.
Другим важным помощником врачей являются систематическиеобзорыи,вчастности,наиболеераспрост- раненныйихтип—мета-анализ.
Систематический обзор— это обобщение дан-
ных по одной частной, четко сформулированной проблеме с использованием систематических и точных методовпоиска,отбораикритическойоценкиисследований, относящихся к теме обзора, а также дальнейшиманализом включенных внего сведений.
Систематическиеобзорыявляютсяоднимизнаиболееважныхинструментовдоказательноймедицины, позволяяпрактикующемуврачуразобратьсявбеспрерывноминарастающемпотокемедицинскойинформации.Дляанализаиобобщениярезультатовисследований, включенных в обзор, могут как использоваться, такинеиспользоватьсястатистическиеметоды.
АрчиКокран,английскийврач-эпидемиолог,впер- выепредложилширокоиспользоватьмета-анализкак основуалгоритмапоискаиобобщениярезультатовпубликуемых клинических исследований. В 1992 г. орга-
низовано Кокрановское сотрудничество — между-
народнаянекоммерческаяорганизация,цельюкоторой являетсяпомощьвпринятииоснованныхнадостовернойинформацииклиническихрешенийпутемразработки высококачественныхсистематическихобзоровопользе ирискемедицинскихвмешательств.Основнойпродукт работы сотрудничества — Кокрановская библиотека, содержащая крупнейшую базу данных систематических обзоров
Мета-анализ — статистический анализ количественныхрезультатовнесколькихисследований,посвященных одному и тому же вопросу (количественный систематическийобзор).
Результатымета-анализамогутбытьпредставле- нывотносительныхиабсолютныхпоказателях:
Относительныепоказатели:
отношение шансов — ОШ (OR — odds ratio);
относительный риск —ОР(RR — relative risk);
снижениеотносительногориска—СОР(RRR— Relative Risk Reduction).
Абсолютныепоказатели:
снижение абсолютного риска — САР (ARR —
Аbsolute Risk Reduction);
ЧБНЛБИ (NNTB — Number Needed to Treat, Benefit);
ЧБНЛНИ(NNTH—NumberNeededtoTreat,Harm).
1. Отношение шансов (OШ).
Шанс события — это вероятность того, что оно произойдет,всравнении свероятностью того,чтооно непроизойдет.ЕслипринятьвероятностьсобытиязаP, то шанс того, что событие произойдет равен P/(1-P). Чем ближе значение OШ к 1, тем меньше различий в эффективности(безопасности)сравниваемыхвмешательств.
2. Относительный риск (ОР).
Отношениечастотыразвитияопределенногоисхода в группах сравнения. При ОР > 1 частота развитияизучаемогоисходавыше восновной группе,чем в контрольной. При ОР< 1 — ниже. При низкой частоте развитияисхода этот показатель близокк отношению шансов.
3. Снижение относительного риска (СОР).
СнижениеЧастотыСобытийвИсследуемойГруппе (ЧСИГ) по сравнении с Частотой Событий в Контрольной Группе (ЧСКГ):
СОР = (ЧСКГ – ЧСИГ) / ЧСКГ.
4. Снижение абсолютного риска (САР).
Абсолютнаяарифметическаяразностьмеждучастотойсобытийвгруппахсравнения:
САР = ЧСКГ – ЧСИГ.
5. ЧБНЛБИ (равнозначно ЧБНЛ).
Число Больных, которых Нужно Лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобыдостичьБлагоприятногоИсходаилипредотвратитьнеблагоприятныйисход.Показательвсегдапредполагаетсуществованиегруппысравнения(референтнойгруппы),вкоторойбольныеполучаютплацеболибо другое лечение,либо вообщенеполучают его.
ЧБНЛ для определенного вмешательства явля-
ется величиной, обратной САP при этом вмеша-
тельстве. Простота расчета позволяет использовать ЧБНЛвкачествеосновногоцифровогопоказателяэффективности(илипотенциальноговреда)анализируемоговмешательства.
6. ЧБНЛНИ.
ЧислоБольных,которыхНужноЛечитьопределенным методом в течение определенного времени для выявлениядополнительногоНеблагоприятногоИсхода. Знаниеэтогопоказателяпозволяетболееполнооценить степеньриска вмешательствау конкретногопациента. Особуюважностьэтотпоказательприобретаетприоценке целесообразностипрофилактическоговмешательства.
Графическое представление результатов мета-анализа — блобограмма.
Нарис.6приведенпримермета-анализа[AfilaloJ., et al. // Heart. — 2007. — Vol. 93. — P. 914—921, c изме-
нениями],рассматривающегопобочныеэффектысостороны печени при интенсивной терапии статинами по сравнению состандартной схемой назначения у пациентов, перенесших острый коронарный синдром, и пациентовсостабильнойстенокардией.Вкачестверегистрируемогособытиябылопринятотрехкратное(иболее) повышениеактивностипеченочныхтрансаминаз.
6 |
|
Выпуск 2(38).2011 |
|
||
|
||
|

Рис. 6 Пример построения блобограмммы |
|
|||
Результаты,полученныев каждомизисследова- |
верительныйинтервалдляобобщенногорезультата.По- |
|||
ний, показаны наблобограмме (рис. 6) в виде квадра- |
сколькуромбнепересекаетлинию«отсутствияразличий», |
|||
тов. От каждого квадрата отходит горизонтальнаяли- |
результатможносчитатьстатистическизначимым,тоесть |
|||
ния, показывающая доверительный интервал (в дан- |
назначениевысокихдозстатиновдостоверносопровож- |
|||
ном случае он равен 95 %) для зафиксированного в |
даетсяповышеннымрискомразвитияпобочныхэффектов |
|||
этом исследовании исхода. |
состороныпеченипосравнениюсумереннымидозами. |
|||
Вертикальнаялинияпоцентрурисунка—линия |
Важнопомнить,чтоврезультатеприменениялюбо- |
|||
«отсутствия различий»,которая в данном случае со- |
гостатистическогометодамыполучаемне истинув пос- |
|||
ответствуетотношениюшансов1,0(рис.7). |
леднейинстанции,авсеголишьоценкувероятноститого |
|||
|
|
илииногопредположения!Цельюмета-анализаявляется |
||
|
|
нетолькооценкаэффективности/безопасностиизучаемо- |
||
|
|
говмешательства,нотакжевыявление,изучениеиобъяс- |
||
|
|
нение неоднородности (гетерогенности) в результатах |
||
|
|
исследований и подгруппахпациентов. Для этого обяза- |
||
|
|
тельнымявляетсяпроведениетестанастатистическуюге- |
||
|
|
терогенность 2 (xи-квадрат).Значение 2 многобольшее, |
||
|
|
чемчислоиспытанийвмета-анализе,свительствуетотом, |
||
|
|
что испытания отличаются другот друга. При обнаруже- |
||
|
|
ниисущественныхразличиймеждуисследованиямивы- |
||
|
|
водымета-анализаможнопоставитьподсомнение. |
|
|
|
|
Результатымета-анализаимеютважноенаучное |
||
|
|
ипрактическоезначение: |
|
|
|
|
являютсяисточникомобъективнойинформации |
||
|
|
осовременных методахдиагностики, профилактикии |
||
Рис. 7. Пример блобограммы |
лечения; |
|
||
Еслигоризонтальнаялиния(доверительныйинтер- |
служат основой при разработке формулярной |
|||
систем,стандартовдиагностикиилечения,научно-обос- |
||||
вал) результатов исследования не пересекает линию |
нованныхрекомендаций; |
|
||
«отсутствияразличий»,тосуществует95%-явероятность |
стимулируютпроведениеконкретныхклиничес- |
|||
того,чторазличиямеждусравниваемымигруппамидей- |
кихисследований,таккакформируютнаучнуюгипоте- |
|||
ствительносуществуют.Еслижедоверительныйинтер- |
зуипозволяютболееточноопределитьобъемплани- |
|||
вал результата пересекаетвертикальную линию, это оз- |
руемойвыборкипациентов. |
|
||
начает, что: 1) либо нет достоверных различий между |
Представлениеобэффективностипрепаратовмо- |
|||
изучаемымивмешательствами; 2)либо размервыборки |
жет изменяться по мере появления дополнительных |
|||
недостаточендляопределенияистинногорезультата. |
данныхпослезавершениякрупныхрандомизированных |
|||
Ромб отображаетобобщенный результатвсех ана- |
контролируемыхиспытаний.Появляютсяновыеданные |
|||
лизируемыхисследований.Ширинаромбаотображаетдо- |
и меняются результаты систематических обзоров. |
|||
|
Выпуск 2(38).2011 |
|
7 |
|
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|

Поэтомувпрактическойработечрезвычайноважноиспользовать наиболее свежиеиз них. Систематические обзорымогутпредоставлятьобъективнуюинформацию, позволяющуюпациентуиврачупрогнозироватьэффективностьивозможныепоследствияотконкретноговмешательства еще до начала лечения. При экстраполяцииданныхсистематическихобзоровврачпреждевсегодолженоценитьстепеньегосоответствиятойгруппе пациентов,длякоторойвыявленположительныйэффект вмешательства.Несомненно,чтоличныйопытврачаи существующиестандарты лечения должны быть учтеныприпринятииокончательногорешения.
Итак, доказательная медицина — это:
1)прикладнаяметодология,возникшаяврезультатестремительногопрогрессамедицинскойнауки,нарастанияобъемазнанийиинформационноговзрыва;
2)органичный синтез индивидуального опыта практикующеговрачас результатамилучшихнаучных исследованийпооценкеэффективностимедицинских вмешательств.
При этом доказательная медицина не заменяет собойискусствоврачеванияиклиническоемышление врача,а,наоборот,улучшаеткачествоиэффективность врачебнойпрактики.
ЛИТЕРАТУРА
1.Bertram G. Katzung. Basic and Clinical Pharmacology, 11th edition, McGraw-Hill Medical, 2009
2.Dipiro J., et al. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, McGraw-Hill Medical, 7th edition, 2008.
3.Donald A., Greenhaigh T. A. Hands-on Guide to Evidence Based Health Care: Practice and Implementation.- Oxford: Blackwell Science, 2000
4.Fauci A. S., Braunwald E., et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th edition, McGrawHill Medical, 2008.
5.Sackett D. L., Richardson W. S., Rosenberg W., Haynes R. B. Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM. Edinburgh etc.: Churchill Livingstone, 1997.
6.The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 18th edition, 2006.
Контактная информация
Петров Владимир Иванович – заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, академик РАМН,д.м.н.,профессор,зав.кафедройклинической фармакологиииинтенсивнойтерапии,ректорВолгГМУ, e-mail:post@volgmed.ru
8 |
|
Выпуск 2(38).2011 |
|
||
|
||
|