Практическое задание:

• Оцените рациональность предложенной схемы фармакотерапии при указанной патологии. Предложите свой вариант, используя имеющиеся у вас аннотации к препаратам.

1. Больной персистирующей БА средней степени тяжести: будесонид 400 мкг ингаляционно + серевент 25 мкг ингаляционно до 6 раз/сут при приступах.

2. Больной интермиттирующей БА: будесонид 400 мкг/сут ингаляционно + эуфиллин 24% 1 мл в/м 3-4- раза в день (при приступах).

3. Больной интермиттирующей БА: беротек 200-400 мкг (1-2 дозы) при приступах.

4. Больной ХОБ средней тяжести в период обострения: ципрофлоксацин 0,5 г. 2 раза/сут внутрь + атровент 40 мкг (2 дозы) мнгаляционно до 40 раз/сут при ухудшении дыхания.

• Проведите сравнительный анализ эффективности использования указанных групп лекарственных средств для лечения приведенной патологии, укажите оптимальные препараты, формы выпуска.

1. М-холиноблокаторы и бета-адреномиметики для купирования бронхоспазма при БА.

2. Бета-адреномиметики и глюкокортикоиды для профилактики приступов бронхоспазма при БА.

3. Бета-адреномиметики и глюкокортикоиды для купирования бронхоспазма при БА.

4. М-холноблокаторы и глюкокортикоиды для лечения ХОБ.

5. Антибиотики и отхаркивающие средства для лечения ХОБ.

6. Отхаркивающие средства и бета-адреномиметики. Для лечения ХОБ.

Семинарское занятие № 6. Тема: Фармакотерапия хронических заболеваний желудка.

Цели и задачи занятия:

1. Дать понятие об этиопатогенезе, морфологических особенностях, клинической симптоматике хронических гастритов и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

2. знать принципы и схемы фармакотерапии вышеуказанных заболеваний.

Вопросы:

1. Особенности фармакотерапии хронического гастрита.

2. Особенности фармакотерапии язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

Актуальность:

Хронические гастриты и язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки – наиболее часто встречающиеся заболевания пищеварительной системы, иногда приводящие к развитию опухолей. Провизор должен хорошо знать эту патологию, обеспечить аптеку необходимыми ЛС, знать их фармакологические свойства.

Хронический гастрит (ХГ)– это хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, проявляющееся нарушением процессов регенерации с постепенным развитием атрофии железистого эпителия, расстройством секреторной, инкреторной и моторной функции желудка.

Классификация ХГ:

Выделяют четыре основных (А, АВ, В и С) и дополнительные (алкогольный, лекарственный, лимфоцитарный, Кона) типа ХГ.

ХГ типа А (фундальный гастрит) имеет преимущественно аутоиммунную природу. Для него характерны:

• Ранняя прогрессирующая атрофия слизистой оболочки желудка;

• Образование антипратиетальных антител;

• Преимущественное поражение фундального отдела желудка;

• Выработка антител к внутреннему фактору Касла (развитие В12-дефицитной анемии);

• Ахлоргидрия, гипергастринемия.

ХГ типа В (антральный гастрит) связан с обсеменением слизистой оболочки желудка бактериями типа, которые находятся под слоем слизи в щелочной среде в антральном отделе желудка.

ХГ типа АВ сочетает поражение слизистой оболочки желудка иммунного и неимунного характера.

ХГ типа С (рефлюкс гастрит) развивается вследствие заброса желчи в желудок при дуодено-гастральном рефлюксе.

Фармакотерапия основных форм ХГ:

Хронический неатрофический гастрит

1. Эрадикация Helicobacter pylori.  

2. Антисекреторная терапия:

• Неселективные м-холиноблокаторы (атропин, платифиллин, метоциния йодид).

• Селективные м-холиноблокаторы (Пирензепин)

• Блокаторы Н₂-рецепторов гистамина: наиболее часто применяют ранитидин и фамотидин.

• Блокаторы Н+,К+-АТФазы (блокаторы «протонного насоса») — омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол

•  Антациды (альмагель, маалокс, гастал).

•  Препараты, защищающие (обволакивающие) слизистую оболочку (сукральфат, висмута трикалия дицитрат)

 Хронический атрофический гастрит

   Лекарственную терапию при этой форме проводят только в период обострения.

1. Заместительная терапия секреторной недостаточности желудка — соляная кислота с пепсином, бетаин+пепсин. Препараты противопоказаны при наличии эрозий слизистой оболочки.

2. Заместительная терапия при снижении экскреторной функции поджелудочной железы (например, жёлчь+порошок из pancreas и слизистой тонкой кишки, панкреатин, панкреатин+жёлчи компоненты+гемицеллюлоза).

3. Лечение витамин В12-дефицитной анемии

4. Фитотерапия: назначают растительные средства, оказывающие противовоспалительное действие: настой из листьев подорожника, ромашки, мяты, зверобоя, валерианы (1 столовая ложка на стакан воды) по 1/3— 1/4 стакана 3—4 раза в сутки до еды в течение 3—4 нед; сок подорожника по 1 столовой ложке или подорожника большого листьев экстракт по 0,5-1 г 3 раза в сутки.

5. Препараты, улучшающие трофику тканей и усиливающие репаративные процессы: никотиновая кислота (1% раствор в/в от 1 до 10 мл 10 дней или в/м 3-5 мл 20 дней), инозин по 0,2 г 3 раза в сутки за 40 мин до еды 20-30 дней, витамины В1, В2, фолиевая кислота.

6. Блокаторы центральных и периферических дофаминовых рецепторов при болях и выраженных диспептических явлениях (см. ниже в разделе «Химический (реактивный) гастрит»).

7. В соответствии с рекомендациями Маастрихтского соглашения (2000) атрофический гастрит также рассматривают как показание к проведению эрадикационной терапии.

   Химический (реактивный) гастрит

   Лечение направлено на нормализацию моторики ЖКТ и связывание жёлчных кислот.

1. Для предотвращения заброса в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки применяют блокаторы дофаминовых рецепторов (домперидон и метоклопрамид по 10 мг 3 раза в сутки за 30 мин до еды в течение 2—3 нед),

2. Для защиты слизистой оболочки желудка от жёлчных кислот назначают антациды (например, алюминия фосфат) в обычной суточной дозе.

Рекомендуемые схемы фармакотерапии:

Начальный курс лечения: 3-х компонентные схемы (терапия первой линии):ингибитор протонной помпы (ИПП) или Н-2 гистаминоблокатор (Н2 г.б.) + 2 антимикробных средства (не менее, чем на 7 дней).

Схема 1:

• Лансопразол внутрь 30 мг 2 раза в сутки, или

• Омепразол внутрь 20 мг 2 раза в сутки, или

• Патопразол внутрь 40 мг 2 раза в сутки, или

• Рабепразол внутрь 20 мг 2 раза в сутки, или

• эзомепразол внутрь 20 мг 2 раза в сутки, или

• Ранитидин висмут цитрат внутрь 400 мг 2 раза в сутки

+

• Кларитромицин внутрь 500 мг 2 раза в сутки

+

• Амоксициллин внутрь 100 мг 2 раза в сутки

Схема 2:

• То же.

+

• То же.

+

• Метронидазол внутрь 500 мг 2 раза в сутки, или

• Тинидазол 500 мг 2 раза в сутки

При неэффективности лечения назначают 4-х компонентную схему (терапия второй линии): ИПП + препарата солей висмута + 2 антимикробных средства (не менее 7 дней).

Схема:

1. То же (кроме ранитидина).

2. Висмут субцитрат коллоидный внутрь 120 мг 4 раза в сутки.

3. Метронидазол внутрь 500 мг 3 раза в сутки

4. Тетрациклин внутрь 500 мг 4 раза в сутки.

При бессимптомном хроническом гастрите используют 3-х компонентные схемы на основе солей висмута:

Схема 1:

1. Висмут субцитрат коллоидный внутрь 240 мг 2 раза в сутки

2. Кларитромицин внутрь 250 мг 2 раза в сутки

3. Фуразолидон внутрь 200 мг 2 раза в сутки

Схема 2:

1. То же.

2. Тетрациклин внутрь 250 мг 2 раза в сутки.

3. Фуразолидон внутрь 200 мг 2 раза в сутки.

Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое циклически протекающее заболевание гастродуоденальной области, при котором возникают периодические рецидивы язвы желудка и/или 12-перстной кишки.

Классификация ЯБ:

По локализации:

1. Язва желудка: кардиального отдела, субкардиального отдела, тела желудка, антрального отдела, пилорического отдела;

2. Язва 12-перстной кишки: луковицы, постбульбарного отдела.

По числу язвенных поражений: одиночные, множественные

По стадии: обострения, рубцевания, ремиссии.

По течению: острое, хроническое.

Принципы фармакотерапии ЯБ:

1. Эрадикационная терапия H.pylori (цель - предотвращение рецидивов). Применяют при обострении, при ремиссии, после лечения осложнений.

2. Терапия антисекреторными средствами (см. лечение ХГ). Монотерапия ИПП или Н2 г.б. ограничена:

• При ЯБ в течение ограниченного времени, необходимого для установления диагноза и подтверждения инфекции H.pylori.

• При обострении язвенной болезни желудка после курса эрадикационной терапии в течение 2-5 недель для достижения более эффективного заживления язвы.

3. При непереносимости схем для эрадикации H.pylori.

4. При симптоматических язвах, при которых H.pylori не играет решающей роли.

5. Антациды имеют вспомогательное значение, при необходимости дополнительного усиления действия базовых ЛС на болевой и диспепсический синдромы.

Рекомендуемые схемы фармакотерапии:

Схема 1: см. лечение ХГ.

Схема 2:

1. То же.

2. Кларитромицин внутрь 500 мг 2 раза в сутки

3. Метронидазол внутрь 500 мг 2 раза в сутки, или

Тинидазол внутрь 500 мг 2 раза в сутки.