Глюкокортикоиды. 3 схемы применения:

Классическая (преднизолон энтерально в дозе 0,8 – 1,2 мг/кг ежедневно в течение 1-6 мес с последующим снижением по 2,5-5 мг/нед до полной отмены, продолжительность курса - 6-12 мес);

Альтернирующая (преднизолон энтерально в дозе 1,6 – 2,4 мг/кг через день в течение 1-6 мес с последующим снижением по 2,5-5 мг/нед до полной отмены, продолжительность курса - 6-12 мес);

Пульс-терапия (метилпреднизолон или преднизолон в/в капельно на 200 мл физиологического раствора в течение 40-60 мин в дозе 12-20 мг/кг – в среднем 1000 мг; чаще проводят трёхкратно ежедневно, возможно проведение от одного до 8-10 раз ежедневно.).

• Неселективные цитостатики:

Алкилирующие агенты - циклофосфамид по 2-2,5 мг/кг/сут (100-200 мг/сут, 200 мг через день) в течение 0,5-3 мес с последующим снижением дозы до 200 мг 2 раза в нед сроком на 3-6 мес, с последующим снижением дозы до 200 мг/нед на 3-6 мес, продолжительность курса 1-1,5 года; хлорбутин (лейкеран) по 0,15-0,2 мг/кг/сут (10-14 мг/сут) сроком на 8-18 мес (первые 3-5 мес в полной дозе с последующим снижением до поддерживающей дозы).

Антиметаболиты - азатиоприн (имуран) по 2-2,5 мг/кг/сут (100-200 мг/сут) в течение 1-3 мес с последующим снижением дозы до поддерживающей (100 мг/сут) сроком до 1 года.

• Селективные цитостатики:

Циклоспорин А – начальная доза 3 мг/кг/сут (максимальная доза – 5 мг/кг/сут), поддерживающая доза 2,5 – 4 мг/кг/сут.

2. Антиагреганты.

ацетилсалициловая кислота (75-125 мг/сут внутрь), дипиридамол 225-300 мг/сут внутрь (максимальная доза 600 мг/сут), пентоксифиллин (200-300 мг/сут внутрь).

2. Антикоагулянты.

прямые антикоагулянты (гепарин 2,5-5 тыс ЕД п/к 3-4 р/день под контролем времени свёртывания крови, или эноксапарин 20-100 мг/сут п/к в 2 введения за сутки, сроком до 2-3 недель).

Хронический пиелонефрит (ХП/неф) - иммуноопосредованное неспецифическое воспаление, преимущественно интерстициальной ткани в сочетании с поражением мочевых путей с последующим поражением почечных клубочков и сосудов.

Классификация ХП:

• По локализации: односторонний, двусторонний.

• По течению болезни: острый, хронический, рецидивирующий.

• По типу возникновения: первичный (без обструкции мочевыводящих путей), вторичный (обструктивный, на фоне аномалии развития мочевыводящих путей, при почечно-каменной болезни, аденоме предстательной железы, при патологических рефлюксах).

• Формы течения хронического пиелонефрита: латентная, гипертоническая, анемическая, азотемическая.

Принципы фармакотерапии пиелонефрита:

1. Устранение причин, вызывающих нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения (артериального и венозного). Спазмолитики (папаверин, платифиллин, ависан, цистенал, экстракт беладонны).

2. Эрадикация бактерий. Антибактериальная терапия – антибиотики широкого спектра действия (ампициллин, аминогликозиды, тетрациклины), сульфаниламиды быстрого действия (этазол, уросульфан), пролонгированного действия (бисептол), препараты нитрофуранов (фурадонин), нитроксолин (5-НОК), невиграмон. При наличии смешанной инфекции – комбинация антибиотиков.

3. Фармакотерапия нарушений коагуляции;

4. Симптоматическая фармакотерапия;

5. Профилактика рецидивов.

Фармакотерапия хронического пиелонефрита: основные принципы лечения те же, что и при остром пиелонефрите. Однако антибактериальная терапия при обострении проводится более длительно (1,5 - 2 месячными курсами с двух недельными перерывами). Смена антибиотика с учетом чувствительности каждые 7-10 дней. В периоде ремиссии в течение 3-6 месяцев проводится прерывистая поддерживающая терапия антибактериальными средствами – 10 дневные курсы 1 раз в месяц, в интервалах между ними лечение отварами трав – толокнянка, полевой хвощ, медвежьи ушки, березовые почки, лист брусники, почечный чай.

Схемы рациональной фармакотерапии ХП/неф:

1. Антибиотики:

• Цефалоспорины: Цефазолин – в/в или в/м 1 г. 2 раза в сутки, цефотаксим – в/в или в/м по 1 - 2 г. 2 раза в сутки, или

• Макролиды: Мидекамицин - перед едой 1,2 г. (по 400 мг. 3 раза в сутки).

И / или

2. Сульфаниламиды:

Сульфадимизин - 1 г. 4 - 6 раз в сутки.

Сульфален - 1 раз в сутки по 0,2 или 0,25 в течение 5 дней. Для профилактики обострения - по 2 гр. в один прием в неделю.

Ко-тримоксазол - 400 мг. 2 раза в сутки.

И / или

2. Производные нитрофурана

Фурадонин - 50-100 мг. 4 раза в сутки.

Фурагин - внутрь по 100 - 200 мг 2 - 3 раза в сутки.

И / или

4. Производные фторхинолона.

Офлоксацин - 200 - 800 мг 2 раза в сутки.

Ломефлоксацин - 400 мг 1 раз в сутки в течение 3 - 5 дней.

При длительном лечении АБ необходимо назначать противогрибковые препараты: Нистатин - по 250 000 ЕД 6 - 8 раз в сутки, суточная доза 1,5 - 3 мл. ЕД, в тяжелых случаях до 4 - 6 мл ЕД; пробиотики: Бактисубтил - 1 капсуле 3 раза в сутки.

5. Спазмолитики миотропные.

Папаверин гидрохлорид - внутрь 0,04 г. 3 - 4 раз в сутки. При болях в/м 2 % - 2 мл., или

Дротаверин - по 1 - 2 таблетки 3 раза в сутки или 2 - 4 мл. 1 - 3 раза в сутки в/м, в/в.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – клинико-лабораторный симптомокомплекс, развивающийся в результате поражения почечной ткани и гибели большей части нефронов (сокращение числа функционирующих нефронов до 30% и снижения скорости клубочковой фильтрации до 40-30 мл/мин).

Классификация ХПН по стадиям (С.Д.Ройзельман):

1 стадия – скрытая недостаточность, выявляется только при специальных методах исследования.

2 стадия – компенсированная недостаточность. Падает способность почек концентрировать мочу, способность к быстрому выведению жидкости, никтурия, полиурия с низкой плотностью мочи. Азотемия отсутствует или выражена слабо.

3-я стадия: декомпенсировання недостаточность. Олигурия, изогипостенурия, азотемия, ацидоз, уремия.

Терапия ХПН подразделяется на два этапа: консервативный (додиализный) и почечнозаместительный (диализ и трансплантация).

Принципы фармакотерапии ХПН:

На консервативном этапе основу лечения составляет воздействие на факторы риска. Важной составляющей терапии является коррекция диеты, введение энтеросорбентов и препаратов, связывающих фосфаты (карбонат кальция, доза подбирается индивидуально, целевой уровень фосфора в крови 4,5-6,0 мг%). Кроме того проводится лечение патологических состояний, обусловленных ХПН.

Схемы рациональной фармакотерапии ХПН:

1. Коррекция водно-солевого обмена, ацидоза:

Ограничивается количество вводимой жидкости и натрия (индивидуально). При нормоволемии жидкость вводится в объеме, соответствующем суточному выделению мочи, с добавлением 500 мг для восполнения скрытых потерь. Используют смесь хлорида натрия и бикарбоната натрия по 1-2 г. 2-3 раза в день с едой. Если содержание бикарбоната в сыворотке падает ниже 16 мэкв/л корректируют ацидоз с помощью бикарбоната натрия в дозе 300-600 мг внутрь 3 раза в сутки.

2. Коррекция гомеостаза фосфора, кальция, калия:

Назначаются препараты, связывающие фосфаты в кишечнике – антациды, содержащие гидроокись алюминия (альмагель по 1 ст.л. 3 раза в день за 30 мин до еды или через 1 час после) и/или карбонат кальция (1-2 г/сут во время еды). Для усиления абсорбции кальция в кишечнике используют препараты витамина Д3. При развитии алюминиевой остеодистрофии - дефероксамин в/в. Количество калия в пище не должно превышать 40 мэкв (т.е. около 1,5 г) в сутки.

3. Коррекция анемии:

В лечении используются препараты железа (гидроксил сахарозный комплекс, гидроксил полимальтозат и полиизомальтозат, железа сульфат), рекомбинантного человеческого эритропоэтина (эпоэтин альфа, эпоэтин бета), витаминов В12, фолиевой кислоты. Эритропоэтины назначают при тяжелых формах анемии с резистентностью к препаратам железа. Начальная доза эритропоэтина составляет примерно 20 ЕД/кг 3 р/нед п/к или 30 ЕД/кг 3 р/нед в/в. Начальная терапия проводится около месяца.

4. Коррекция гиперлипидемии, артериальной гипертензии и других состояний: проводится по общепринятым методам и схемам.

Вопросы для заключительного контроля знаний:

1. Строение и функции почек. Регуляция процесса мочеобразования.

2. Классификация заболеваний почек и мочевыводящих путей.

3. Этиопатогенез и симптомы гломерулонефрита.

4. Фармакотерапия хронического гломерулонефрита в периоды обострения и ремиссии.

5. Пиелонефрит. Классификация. Этиопатогенез. Симптомы.

6. Фармакотерапия хронического пиелонефрита.

7. Хроническая почечная недостаточность. Этиопатогенез. Симптоматика. Фармакотерапия.

8. Сравнительная фармакологическая характеристика диуретиков, уролитиков.

Тестовый контроль:

1. В основе развития гломерулонефрита лежит:

1. иммунный воспалительный процесс 2. аллергический процесс

3. инфекционно-аллергический процесс

4. бактериальная инфекция

2. Основной этиологический фактор гломерулонефрита:

1. стептококковая инфекция

2. диффузное заболевание соединительной ткани

3. переохлаждение

3. Патогенетическая фармакотерапия хронического гломерулонефрита включает:

1. иммунодепрессанты (глюкокортикоиды, цитостатики)

2. диуретики

3. антиагреганты, антикоагулянты

4. противомикробные средства

5. ингибиторы АПФ

4. Симптоматическая терапия хронического гломерулонефрита включает:

1. антагонисты кальция 2. диуретики 3. глюкокортикоиды

4. гиполипидемические средства 5. антибактериальные средства

5. Показаниями для назначения глюкокртикоидов при хроническом гломерулонефрите могут быть:

1. нефротический синдром 2. быстрое прогрессирование

3. вторичное инфицирование 4. олигурия

6. Цитостатические средства, используемые в терапии хронического гломерулонефрита:

1. циклофосфамид 2. азатиоприн

3. циклоспорин А 4. доксорубицин

7. Ацетилсалициловая кислота в качестве дезагреганта при хроническом гломерулонефрите используется в дозе:

1. 75-125 мг 2. 250 мг 3. 250-500 мг

8. Хронический пиелонефрит характеризуется поражением:

1. интерстициальной ткани 2. нефрона

3. интерстициальной ткани, мочевых путей, клубочков

9. Основной этиологический фактор хронического пиелонефрита:

1. бактериальная инфекция 2. вирусная инфекция

3. аутоиммунный процесс 4. нарушение оттока мочи

10. В фармакотерапии хронического пиелонефрита не используются:

1. антибиотики 2. спазмолитики 3. антиагреганты

4. диуретики 5. цитостатики 6. глюкокортикоиды

11. Группы антибиотиков, преимущественно используемые в фармакотерапии хронического пиелонефрита:

1. аминогликозиды 2. цефалоспорины

3. пенициллины 4. макролиды

12. Длительность фармакотерапии хронического пиелонефрита составляет:

1. 7-10 дней 2. 1,5-2 мес. 3. 6 мес. – 1 год

13. При II стадии хронической почечной недостаточности:

1. азотемия отсутствует 2. слабо выражена 3. азотемия, уремия

14. Причины развития хронической почечной недостаточности:

1. гломерулонефрит 2. врожденная аномалия почек

3. нарушения обмена веществ 4. все перечисленное

15. Основу фармакотерапии хронической почечной недостаточности составляют:

1. диуретики 2. сорбенты

3. препараты, связывающие фосфаты

4. антигипертензивные средства

Практическое задание:

• Оцените рациональность предложенной схемы фармакотерапии при указанной патологии. Предложите свой вариант, используя имеющиеся у вас аннотации к препаратам.

1. Больной ХГН: циклофосфамид 2,5 мг/кг/сут + бензилпенициллин натрия 1500000 млн. ЕД в/м + фуросемид 40 мг в/м

2. Больная ХП/н: уролесан 8-10 капель 3 раза/сут в течение 1 мес.

3. Больная анемией на фоне 2 стадии ХПН: железа закисного сульфат внутрь 3 р/сут + верошпирон 0,1 г 2 раза/сут.

• Проведите сравнительный анализ эффективности использования указанных групп лекарственных средств для лечения приведенной патологии, укажите оптимальные препараты, формы выпуска:

1. диуретики, противомикробные средства для лечения ХГН.

2. глюкокортикоиды и цитостатические средства для лечения ХГН.

3. Антибиотики и синтетические противомикробные средства для лечения ХП/н.

4. Диуретики и уролитики при ХП/н.

5. Эритропоэтины и препараты железа для лечения анемии на фоне ХПН.

Семинарское занятие № 9. Тема: Фармакотерапия острой и хронической сердечной недостаточности.

Цели и задачи занятия:

Дать представление о:

1. Насосной функции сердца, ее компенсаторных факторах;

2. Этиопатогенезе острой и хронической сердечной недостаточности;

3. Принципах фармакотерапии сердечной недостаточности.

Вопросы:

1. Сердечная недостаточность, особенности этиологии и патогенеза.

2. Особенности фармакотерапии острой сердечной недостаточности.

3. Особенности фармакотерапии хронической сердечной недостаточности.

Актуальность:

Сердечная недостаточность – одно из распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. В 2-40% случаев она является причиной смерти больных с заболеваниями органов кровообращения.

Сердечная недостаточность (СН) — неспособность сердца обеспечить величину минутного объема крови или перфузию органов и тканей, необходимую для нормального функционирования как в покое, так и при физических и эмоциональных нагрузках, без участия дополнительных компенсаторных механизмов, не приводимых в действие при тех же обстоятельствах, если функциональные возможности сердца находятся в пределах нормы. В зависимости от скорости развития подразделяют на острую и хроническую.

Острая сердечная недостаточность (ОСН) развивается в течение нескольких минут или часов, сопровождается нарушениями функции органов, которые представляют угрозу для жизни больных, включает: острую левожелудочковую недостаточность (сердечная астма, отек легких), кардиогенный шок, острую правожелудочковую недостаточность.

Принципы фармакотерапии ОСН:

1. Снижение гидростатического давлении в сосудах малого круга и сокращение венозного притока к правому желудочку;

2. Уменьшение объема циркулирующей крови и дегидратация легких;

3. Уменьшение проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран;

4. Усиление сократительной способности миокарда.

5. Устранение болевого синдрома и острых нарушений сердечного ритма:

6. Борьба с гипоксией и коррекция расстройств кислотно-щелочного состояния и электролитного баланса.

Рациональные схемы фармакотерапии ОСН:

Основные лечебные мероприятия:

• cкорейшее восстановление кровотока по тромбированной коронарной артерии (тромболитическая терапия, ЧКВ);

• подача кислорода через носовые катетеры или маску (в тяжелых случаях может потребоваться искусственная вентиляция легких — ИВЛ).

При сохраняющейся боли, удушье, отеке легких показаны:

1. Морфин в/в медленно 4—8 мг (начальная доза), при необходимости введение ЛС повторяют по 2 мг каждые 5—10 мин до исчезновения боли (10 мг морфина разводят не менее чем в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида), или нейролептаналгезия

2. Нитроглицерин с начальной скоростью 5—10 мкг/мин; при необходимости дозу удваивают каждые 5—15 мин до получения желаемого гемодинамического эффекта (уменьшения систолического АД не менее чем на 15 мм рт. ст., но не ниже 90 мм рт.ст., снижения давления заклинивания легочной артерии менее 20 мм рт. ст., достижения сердечного выброса более 2 л/мин/м2) или возникновения побочных реакций

3. Фуросемид 20—60 мг, при необходимости повторно с интервалами 1—4 ч.

При артериальной гипотонии, а также преобладании застойных явлений в легких вводят добутамин:

Добутамин в/в инфузионно с начальной скоростью 2,5 мкг/кг/мин, при необходимости увеличение дозы с интервалом 5—10 мин до гемодинамического улучшения или достижения дозы 10 мкг/мин.

При артериальной гипотонии, а также признаках нарушения перфузии почек показано введение допамина: Допамин в/в инфузионно 2,5—5 мкг/кг/мин.

В отсутствие противопоказаний назначают ингибиторы АПФ:

1. Каптоприл внутрь в начальной дозе 6,25—12,5 мг, рекомендуемая доза по 50 мг 2—3 р/сут или

2. Лизиноприл внутрь в начальной дозе 2,5—5 мг, рекомендуемая доза 10 мг 1 р/сут или

3. Периндоприл внутрь в начальной дозе 2 мг, рекомендуемая доза 2—4 мг 1 р/сут или

4. Рамиприл внутрь в начальной дозе 1,25—2,5 мг, рекомендуемая доза по 5 мг 2 р/сут или

5. Трандолаприл внутрь в начальной дозе 0,5—1 мг, рекомендуемая доза 4 мг 1 р/сут или

6. Эналаприл внутрь в начальной дозе 2,5 мг, рекомендуемая доза по 10 мг 2 р/сут.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – развивается постепенно, в течение нескольких недель или лет.

Классификация ХСН (разработана Обществом специалистов по сердечной недостаточности, 2002:

1. По стадиям ХСН (могут изменяться только в сторону утяжеления):

I стадия. Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая СН. Бессимптомная дисфункция левого желудочка.

IIА стадия. Клинически выраженная стадия заболевания. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

IIБ стадия. Тяжелая стадия заболевания сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

III стадия. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, печени, почек). Финальная стадия ремоделирования сердца и сосудов.

2. По функциональным классам ХСН (на фоне лечения могут меняться как в одну, так и в другую сторону):

I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют, привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.

II ФК. Незначительное ограничение физической активности, в покое симптомы хронической СН отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.

III ФК. Заметное ограничение физической активности, в покое симптомы хронической СН отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов хронической СН.

IV ФК. Любая физическая активность вызывает чувство дискомфорта. Симптомы хронической СН наблюдаются в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

Фармакотерапия ХСН: 3 группы ЛС:

Группа 1. Основные ЛС (эффект доказан в длительных исследованиях, рекомендованы именно для лечения СН): ингибиторы АПФ (показаны всем больным с хронической СН), бета-адреноблокаторы (в сочетании с ингибиторами АПФ), диуретики (при клинической картине, обусловленной задержкой натрия и воды в организме), сердечные гликозиды (при синусовом ритме – в малых доза, осторожно, при фибрилляции предсердий – препараты выбора), антагонисты альдостерона (с ингибиторами АПФ при выраженной хронической СН).

Группа 2. Дополнительные ЛС (эффективность и безопасность требует уточнения): блокаторы рецепторов ангиотензина II (при непереносимости ингибиторов АПФ), ингибиторы вазопептидаз (омапатрилат - эффективность и безопасность уточняется).

Группа 3. Вспомогательные ЛС (эффективность и влияние на прогноз неизвестны, применяются при определенных сопутствующих заболеваниях): нитраты (при сопутствующей ИБС), антагонисты кальция (ИБС, АГ), антиаритмические ЛС (при желудочковых аритмиях), негликозидные инотропные стимуляторы (низкий ударный выброс, стойкая гипотония), антиагреганты (после перенесенного инфаркта миокарда), статины (при дислипопротеинемиях), глюкокортикоидные средства (артериальная гипотония, вялотекущие воспалительные процессы в миокарде), циторотекторы (при ИБС).

Схемы рациональной фармакотерапии с применением основных лекарственных средств:

1. Ингибиторы АПФ:

• Каптоприл внутрь в начальной дозе 6,25 мг, постепенно повышая до 25—50 мг 2—3 р/сут (при тяжелой хронической СН кратность приема 3 р/сут), максимальная доза150 мг/сут, или

• Лизиноприл внутрь в начальной дозе2,5 мг, постепенно повышая до 20 мг 1 р/сут, имеются сведения о применении доз до 35 мг/сут, или

• Рамиприл внутрь в начальной дозе 1,25 мг, постепенно повышая до 5 мг 2 р/сут, максимальная доза 20 мг/сут, или

• Фозиноприл внутрь в начальной дозе 2,5 мг, постепенно повышая до 10 мг 2 р/сут, максимальная доза 40 мг/сут, или

• Эналаприл внутрь в начальной дозе 2,5 мг, постепенно повышая до 10 мг 2 р/сут, максимальная доза 40 мг/сут.

1. Бета-блокаторы:

• Бисопролол внутрь в начальной дозе 1,25 мг, постепенно повышая до 10 мг 1 р/сут, или

• Карведилол внутрь в начальной дозе 3,125 мг, постепенно повышая до 25 мг 2 р/сут, или

• Метопролол (таблетки пролонгированного действия) внутрь в начальной дозе 12,5 мг, постепенно повышая до 200 мг 1 р/сут.

1. Диуретики:

• Буметанид внутрь утром натощак 0,5—10 мг или

• Гидрохлоротиазид внутрь утром натощак 25—75 мг или

• Фуросемид внутрь утром натощак 20—500 мг или

• Этакриновая кислота внутрь утром натощак 50—200 мг.

1. Сердечные гликозиды:

1. Дигоксин внутрь 0,125 мг 1—2 р/сут.

1. Антагонисты альдостерона:

2. Спиронолактон внутрь 150—300 мг однократно утром или в 2 приема в первой половине дня (при декомпенсации хронической СН) или

3. Спиронолактон внутрь 25—50 мг однократно утром или в 2 приема в первой половине дня (при длительном лечении тяжелой хронической СН).

Вопросы для заключительного контроля знаний:

1. Насосная функция сердца. Регуляция сердечной деятельности.

2. Дайте определение нозологическому понятию «сердечная недостаточность, острая сердечная недостаточность».

3. Дайте определение нозологическому понятию «сердечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность»

4. Этиопатогенез и симптомы острой сердечной недостаточности, основные клинические формы.

5. Этиопатогенез и симптомы хронической сердечной недостаточности.

6. Этиопатогенез и симптомы сердечной астмы.

7. Классификация ХСН по стадиям.

8. Классификация ХСН по функциональным классам.

9. Что подразумевается под понятиями основные, дополнительные и вспомогательные ЛС для лечения ХСН.

10. Принципы и схемы фармакотерапии острой сердечной недостаточности.

11. Принципы и схемы фармакотерапии хронической сердечной недостаточности.

12. Классификация кардиотонических средств.

13. Классификация, фармакокинетика и фармакодинамика сердечных гликозидов.

14. Острое и хроническое отравление СГ. Помощь при отравлении.

15. Негликозидные кардиотоники.

16. Роль периферических вазодилятаторов в фармакотерапии сердечной недостаточности.

17. Роль диуретиков в лечении сердечной недостаточности.

Тестовый контроль:

1. При сердечной недостаточности:

1. увеличение размеров сердца кратковременно поддерживает сердечный выброс

2. кровь перераспределяется от печени, почек, кожи в пользу сердца и мозга

3. активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы вызывает периферическую вазоконстрикцию

4. диуретики снижают венозное давление

5. нитраты стимулируют сократимость миокарда

2. При сердечной недостаточности:

1. апрессин снижает периферическое сосудистое сопротивление

2. каптоприл должен быть назначен сразу и в полной дозе

3. празозин расширяет артериолы и венулы

4. при использовании в высоких дозах дофамин вызывает сужение сосудов коры почек

3. Показания к назначению сердечных гликозидов:

1. ХСН у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом и постоянной формой мерцательной тахиаритмии

2. ХСН у больных митральным стенозом на фоне синусового ритма

3. СН на фоне пароксизма желудочковой тахикардии

4. СН на фоне пароксизма наджелудочковой тахикардии

5. острый инфаркт миокарда для профилактики возможного развития ОСН

6. ОСН левожелудочковая у больных с выраженным митральным стенозом и мерцательной брадиаритмией

7. для восстановления синусового ритма при мерцательной тахиаритмии

4. Факторы, повышающие риск развития интоксикации сердечными гликозидами:

1. гипокалиемия 2. гипомагниемия 3. гипокальциемия

4. гипонатриемия 5. алкалоз 6. гипернатриемия

5. Принципы лечения дигиталисной интоксикации:

1. отмена сердечного гликозида

2. в/в введение унитиола

3. введение ЭДТА

4. при желудочковой тахикардии – в/в введение прокаинамида

5. при желудочковой тахикардии – в/в введение лидокаина

6. при интоксикации дигитоксином и дигоксином – проведение гемодиализа

7. при интоксикации строфантином – проведение гемодиализа

6. Дигитоксин, применяемый при СН:

1. должен дозироваться индивидуально в каждом случае

2. особенно ценен, когда причина недостаточности – тампонада

3. обычно более эффективен, когда причина недостаточности - заболевание клапанов, а не миокарда

4. увеличивает силу сердечных сокращений

5. укорачивает систолу

7. Побочные эффекты сердечных гликозидов:

1. изменение цветного зрения 2.гинекомастия

3. брадикардия 4. могут потребовать в/в введения калия

5. могут купироваться дифенином

8. Выберите негликозидный кардиотоник, возбуждающий бета-рецепторы:

1. дофамин 2. глюкагон 3. добутамин 4. амринон

9. Выберите негликозидный кардиотоник, возбуждающий дофаминовые рецепторы:

1. глюкагон 2. амринон 3. допамин 4. пимовендал

10. Выберите негликозидный кардиотоник – ингибитор фосфодиэстеразы:

1. дофамин 2. амринон 3. глюкагон 4. добутамин

11. При синдроме острой левожелудочковой недостаточности:

1. ведущим симптомом является выраженная одышка

2. как правило, больные принимают вынужденное положение

3. выслушивается масса сухих свистящих хрипов

4. выслушиваются большое количество влажных хрипов

5. может быть выраженное возбуждение больных

6. обязательно значительно увеличивается печень

7. может быть кровохарканье

8. как правило, мокрота густая и трудно отхаркивается

12. При синдроме правожелудочковой недостаточности:

1. ведущими симптомами являются застойные проявления по большому кругу кровообращения

2. повышение температуры

3. выражены цианоз, одышка, увеличение печени и отеки

4. в зависимости от стадии отеки бывают массивными

5. жидкость накапливается и в полостях

6. больные предпочитают лежать «низко»

7. вдыхание кислорода облегчает состояние больных

8. выслушиваются чаще влажные, чем сухие хрипы

13. Укажите предпочтительный путь введения ЛС при застойной СН:

1. ректальный 2. сублингвальный 3. внутрь

4. в/в 5. накожный

14. Вазодилятаторы при острой или хронической СН:

1. можно комбинировать с диуретиками

2. уменьшают сердечную преднагрузку

3. уменьшают сердечную постнагрузку

4. противопоказаны

5. к ним относятся нитраты и натрия нитропруссид

Практическое задание:

1. Оцените рациональность предложенной схемы фармакотерапии при указанной патологии. Предложите свой вариант, используя имеющиеся у вас аннотации к препаратам.

1. Больная ОСН левожелудочковой: морфин 4 мг в/в медленно до исчезновения болевых ощущений + фуросемид 40 мг каждые 4 часа.

2. Больная ХСН II ФК: эналаприл внутрь 5 мг 2 раза/сут + фуросемид внутрь 40 мг + панангин по 1 таблетке 3 раза/сут.

3. Больной ХСН III ФК, сопровождающейся фибрилляцией предсердий: дигоксин внутрь по 0,125 мг 2 раза/сут + спиронолактон внутрь 300 мг утром + аспаркам 1 таблетке 4 раза/сут.

4. Больной ХСН III ФК с явлениями дигиталисной интоксикации: дифенин 1 таблетке (0,117 г.) 2 раза/сут. + лидокаин 80 в/в и далее в/в капельно по 2 мг/мин.

• Проведите сравнительный анализ эффективности использования указанных групп лекарственных средств для лечения приведенной патологии, укажите оптимальные препараты, формы выпуска:

1. диуретики и сердечные гликозиды для лечения ОСН;

2. сердечные гликозиды и негликозидные кардиотоники для лечения ОСН;

3. сердечные гликозиды и негликозидные кардиотоники для лечения ХСН;

4. диуретики и ингибиторы АПФ для лечения ОСН;

5. диуретики и ингибиторы АПФ для лечения ХСН;

6. периферические вазодилятаторы и ингибиторы АПФ для лечения ХСН;

7. бета-блокаторы и ингибиторы АПФ для лечения ХСН.

Семинарское занятие № 10. Тема: Фармакотерапия гипертонической болезни.

Цели и задачи занятия:

Дать представление о:

1. Регуляции артериального давления (АД);

2. Этиопатогенезе гипертонической болезни;

3. Принципах фармакотерапии гипертонической болезни.

Вопросы:

1. Особенности фармакотерапии гипертонической болезни.

2. Фармакотерапия гипертонического криза.

Актуальность:

Артериальная гипертония — состояние, при котором систолическое АД составляет 140 мм рт. ст. и более и/или диастолическое АД — 90 мм рт. ст. и более у лиц, которые не получали гипотензивную терапию.

Гипертоническая болезнь является самым распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы, которое часто приводит к тяжелым осложнениям со стороны коронарного и мозгового кровообращения. В настоящее время имеется большой арсенал средств, регулирующих АД. Для рационального применения этих средств необходимы глубокие знания вопросов регуляции АД.

Гипертоническая болезнь (ГБ) — хроническое заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертонии, не связанной с наличием патологических процессов, при которых повышение артериального давления обусловлено известными причинами (вторичные АГ).

Классификация ГБ:

АГ I степени («мягкая»): при АД, равном 140—159/90—99 мм рт. ст. (пограничная АГ: при АД, равном 140—149/90—94 мм рт. ст.);

АГ II степени («умеренная»): при АД, равном 160—179/100—109 мм рт. ст.;

АГ III степени («тяжелая»): при АД 180/110 мм рт. ст.

О степени АГ говорят в случае впервые диагностированной или нелеченой АГ. В Российской Федерации по-прежнему актуально применение классификации ГБ по 3 стадиям (ВОЗ, 1996):

Стадия I: отсутствие объективных признаков поражения органов-мишеней;

Стадия II: наличие по меньшей мере одного признака поражения органов-мишеней;

Стадия III: наличие одного или нескольких признаков поражения органов-мишеней и их клинических проявлений.

Принципы фармакотерапии ГБ:

При подборе гипотензивной терапии целесообразно:

• начинать лечение с наименьшей дозы (с целью уменьшения риска развития побочных эффектов). В отсутствие полноценного эффекта (невозможности достижения целевого АД) показано увеличение дозы ЛС при условии его хорошей переносимости;

• проводить комбинированную терапию ЛС в низких и средних дозах (для наиболее эффективного снижения АД и улучшения переносимости лечения). При недостаточной эффективности первого ЛС предпочтительнее добавление второго препарата (в низких дозах), а не повышение дозы исходного. Показано также применение комбинированных ЛС в низких дозах;

• заменять ЛС препаратом другой группы при отсутствии эффекта или при плохой переносимости начатой терапии. Не следует пытаться увеличить дозу исходного ЛС или добавить к лечению другой препарат;

• применять ЛС длительного действия, обеспечивающие эффективное снижение АД в течение 24 ч при однократном ежедневном приеме;

• комбинировать гипотензивные ЛС с препаратами, влияющими на имеющиеся другие ФР (дезагрегантами, гиполипидемическими и гипогликемическими средствами).

В качестве ЛС выбора применяют (средства I ряда): диуретики, β-блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, α-блокаторы, антагонисты рецепторов ангиотензина II, агонисты имидазолиновых рецепторов.

К резервным антигипертензивным средствам относят альфа-адреномиметики центрального действия, вазодилятаторы и адреноблокаторы периферического действия.

Рациональные сочетания гипотензивных ЛС

• β-блокатор + диуретик

Атенолол внутрь 50 или 100 мг + Хлорталидон внутрь 25 мг 1 р/сут, или

Бисопролол внутрь 2,5, 5 или 10 мг + Гидрохлоротиазид внутрь 6,25 мг

1 р/сут, или

Метопролол внутрь 50 или 100 мг + Гидрохлоротиазид внутрь 25 или 50 мг 1 р/сут, или

Пиндолол внутрь 10 мг + Клопамид внутрь 5 мг 1 р/сут.

• Ингибитор АПФ + диуретик

Каптоприл внутрь 25 или 50 мг + Гидрохлоротиазид внутрь 12,5-25 мг 1 р/сут, или

Лизиноприл внутрь 20 мг + Гидрохлоротиазид внутрь 12,5 мг 1 р/сут или

Периндоприл внутрь 2 мг + Индапамид внутрь 0,625 мг 1 р/сут, или

Эналаприл внутрь 10 или 20 мг + Гидрохлоротиазид внутрь 12,5-25 мг 1 р/сут.

• Антагонист рецепторов ангиотензина II + диуретик

Валсартан внутрь 80 или 160 мг + Гидрохлоротиазид внутрь 12,5 мг 1 р/сут, или

Ирбесартан внутрь 150 или 300 мг + Гидрохлоротиазид внутрь 12,5 мг 1 р/сут, или

Лозартан внутрь 50 или 100 мг + Гидрохлоротиазид внутрь 12,5-50 мг 1 р/сут.

• Β-блокатор + антагонист кальция из группы дигидропиридинов

Метопролол внутрь 50 -100 мг + Фелодипин внутрь 5 - 10 мг 1 р/сут.

• Ингибитор АПФ + антагонист кальция

Беназеприл внутрь 10-20 мг + Амлодипин внутрь 2,5 -5 мг 1 р/сут, или

Эналаприл внутрь 5 мг + Дилтиазем внутрь 180 мг 1 р/сут, или

Эналаприл внутрь 5 мг + Фелодипин внутрь 5 мг 1 р/сут.

• Препарат центрального действия + диуретик

Гуанфацин внутрь 0,5-1 мг + Гидрохлоротиазид внутрь 12,5-25 мг 1 р/сут, или

Моксонидин внутрь 0,2 мг + Гидрохлоротиазид внутрь 12,5-25 мг 1 р/сут, или

Лизиноприл внутрь 20 мг + Гидрохлоротиазид внутрь 12,5 мг 1 р/сут.

Рекомендуется комбинировать гипотензивные ЛС с препаратами, влияющими на факторы риска (дезагрегантами, гиполипидемическими и гипогликемическими средствами).

По классификации М.С.Кушаковского выделяют три основных разновидности (формы) гипертензивных кризов:

• Нейровегетативный – возбуждение, беспокойство, испуг, тремор конечностей, гипергидроз, может быть субфебрильная лихорадка, повышается преимущественно систолическое давление, тахикардия. В конце криза может быть учащение мочеиспускания. Симптомы связаны с гиперадренергическими влияниями.

• Отечный – заторможенность, сонливость, снижение диуреза, отечность лица, рук, мышечная слабость, повышенное систолическое и диастолическое давление. Чаще у женщин пои употреблении большого количества соленой пищи и жидкости;

• Судорожный – потеря сознания, судороги, в конце приступа - дезориентация, амнезия, может быть субарахноидальное и мозговое кровоизлияние. Возникает вследствие гипертензивной энецефалопатии и с присоединением отека мозга (редко, при злокачественном течении ГБ).

Принципы купирования гипертензивных кризов.

1. Скорость снижения АД должна соответствовать тяжести криза и возрасту больного. Постепенно снижают давление в течение 1-2 часов. Экстренное снижение только при тяжелом течении, с угрозой сосудистой катастрофы, злокачественного гипертензивного синдрома.

2. Необходимо добивать не нормализации АД, а выхода из опасной зоны (до 150-170/95-100 мм.рт.ст.).

3. Базовая терапия вазодилятаторами и блокаторами кальциевых каналов.

4. Патогенетическая терапия в соответствии с формой гипертонического криза (гипотензивные средства центрального действия, мочегонные и др.).

5. Вспомогательные средства (спазмолитики – дибазол, папаверин, но-шпа).

Рекомендуемые схемы фармакотерапии гипертензивного криза:

1. Базовые препараты:

Нитропуссид натрия внутривенно под контролем АД, начальная доза 0,5 мкг/кг в мин, постепенно повышается но не более 10 мкг/кг/мин., или

Нифедипин однократно10 мг сублингвально или внутрь.

2. При неровегетативной форме:

Клофелин в дозе 0,5-1 мл 0,01% раствора в 10-20 мл физ. раствора в течение 10-15 мин внутривенно, или внутрь сначала 0,15 мг, затем каждый час 0,075 мг до общей дозы 0,08 мг. При неэффективности – лазикс 40-80 мг.

3. При водно-солевой (отечной) форме:

Фуросемид 40-80 мг внутрь (в тяжелых случаях внутривенно струйно), или

Урегит 50-100 мг внутрь.

4. При кризе, осложненном острой левожелудочковой недостаточностью:

Пентамин 1 мл 5% раствора в 10 мл физ. раствора или 5% раствора глюкозы внутривенно медленно под контролем АД. При отсутствии эффекта внутривенно вводят нитроглицерин или лазикс.

5. При судорожной форме:

Лазикс 80 мг внутривенно, или

Магния сульфат 20 мл 25% раствора внутривенно медленно.

Вопросы для заключительного контроля знаний:

1. Факторы, формирующие АД.

2. Механизмы нервной регуляции АД.

3. Механизмы гуморальной регуляции АД.

4. Роль ренин-ангиотензиновой системы в регуляции АД.

5. Роль почек в регуляции АД.

6. Дайте определение нозологическому понятию «гипертоническая болезнь».

7. Этиопатогенез гипертонической болезни. Основные и дополнительные факторы риска.

8. Классификация ГБ по степени артериальной гипертензии.

9. Классификация ГБ по стадиям.

10. Принципы фармакотерапии ГБ (назначения ЛС).

11. Схемы рациональной фармакотерапии ГБ доброкачественного течения.

12. Схемы рациональной фармакотерапии ГБ злокачественного течения.

13. Классификация гипотензивных средств.

14. Сравнительная характеристика гипотензивных средств нейротропного действия.

15. Сравнительная характеристика гипотензивных средств миотропного действия.

16. Сравнительная характеристика диуретиков в качестве антигипертензивных средств.

17. Сравнительная характеристика антагонистов ренин-ангитензиновой системы.

Тестовый контроль:

1. Для гипертонической болезни характерны:

1. головная боль 2. выраженная одышка в покое

3. головокружение и мелькание мушек перед глазами

4. повышение только систолического давления

5. повышение диастолического и систолического давления

2. Действие антигипертензивных препаратов может быть связано с действием на:

1. артериолы 2. венулы 3. кору надпочечников

4. ЦНС 5. ОЦК

3. При лечении гипертензии:

1. при монотерапии вследствии гомеостатического регулирования существует тенденция к нивелированию действия препаратов

2. эффективность комбинированной терапии улучшается, если лекарства имеют разные механизмы действия

3. частота нежелательных эффектов снижается, если комбинировать ЛС с разным механизмом действия

4. даже в легких случаях необходимо сразу проводить комбинированную терапию

5. применяются октадин, метилдофа

4. При гипертонических кризах в неотложных случаях вводят парентерально:

1. лучше – пропранолол 2. с хорошим эффектом – лабеталол

3. апрессин 4. нитропруссид натрия 5. ганглиоблокаторы

5. Какие лекарства применяют для усиления гипотензивного действия резерпина:

1. нитраты 2. диуретики 3. гидралазин

4. амитриптилин 5. празозин

6. С какими препаратами можно сочетать каптоприл для усиления гипотензивного эффекта:

1. гипотиазид 2. верошпирон 3. триамтерен

4. резерпин 5. клонидин

7. С какими ЛС целесообразно сочетать празозин для усиления гипотензивного действия:

1. метилдопа 2. эфедрин 3. резерпин

4. клопамид 5. пропранолол

8. С какими ЛС целесообразно сочетать нифедипин для усиления гипотензивного действия:

1. метилдопа 2. эфедрин 3. резерпин

4. клопамид 5. пропранолол

9. С какими ЛС целесообразно сочетать дилтиазем для усиления гипотензивного действия:

1. метилдопа 2. эфедрин 3. резерпин

4. клопамид 5. пропранолол

10. При гипертензивных кризах в неотложной ситуации вводят парентерально:

1. лучше – пропранолол 2. с хорошим эффектом – клофелин

3. апрессин 4. нитропруссид натрия 5. ганглиоблокаторы

11. Укажите среднюю суточную дозу индапамида у больных с мягкой и умеренной гипертензией:

1. 10 мг 2. 100 мг 3. 25 мг 4. 2,5 мг 5. 0,5 мг

12. Купирование неосложненного гипертонического криза следует начинать:

1. с нифедипина 10-20 мг под язык 2. с 40 мг пропранолола внутрь

3. с в/в введения пентамина 4. с 40 мг фуросемида внутрь

13. Ангиотензин:

1. образуется в организме из моноаминоксидазы

2. вызывает сужение сосудов и гипертензию

3. АТ-1 превращается в АТ-2 при участии фермента, ингибирующегося каптоприлом

4. эффективен при шоке из-за увеличения перфузии мозга

5. эффективен при ортостатической гипотензии

14. Кратность приема моксонитдина:

1. 1-2 раза/сут 2. 2-3 раза/сут 3. 3-4 раза/сут

15. Какова максимальная суточная доза каптоприла:

1. 50 мг 2. 100 мг 3. 150 мг 4. 500 мг

16. Методом контроля ха эффективностью гипотензивной терапии является:

1. суточное мониторирование ЭКГ 2. разовые измерения АД

3. динамика липидного спектра 4. суточное мониторирование АД

5. измерение АД в орто- и клино-стазе

17. Назовите группу препаратов, комбинация которых с ингибиторами АПФ не оправдана:

1. антагонисты кальция 2. нитраты 3. мощные диуретики

4. калийсберегающие диуретики 5. бета-блокаторы

18. Оптимальный препарат для длительной гипотензивной терапии должен:

1. влиять на обмен веществ 2. иметь рикошетные реакции

3. обладать синдромом отмены

5. иметь стабильную концентрацию в крови

6. вызывать ортостатические реакции

Практическое задание:

• Оцените рациональность предложенной схемы фармакотерапии при указанной патологии. Предложите свой вариант, используя имеющиеся у вас аннотации к препаратам.

1. Больная ГБ, АГ II степени: атенолол 50 мг 1 раз/сут + верапамил 40 мг 3 раза/сут.

2. Больной ГБ, АГ II степени: эналаприл 5 мг 2 раза/сут + диакарб 250 мг на ночь.

3. Больная ГБ, АГ I степени: клонидин 0,075 мг 1 раз/сут.

4. Больной ГБ, АГ III степени, злокачественное течение: эналаприл 20 мг/сут + фуросемид 40 мг на ночь.

5. Больная ГБ, отечная форма гипертонического криза: нифедипин 10 мг внутрь однократно + лазикс 80 мг в/в.

• Проведите сравнительный анализ эффективности использования указанных групп лекарственных средств для лечения приведенной патологии, укажите оптимальные препараты, формы выпуска:

1. бета-блокаторы и ингибиторы АПФ в лечении ГБ;

2. ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензиновых рецепторов в лечении ГБ;

3. Ингибиторы АПФ и диуретики в лечении ГБ;

4. Диуретики разного механизма и локализации действия в нефроне в лечении ГБ и купировании гипертонического криза;

5. Гипотензивные средства центрального действия и ингибиторы АПФ в лечении ГБ;

6. Гипотензивные средства центрального действия и миотропные вазодилятаторы для купирования гипертонического криза;

7. Миотропные вазодилятаторы и альфа-адреноблокаторы для лечения гипертонического криза;

8. бета блокаторы и антагонисты кальция в лечении ГБ.

Семинарское занятие № 11. Тема: Фармакотерапия ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда.

Цели и задачи занятия:

Дать представление о:

1. анатомических и физиологических особенностях и механизмах регуляции коронарного кровообращения;

2. этиопатогенезе ИБС, ее формах, симптоматике;

3. фармакотерапии хронической ИБС, инфаркта миокарда.

Вопросы:

1. Особенности фармакотерапии ИБС, стабильной стенокардии напряжения.

2. Фармакотерапия инфаркта миокарда в ранние сроки.

Актуальность:

ИБС - одно из наиболее распространенных заболеваний ССС, зачастую являющееся причиной летального исхода, является важнейшей проблемой современного здравоохранения.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — заболевание, в основе которого лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и уровнем его поступления с коронарным кровотоком.

Формы течения ИБС:

1. стабильная стенокардия;

2. безболевая ишемия миокарда;

3. вариантная стенокардия (Принцметала);

4. стенокардия, обусловленная дисфункцией или спазмом микрососудов;

5. нестабильная стенокардия;

6. инфаркт миокарда (ИМ);

7. сердечная недостаточность (СН);

8. нарушения ритма сердца;

9. внезапная смерть.

Классификация ИБС по функциональным классам:

I ФК. Приступы стенокардии редки и возникают при очень больших физических или психоэмоциональных нагрузках.

II ФК. Легкое ограничение обычной, привычной для человека физической активности; приступы стенокардии появляются при обычных физических нагрузках (ходьба в обычном темпе, медленный подъем по лестнице, выход на холод).

III ФК. Выраженное ограничение обычной, привычной для человека физической активности; боль появляется при ходьбе на небольшие расстояния (200-400 м), при подъеме по лестнице на первый этаж.

IV ФК. Любая физическая активность вызывает стенокардию, приступы могут возникать даже в состоянии покоя.

Принципы фармакотерапии ИБС:

• устранение ишемии миокарда (за счет снижения потребности в кислороде, увеличения его доставки) с помощью нитратов и нитратоподобных ЛС, β-блокаторов; антагонистов кальция; цитопротективных ЛС, реваскуляризации миокарда и устранения факторов, усугубляющих ишемию.

• предупреждение тромбоэмболических осложнений (дезагреганты);

• профилактика прогрессирования атеросклероза (антиатеросклеротические средства – статины в сочетании с диетой), максимально возможное устранение факторов риска.

Принципы фармакотерапии стабильной стенокардии напряжения:

I-II ФК – монотерапия курсовая одним из основных антиишемических ЛС;

III ФК и более – постоянная сочетанная терапия: нитраты и бета-адреноблокаторы, бета-адреноблокаторы и нифедипин, нитраты и нифедипин, нитраты и верапамил

Схемы рациональной фармакотерапии приступа стенокардии:

• Нитроглицерин сублингвально 0,3—0,6 мг (1 табл.) или 1—2 капли 1% спиртового раствора или внутрь 1 капсула (содержит 0,5 или 1 мг 1% масляного раствора) или ингаляционно 0,2 мг, или

• Нитроглицерин, прикрепить к слизистой оболочке рта полимерную пленку, 1 или 2 мг, или

• Изосорбида динитрат ингаляционно 1,25 мг (два нажатия клапана), или сублингвально 2,5 мг или 5,0 мг, или

• Молсидомин сублингвально 2 мг.

Схемы рациональной фармакотерапии ИБС с целью профилактики приступов:

Антиангинальная терапия:

Препараты выбора - НГ пролонгированного действия в микрокапсулах, изосорбида динитрат или мононитрат:

• Нитроглицерин внутрь 2,5-2,6 мг, 3-4 табл. 4-6 р/сут; 5,4-6,5 мг, 2-3 табл. 3-4 р/сут, или

• Изосорбида динитрат внутрь 5-40 мг 4 р/сут, или

• Изосорбида динитрат пролонгированного действия внутрь 20-120 мг 2-3 р/сут, или

• Изосорбида мононитрат внутрь 10-40 мг 2 р/сут, или

• Изосорбида мононитрат пролонгированного действия внутрь 40-240 мг 1 р/сут.

Альтернатива:

• Молсидомин 2 мг 3 р/сут или молсидомин пролонгированного действия 4 мг 2 р/сут; 8 мг 1 р/сут, или

• Нитроглицерин, пленку прикрепить к слизистой оболочке рта, 1 или 2 мг, 4 р/сут, 2% мазь, нанести 0,5-5 см на кожу 3-4 р/сут. пластырь/диск 10, 20 или 50 мг, прикрепить к коже, заменить через 18, 24 или 32 ч., или

• Изосорбида динитрат, пленку прикрепить к слизистой оболочке рта, 20 мг, 4 р/сут или 40 мг 3 р/сут.

Бета-блокаторы(рекомендуются для начала терапии, основные средства, улучшают прогноз):

• Атенолол внутрь, начиная с 25-50 мг 1 р/сут, обычная доза 100-200 мг за два приема, или

• Бетаксолол внутрь 10-20 мг 1 р/сут, или

• Бисопролол внутрь 5-20 мг 1 р/сут, или

• Карведилол внутрь 25-50 мг 2 р/сут, или

• Метопролола сукцинат внутрь 100-400 мг 1 р/сут, или

• Метопролола тартрат внутрь 50-200 мг 2 р/сут, или

• Надолол внутрь 40-240 мг 1 р/сут, или

• Небиволол внутрь 5 мг 1 р/сут, или

• Окспренолол внутрь, начиная с 20 мг 4 р/сут, обычная доза 120-240 мг/сут, или

• Пиндолол внутрь 2,5-7,5 мг 3 р/сут, или

• Пропранолол внутрь, начиная с 10-40 мг 4 р/сут, обычная доза 120-320 мг/сут, или

• Талинолол внутрь 50-200 мг 3 р/сут, до 400-600 мг/сут.

Блокаторы кальциевых каналов:

• Верапамил внутрь 120-160 мг 3 р/сут, доза может быть увеличена до 720 мг/сут, или

• Дилтиазем внутрь 30-120 мг 3-4 р/сут, или

• Амлодипин внутрь 2,5-10 мг 1 р/сут, или

• Исрадипин внутрь 2,5 мг 2-3 р/сут или 5 мг 2 р/сут, или

• Исрадипин пролонгированного действия внутрь 5 мг 1 р/сут, или

• Фелодипин внутрь 5-10 мг 1 р/сут, или

• Нифедипин пролонгированного действия внутрь 20-60 мг 1-2 р/сут (в зависимости от лекарственной формы), или

• Верапамил пролонгированного действия внутрь 120-240 мг 2 р/сут, или

• Дилтиазем пролонгированного действия внутрь 90-180 мг 2 р/сут, 240-300 мг 1 р/сут.

Ингибиторы АПФ:

• Периндоприл внутрь первые 1-2 нед. 4 мг 1 р/сут, затем 8 мг 1 р/сут.

Антитромботическая терапия

• Ацетилсалициловая кислота внутрь 75-150 мг 1 р/сут, или

• Клопидогрел внутрь 75 мг 1 р/сут

Цитопротективная терапия:

• Триметазидин внутрь 20 мг 3 р/сут или Триметазидин МВ внутрь 35 мг 2 р/сут.

Инфаркт миокарда (ИМ) — заболевание (клиническая форма ИБС), обусловленное острым нарушением коронарного кровотока, приводящим к возникновению ишемии миокарда с последующим образованием некроза.

Стенокардия – приступ острых, внезапно появляющихся болей за грудиной или в области сердца, так же быстро исчезающих, наиболее частое проявление ИБС.

Классификация ИМ: крупноочаговый (включая трансмуральный), мелкоочаговый. Клинические формы: ангинозная, астматическая, аритмическая, коллаптоидная, церебральная, абдоминальная, безболевая.

Принципы фармакотерапии ИМ:

1. экстренное купирование болевого приступа (нейролептанальгезия)

2. транквилизаторы (при выраженном возбуждении)

3. тромболитическая, антикоагулянтная и дезагрегантная терапия

4. антиангинальнаятерапия

5. симптоматическая терапия (лечение осложнений).

Схемы рациональной фармакотерапии ИМ:

1. Обезболивание:

• Морфин в/в медленно 4-8 мг (начальная доза), при необходимости введение повторяют по 2 мг каждые 5-10 мин до исчезновения боли (10 мг морфина разводят не менее чем в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида), или

• Фентанил в/в медленно 0,05-0,1 мг + Дроперидол в/в медленно 5-10 мг.

• При неэффективности: наркоз закисью азота (80%) с кислородом (20%), после засыпания больного – поддерживающая концентрация (50% закиси азота и 50% кислорода).

2. Транквилизаторы:

• Диазепам в/в медленно 5—10 мг (обычно однократно).

3. Фибринолитическая терапия:

• Алтеплаза в/в 100 мг (вводят в течение 90 мин: первые 15 мг болюсно, 50 мг инфузионно в течение 30 мин, 35 мг инфузионно в течение 60 мин), или

• Проурокиназа в/в 8 млн ЕД или 80 мг (вводят в течение 60 мин: первые 20 мг болюсно, 60 мг инфузионно в течение 60 мин), или

• Ретеплаза в/в по 10 ЕД болюсами 2 раза с интервалом 30 мин, или

• Стрептокиназа в/в 1,5 млн ЕД (вводят в течение 30-60 мин), или

• Тенектеплаза в/в 0,5 мг/кг за 5-10 с.

4. Антиагрегационная терапия (в сочетании с фибринолитиками):

• Ацетилсалициловая кислота внутрь однократно 160-325 мг.

5. Антикоагуляционная терапия (в сочетании с тромболитиками для повышения эффективности):

• Нефракционированный гепарин в/в 60 ЕД/кг (но не более 4000 ЕД) болюсно, затем инфузионно с начальной скоростью 12 ЕД/кг/ч (максимально 1000 ЕД/ч) в течение 24-48 ч, в последующем подбор дозы в зависимости от АЧТВ.

6. Антиангинальная терапия бета-блокаторами (у всех больных, не имеющих противопоказаний):

• Атенолол в/в 2,5-5 мг, при хорошей переносимости 2 раза с интервалом 10 мин, через 15 мин внутрь 50 мг, затем внутрь 100 мг/сут, или

• Метопролол в/в по 2,5-5 мг при хорошей переносимости каждые 2-5 мин до суммарной дозы 15 мг, через 15 мин внутрь 50 мг, затем внутрь по 50 мг 4 р/сут 2 сут, в последующем по 100 мг 2 р/сут, или

• Пропранолол в/в 2-3 мг, при хорошей переносимости по 1 мг не менее чем через каждые 2 мин до суммарной дозы 0,1 мг/кг, через 1-2 ч внутрь по 40 мг 4 р/сут, через 2-3 сут внутрь по 80 мг 3 р/сут.

• По показаниям – другие антиангинальные средства.

Вопросы для итогового контроля знаний:

1. Механизмы регуляции коронарного кровотока.

2. Дайте определение нозологическому понятию «хроническая ИБС», клинические формы.

3. Дайте определение нозологическому понятию «стенокардия». Этиопатогенез. Симптоматика. Функциональные классы стенокардии напряжения.

4. Дайте определение нозологическому понятию «инфаркт миокарда». Этиопатогенез, симптоматика. Классификация.

5. Классификация антиангинальных средств

6. Принципы фармакотерапии ИБС (стабильной стенокардии напряжения).

7. Принципы фармакотерапии ИМ в ранние сроки.

8. Фармакологическая характеристика нитроглицерина.

9. Сравнительная характеристика нитратов и нитритов

10. Сравнительная характеристика адренергических средств в качестве антиангинальных.

11. Сравнительная характеристика антагонистов кальция.

12. Купирование приступов стенокардии напряжения (препараты, дозы, режим назначения).

13. Профилактика приступов стенокардии напряжения с использованием основных антиангинальных средств (препараты, дозы, режим назначения).

14. Антитромботическая терапия стенокардии напряжения (антиагрегационная, антикоагуляционная).

15. Фармакотерапия острого инфаркта миокарда.

16. Сравнительная характеристика антикоагулянтов.

17. Роль анаболических средств для лечения ИБС.

18. Роль антиаритмических средств для лечения ИБС.

Тестовый контроль:

1. Для стенокардии характерно:

1. загрудинная локализация болей

2. связь с физической нагрузкой

3. длительность болей 5-10 мин

4. эффект нитроглицерина для купирования 5. колющий характер болей

2. При назначении нитроглицерина больной должен быть информирован о том, что:

1. препарат принимается для предупреждения приступа

2. препарат принимается при возникновении приступа

3. при возникновении головной боли надо перейти на другой препарат

4. при возникновении головокружения надо встать и расслабиться

5. таблетки нитроглицерина надо держат в теплом сыром месте

3. Нитроглицерин для профилактики приступов стенокардии целесообразно использовать в виде:

1. сублингвальных таблеток 2. мази 3. внутрь

4. в/в 5. свечей

3. Для лечения стенокардии полезны следующие вазодилятаторы:

1. ингибиторы АПФ 2. блокаторы кальциевых каналов

3. диазоксид 4. гидралазин 5. пропранолол

3. Для лечения стенокардии эффективны:

1. антагонисты кальция 2. вазодилятаторы

3. прекращение курения 4. альфа-адреноблокаторы

5. бета-адреноблокаторы

3. Понятие «интервальной» терапии для предотвращения толерантности к нитратам:

1. перерыв в приеме на 4-6 часов

2. перерыв в приеме на 8-12 часов

3. перерыв в приеме на 24 часа

4. перерыв в приеме на 3 суток

5. все вышеперечисленное верно

3. Наиболее эффективные нитраты пролонгированного действия у больных ИБС с безболевой ишемией миокарда:

1. микрокапсулированые формы депо-нитрглицерин

2. препараты изосорбида динитрата

3. препараты изосорбида-5-мононитрата

4. тетранитрат

5. все вышеперечисленное

3. Выберите правильные утверждения:

1. при синдроме коронарной недостаточности имеет место несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой

2. боль при остром инфаркте миокарда может носить очень интенсивный характер

3. кардиогенный шок всегда сопровождается снижением артериального давления

4. при стабильной стенокардии в зависимости от толерантности к физической нагрузке выделяют 4 функциональных класса

5. функциональный класс является важным критерием при оценке тяжести состояния больных, определения прогноза и назначения лечения

6. нарушение ритма сердца является одним из серьезных осложнений инфаркта миокарда

7. инфаркт миокарда и стенокардия всегда сопровождаются повышением артериального давления

8. локализация и иррадиация болей при инфаркте миокарда и ИБС различна

3. Укажите показания к назначению ингибиторов АПФ при инфаркте миокарда:

1. застойная сердечная недостаточность

2. бессимптомная дисфункция левого желудочка с фракцией выброса < 40%

3. бессимптомная дисфункция левого желудочка с фракцией выброса > 40%

3. Какова средняя терапевтическая суточная доза и кратность приема периндоприла:

1. 0,002-0,008 г. 1 раз утром 2. 0,015-0,020 г. в три приема

3. 0,008-0,012 г. 1 раз вечером 4. 0,008-0,010 г. в 2-3 приема

3. Абсолютным критерием эффективности антиангинального средства является:

1. прирост времени нагрузки на ВЭМ на 1 мин.

2. уменьшение потребляемого нитроглицерина

3. прирост времени нагрузки на ВЭМ > 2 мин

4. снижение времени на грузки

5. переход больного из II в III функциональный класс стенокардии

3. Для купирования приступа стенокардии применяют таблетки:

1. сустак 2. нитронг 3. нитрглицерин

4. верапамил 5. дилтиазем

Практическое задание:

• Оцените рациональность предложенной схемы фармакотерапии при указанной патологии. Предложите свой вариант, используя имеющиеся у вас аннотации к препаратам.

1. Больной ИБС, стабильная стенокардия напряжения I ФК: нитроглицерин 0,6 мг 4-6 раз/сут.

2. Больной ИБС, стабильная стенокардия напряжения II ФК: молсидомин 2 мг 3 раза/сут + аспирин 0,125 г. утром + викасол 0,03 (2 таблетки) 2 раза/сут.

3. Больной ИБС ранний период ИМ: нитрглицерин 0,6 мг каждые 2 часа + фентанил 0,005% - 2 мл + дроперидол 0,25% - 2 мл в/в однократно.

• Проведите сравнительный анализ эффективности использования указанных групп лекарственных средств для лечения приведенной патологии, укажите оптимальные препараты, формы выпуска:

1. коротко и длительно действующие нитраты для купирования приступов стенокардии;

2. нитраты и молсидомин для лечения ИБС;

3. бета-блокаторы и антагонисты кальция в лечении ИБС;

4. антикоагулянты и дезагреганты в лечении ИБС;

5. антикоагулянты, дезагреганты и фибринолитики в лечении ИМ;

6. антагонисты кальция производные дигидропиридина, фенилалкиламина, бензотиазепина в лечении ИБС;

7. нитраты и наркотические анальгетики для купирования болевого синдрома при ИМ

8. Нитраты и антагонисты кальция при лечении ИМ;

9. бета-блокаторы и антагонисты кальция при лечении ИМ.

Семинарское занятие № 12. Тема: Фармакотерапия хронической артериальной и хронической венозной недостаточности.

Цели и задачи занятия:

Дать представление о:

1. общих и местных расстройствах кровообращения, сосудистой патологии нижних конечностей;

2. этиопатогенезе ХАН нижних конечностей

3. этиопатогенезе ХВН нижних конечностей

4. роли атеросклероза в развитии ХАН

5. средствах, используемых для лечения сосудистой патологии

Вопросы:

1. Особенности фармакотерапии ХАН нижних конечностей.

2. Особенности фармакотерапия ХВН нижних конечностей.

Актуальность:

Заболевания сосудов конечностей относятся к патологии, которая сопровождает человека в течение всей жизни. Однако в нашей стране на сегодняшний день отсутствуют руководства по практической ангиофармакологии. Нобходимость в осмыслении этой проблемы особенно острая в связи с особенностями развития фармацевтического рынка и появлением большого количества дорогостоящих препаратов, эффективность которых достоверно не установлена.

Патологией артериальных сосудов, приводящей к развитию ХАН нижних конечностей, являются хронические облитерирующие заболевания сосудов, которыми страдает 2-3% численности населения. Особенностью этих заболеваний является тенденция к неуклонному прогрессированию процесса, высокая степень инвалидизации, высокий риск ампутации и летальность.

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВН) является самым распространенным заболеванием периферических сосудов. Высокий уровень распространенности среди трудоспособной части населения, достигающий, по оценкам экспертов 40—50%, позволяет говорить о ХВН как о важной медико-социальной проблеме, с необходимостью решения которой в последние годы все чаще приходится сталкиваться отечественному здравоохранению.

Хроническая артериальная недостаточность (ХАН) развивается постепенно из-за сужения (стенозирования) просвета артерий вплоть до полной их закупорки (облитерации). Причины ее возникновения - хронические заболевания сосудов: облитерирующий эндоартериит и облитерирующий атеросклероз, которые чаще поражают нижние конечности.

Классификация ХАН (Phontain – Покровский - Савельев):

1 стадия – боли в ноге появляются после длительной ходьбы (около 1 км).

2А стадия – пациент проходит (средним шагом) боле 200 м до появления боли.

2Б стадия – пациент проходит менее 200 м.

3А стадия – характерно появление «боли покоя» (боли, возникающей в горизонтальном положении, что вынуждает больного периодически опускать ногу вниз до 3-4 раз за ночь).

3Б стадия (критическая ишемия) – ишемический отек голени и стопы. Пациент вынужден опускать ногу более 3-4 раз за ночь.

4 стадия (критическая ишемия) – некроз и последующая гангрена стопы или голени.

Принципы фармакотерапии ХАН: 1) улучшение микроциркуляции (дезагреганты, антикоагулянты), 2) подавление гиперпродукции цитокинов и свободных радикалов, 3) повышение антиоксидантной активности крови, 4) иммунокоррекция, 5) нормализация липидного обмена, 6) стимуляция развития коллатералей.

Схемы рациональной фармакотерапии:

1. Дезагреганты:

• Ацетилсалициловая кислота используется в малых дозах (реологически активных) по 100– 150 мг в сутки ежедневно или через день, или

• Пентоксифиллин 1200 мг/сутки (1 драже с замедленным, пролонгированным высвобождением 400 мг активного вещества 3 раза в день, таблетки по 100 мг 2 табл. 3–4 раза/сутки). Продолжительность курса лечения 3–6 мес., можно в сочетании с аспирином, или

• тиклопидин длительными курсами в дозе 1 таблетка (250 мг) 2 раза в день. При его применении принимать аспирин не нужно, или

• дипиридамол 75 мг 3 раза в сутки. Курс лечения 2–3 мес. Целесообразно сочетать с малыми дозами аспирина.

2. Спазмолитики:

• перпараты никотиновой кислоты (ксантинола никотинат) 2 таблетки (300 мг) 3 раза в день в течение 2–3 мес. Можно в сочетании с аспирином

3. Препараты, применяемы для лечения нарушений липидного обмена. Применяются длительными курсами под контролем исследований липидного обмена. Их назначению должна предшествовать попытка диетотерапии.

Статины:

• Аторвастатин внутрь, начальная доза 5 мг/сут, максимальная доза 8 мг/сут, или

• Ловастатин внутрь, начальная доза 5 мг/сут, максимальная доза 80 мг/cут, или

• Правастатин внутрь, начальная доза 10 мг/сут, максимальная доза 80 мг/сут, или

• Симвастатин внутрь, начальная доза 5 мг/сут, максимальная доза 80 мг/сут или

• Флувастатин внутрь, начальная доза 10 мг/сут, максимальная доза 80 мг/сут.

Фибраты:

• Гемфиброзил внутрь 300 мг 3—4 р/сут или

• Фенофибрат в микрогранулах внутрь 200 мг/сут или

• Ципрофибрат внутрь 100 мг/сут

Секвестранты желчных кислот:

• Колестипол в виде порошка, растворяемого в жидкости (чай, кисель), внутрь 5—30 г/сут, или

• Холестирамин в виде порошка, растворяемого в жидкости (чай, кисель), внутрь 4—24 г/сут.

4. Гемопрепараты:

• Актовегин внутрь по 1–2 драже 3 раза в день перед едой или внутривенно в дозе от 10 до 50 мл препарата в 200-300 мг физиологического раствора или в виде специально приготовленного раствора (10 или 20%) во флаконах по 250 мл. Курс лечения – 10-20 вливаний.

5. Системная энзимотерапия:

• Флогэнзим, вобэнзим за 30–40 мин до еды, запивая большим количеством воды 3-6 мес.

6. Препараты простогландинов:

• Алпростадил 3 ампулы, внутривенно 1 раз в день в течение не менее 2 недель. Возможно его применение без других сопутствующих лекарственных средств, используемых для лечения ХАН.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей — синдром, характеризующийся нарушением оттока крови из венозного бассейна нижних конечностей.

Классификация ХВН (по СЕАР):

7 клинических классов:

класс 0: видимые симптомы болезни вен при осмотре и пальпации отсутствуют;

класс 1: телеангиэктазии и венозная сеть;

класс 2: варикозно-расширенные вены;

класс 3: отечность нижних конечностей без изменений кожи;

класс 4: связанные с венозной недостаточностью трофические расстройства (пигментация кожи, экзема, липодерматосклероз);

класс 5: кожные изменения, указанные выше + зажившая язва;

класс 6: кожные изменения, указанные выше + активная язва.

Каждый класс может также быть разделен на 2 группы. К первой (группа «А») относят случаи отсутствия субъективной симптоматики. При жалобах на боли, тяжесть в ногах, утомляемость икроножных мышц - вторая (симптомная — «S») группа.

Фармакотерапия ХВН:

ЛС для лечения ХВН подбираются с учетом стадии ХВН, превалирующего синдрома и наличия осложнений.

Резорбтивные ЛС:

1. Основа: флебопротекоторы - производные эсцина (экстрагенты конского каштана) и рутозиды (рутозид), флавоноиды (диосмин микроионизированный).

2. Дезагреганты (дипиридамол, пентоксифиллин) – при рецидивирующих тромбофлебитах.

3. НПВС (производные кетопрофена) – при выраженном болевом и судорожном синдромах.

4. Пероральная энзимотерапия (бромелаин, папаин, панкреатин, трипсин, амилаза, липаза, химотрипсин) - в стадии трофических расстройств с явлениями индуративного целлюлита.

5. Производные простогландинов (вазопростан) в стадии трофических расстройств.

ТопическиеЛС: 1. Гепаринсодержащие - для лечения и профилактики острого тромбофлебита, для быстрого рассасывания гематом после удаления варикозных вен или их склерозирования. Предпочтение следует отдавать гелям с высокой концентрацией гепарина (600—1000 ME в 1 грамме). Обычный режим дозирования - 3-4 раза в сутки. 2. Мази и гели с веноактивными препаратами - у пациентов с начальными стадиями ХВН, когда по каким-либо причинам (гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и др.) невозможно использовать системные флебопротекторы. 3. Мази и гели на основе НПВС - для лечения варикотромбофлебита и различных вторичных воспалений мягких тканей (индуративный целлюлит, послеоперационные инфильтраты и др.). 4. Местные глюкокортикоиды – для лечения ХВН, осложненной венозной экземой, бурым и пластинчатым дерматитами (1%-ный гидрокортизон, 0,1% бетаметазон или 0,1% триамцинолон). Местные кортикостероиды наносят в небольшом количестве на пораженный участок кожи 1-2 раза в сутки.

Схемы рациональной фармакотерапии:

При развитии отечного синдрома:

• Диосмин микронизированный внутрь по 500 мг 2 р/сут 2 мес.

При болевых ощущениях, тяжести в ногах и утомляемости икроножных мышц:

• Гинкго билоба/гептаминол гидрохлорид/троксерутин внутрь по 14/300/300 мг 2 р/сут 1,5 мес (курс лечения повторяют 3-5 раз в год), или

• Диосмин микронизированный внутрь по 500 мг 2 р/сут 2 мес (курс лечения повторяют 2-3 раза в год), или

• Рутозид внутрь по 300 мг 2 р/сут, 1мес (курс лечения повторяют 3—5 раз в год), или

• Троксерутин внутрь по 300 мг 2 р/сут, 1 мес (курс лечения повторяют 3-5 раз в год.

При тяжелых нарушениях венозного оттока (чаще у больных с посттромбофлебитической болезнью):

• Диосмин микронизированный внутрь по 500 мг 2 р/сут 4-6 мес.

При тяжелых трофических расстройствах, сопровождающихся воспалительными явлениями и локальными нарушениями микроциркуляции: комбинации флеботонических ЛС с нестероидными противовоспалительными средствами и антиагрегантами

• Гинкго билоба/гептаминол гидрохлорид/троксерутин внутрь по 14/300/300 мг 2 р/сут 1,5 мес, или

• Диосмин микронизированный внутрь по 500 мг 2 р/сут 3 мес, или

• Рутозид внутрь по 300 мг 2 р/сут 1мес, или

• Троксерутин внутрь по 300 мг 2 р/сут 1 мес

+

• Кетопрофен, гель, местно, наносить на пораженную область по 3—4 см 3 р/сут 2 нед

+

• Пентоксифиллин внутрь по 400—600 мг 2—3 р/сут, 2 мес.

При венозных трофических язвах: флеботонизирующие с антиагрегантами:

• Диосмин микронизированный внутрь 500 мг 2 р/сут 6 мес

+

• Пентоксифиллин внутрь по 400—600 мг 2—3 р/сут 2 мес.

При варикотромбофлебите:

• Гинкго билоба/гептаминол гидрохлорид/троксерутин внутрь по 14/300/300 мг 4 р/сут, 5 сут, затем по 300 мг 2 р/сут, 1 мес, или

• Рутозид внутрь по 300 мг 4 р/сут, 5 сут, затем по 300 мг 2 р/сут, 1мес, или

• Троксерутин внутрь по 300 мг 4 р/сут, 5 сут, затем по 300 мг 2 р/сут, 1 мес

+

1. Диклофенак ректально 100 мг на ночь, 5 сут

+

2. Гепарин натрий, гель, местно, наносить на пораженную область по 3—4 см 2 р/сут, 2 нед, или

3. Кетопрофен, гель, местно, наносить на пораженную область, по 3—4 см 2 р/сут, 2 нед.

Вопросы для заключительного контроля знаний:

1. Большой и малый круги кровообращения. Строение сосудистой стенки.

2. Местные и общие расстройства кровообращения.

3. Роль нервной системы и гуморальных факторов регуляции сосудистого тонуса.

4. Дайте определение нозологическому понятию «ХАН». Этиология. Классификация по стадиям (Фонтейна-Покровского-Савельева). Основные клинические проявления.

5. Дайте определение нозологическому понятию «ХВН». Этиология. Классификация по СЕАР. Основные клинические проявления.

6. Основные принципы (направления) фармакотерапии ХАН.

7. Показания и цель фармакотерапии ХВН.

8. Рациональная фармакотерапия ХАН.

9. Рациональная фармакотерапия ХВН.

10. Этиопатогенез атеросклероза как основного причинного фактора формирования ХАН нижних конечностей.

11. Атерогенные и неатерогенные липопротеиды. Типы дислипопротеинемий.

12. Классификация антиатеросклеротических средств.

13. Сравнительная характеристика препаратов, тормозящих всасывание холестерина в кишечнике.

14. Сравнительная характеристика препаратов, тормозящих синтез липопротеинов.

15. Вещества, ускоряющие метаболизм и выведение липидов.

16. Сравнительная характеристика ангиопротекторов.

17. Сравнительная характеристика антиагрегантов.

18. Сравнительная характеристика липотропных средств.

19. Сравнительная характеристика флеботропных средств.

Тестовый контроль:

1. Основное клиническое проявление ХАН нижних конечностей:

1. бледность кожных покровов 2. перемежающая хромота

3. атрофия кожи, волосяного покрова 3. гангрена стопы, голени

2. К развитию ХАН нижних конечностей может привести:

1. облитерирующий атеросклероз 2. эндартериит

3. диабетическая макроангиопатия

4. врожденные аномалии сосудов

5. посттромбофлебитический синдром

3. При консервативной терапии ХАН нижних конечностей могут использоваться:

1. спазмолитики 2. дезагреганты 3. антикоагулянты

4. статины 5. препараты простогландина Е

4. Рациональным сочетанием препаратов для лечения ХАН нижних конечностей является комбинация:

1. ацетилсалициловой кислоты с тиклопидином

2. статинов и никотинамида

3. вазапростана с ацетилсалициловой кислотой

4. ацетилсалициловой кислоты с пентоксифилином

5. Для фармакотерапии ХАН нижних конечностей аспирин используется в дозе:

1. 1000 мг 2. 500 мг 3. 100-150 мг

6. Причиной развития ХВН нижних конечностей может быть все, кроме:

1. варикозной болезни 2. посттромбофлебитической болезни

3. болезни Рейно 4. врожденных пороков венозной системы

7. Осложнения ХВН нижних конечностей являются:

1. варикотромбофлебит

2. венозные трофические расстройства (язвы)

3. индуративный отек стопы и голени

4. судороги в икроножных мышцах

8. Основу лечения ХВН составляет:

1. компрессионная терапия

2. хирургические методы

3. флеботонизирующие средства

9. В фармакотерапии ХВН нижних конечностей используют:

1. антиагреганты 2. диуретики 3. НПВС

4. флавоноиды (диосмин) 5. спазмолитики

Практическое задание:

• Оцените рациональность предложенной схемы фармакотерапии при указанной патологии. Предложите свой вариант, используя имеющиеся у вас аннотации к препаратам.

1. Больной облитерирующим атеросклерозом, ХАН нижних конечностей II А стадии: ацетилсалициловая кислота 150 мг 3 раза/сут перед едой + вазапростан в/в капельно 0,04 мг 2 раза/сут.

2. Больная ХВН нижних конечностей с отечным синдромом: фуросемид 40 мг внутрь на ночь.

3. Больная ХВН с тяжелыми трофическими расстройствами и воспалительными изменениями: аспирин 150 мг 1 раз/сут внутрь после завтрака + рутозид 300 мг 2 раза/сут внутрь + вольтарен-эмульгель местно на пораженную область 3-4 раза/сут.

1. Проведите сравнительный анализ эффективности использования указанных групп лекарственных средств для лечения приведенной патологии, укажите оптимальные препараты, формы выпуска:

1. статины, фибраты, препараты никотиновой кислоты, секвестранты желчных кислот в лечении ХАН нижних конечностей при облитерирующем атерослерозе;

2. производные простогландинов и энзимные препараты (бромелайн) в лечении ХВН нижних конечностей;

3. вазапростан и актовегин в лечении ХАН.

4. диосмин и рутозид в лечении ХВН нижних конечностей.

Семинарское занятие № 13. Тема: Фармакотерапия эндокринных заболеваний.

Цели и задачи занятия:

Дать представление о:

1. значении гипоталамо-гипофизарной системы в регуляции функций периферических эндокринных желез.

2. физиологической функции щитовидной и поджелудочной желез.

3. нарушениях основных функций вышеперечисленных желез и заболеваниях, которыми они проявляются

4. этиопатогенезе эндокринных заболеваний

5. основных принципах фармакотерапии нарушений функций щитовидной и поджелудочной желез

Вопросы:

1. Принципы гормональной регуляции функций организма. Значение центральных и периферических эндокринных желез

2. Особенности фармакотерапии гипо- и гипертиреоза.

3. Особенности фармакотерапии сахарного диабета 1 и 2 типов.

Актуальность:

Значение гормонов щитовидной и поджелудочной желез для организма очень велико.

Изменение функций щитовидной железы встречается часто (2% населения) вследствие ряда заболеваний, росту которых способствует и ухудшение экологической обстановки. Патологические состояния, приводящие к изменению синтеза тиреоидных гормонов, можно разделить на заболевания со сниженной продукцией гормонов Т3 и Т4 (гипотиреоз) и заболевания с повышением продукции этих гормонов (гипертиреоз).

Сахарный диабет диагностируется более чем у полутора миллионов человек в мире, по прогнозам специалистов можно говорить об эпидемии диабета среди взрослого населения. Сахарный диабет вызывает ряд осложнений, причем некоторые из них протекают более тяжело, чем сам диабет, и могут приводить к инвалидности и смерти. Обучение больных и поддержание эугликемии предотвращает развитие этих грозных осложнений.

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих факторов.

Классификация СД:

• СД 1 типа (деструкция бета-клеток, абсолютная недостаточность инсулина): аутоиммунный, идиопатический.

• СД 2 типа (дефект секреции инсулина и инсулинорезистентность).

• Другие специфические типы СД.

• СД беременных.

Принципы фармакотерапии СД:

СД 1 типа:

• Заместительная инсулинотерапия (интенсифицированный режим) – многократные инъекции инсулина, имитирующие его физиологическую секрецию.

СД 2 типа:

• Пероральные сахароснижающие средства (ПОССС) (производные сульфанил мочевины, бигуаниды, меглитиниды, тиазолидиндионы, ингибиторы альфа-глюкозидазы, комбинированные ЛС).

• Инсулинотерапия.

Схемы рациональной фармакотерапии СД:

СД 1 типа:

Распространенные схемы интенсифицированной инсулинотерапии

ИКД – инсулин короткого действия (инсулин растворимый человеческий);

ИСД – инсулин средней продолжительности действия (цинк-инсулина комбинированного суспензия, инсулин-изофан человеческий);

ИДД – инсулин длительного действия (инсулин-гларгин, хумулин L, протафан, монотард НМ).

СД 2 типа:

При впервые выявленном СД-2 у больных с избыточной массой тела или ожирением:

• Метформин внутрь 500 мг 1 раз/сут во время еды, 7 суток, далее 500 мг 2 раза/сут, 7 суток, далее 500 мг3 раза/сут, далее возможно постепенное повышение дозы до 1000 мг 2-3 раза/сут, 3 мес., или

• Пиоглитазон внутрь 15 мг 1 раз/сут, 4 нед., далее 30 мг 1 раз/сут (максимальная доза 45 мг 1 раз/сут), 3 мес.

При недостаточной эффективности монотерапии: комбинации

• Метформин внутрь во время еды 500 – 850 мг 1 раз/сут, 3-4 мес. и пиоглитазон внутрь 15-30 мг 1 раз/сут, 3-4 мес., или

• Метформин внутрь во время еды 500 – 850 мг 1 раз/сут, 3-4 мес. и роксиглитазон внутрь 4 мг 1 раз/сут 3-4 мес.

Больным с впервые выявленным СД-2 с нормальной массой тела:

• Акрбоза внутрь до еды 50 мг 1 раз/сут, 7-14 сут, далее каждые 7-14 сут возможно постепенное повышение дозы до максимальной 200 мг 3 раза/сут до еды, постоянно, или

• Глибенкламид внутрь до завтрака 1,75-2,5 мг 1 раз/сут, 7-14 сут, далее 1,75-2,5 мг 2 раза/сут до завтрака и до ужина, 7-14 сут, далее каждые 7-14 сут возможно постепенное повышение дозы до максимальной 7-10 мг 2 раза/сут до завтрака и до ужина, постоянно, или

• Репаглинид внутрь до основных приемов пищи 0,5 мг 3 раза/сут, далее при необходимости возможно постепенное повышение дозы каждые 7-14 сут до максимальной 4 мг 3-4 раза/сут до еды, постоянно.

При неэффективности монотерапии:

• Метформин внутрь во время еды 500 – 850 мг 1-3 раза/сут, постоянно и глибенкламид внутрь до завтрака 1,75-2,5 мг 1 раз/сут, 7-14 сут, далее 1,75-2,5 мг 2 раза/сут до завтрака и до ужина, 7-14 сут, далее каждые 7-14 сут возможно постепенное повышение дозы до максимальной 7-10 мг 2 раза/сут до завтрака и до ужина, постоянно, или

• Роксиглитазон внутрь 2-4 мг 1 раз/сут , постоянно и натеглинид внутрь до основных приемов пищи 120 мг 3 раза/сут, постоянно

Инсулинотерапия: к терапии ПОССС добавляют:

• ИСД п/к 1 раз/сут перед завтраком, постоянно, или

• ИСД п/к 1 раз/сут перед сном, постоянно, или

• ИСД п/к 2 раза/сут перед завтраком и перед сном, постоянно, или

• ИДД п/к 1 раз/сут перед сном, постоянно, или

• ИДД п/к 2 раз/сут перед завтраком и перед сном, постоянно.

Принципы фармакотерапии диабетической (кетоацидотической) комы:

1. Регидратация (физ. раствор в/в капельно, декстроза с инсулином в/в капельно).

2. Инсулинотерапия (ИКД в/ или в/м).

3. Коррекция электролитных нарушений (при необходимости в/в хлорид калия, в/м сульфат магния, в/в фосфат калия).

4. Коррекция ацидоза (бикарбонат натрия в/в струйно).

5. Симптоматическая терапия.

Принципы фармакотерапии гипогликемии:

• Легкая гипокликемия: пероральный прием легко усвояемых углеводов в количестве 1,5-2 хлебных единицы;

• Тяжелая гипогликемия: парентеральное введение глюкозы и глюкагона.

• Затянувшаяся кома: ГКС (борьба с отеком мозга).

Гипотиреоз (ГипоТ) – это клинический синдром, обусловленный стойким снижением действия тиреоидных гормонов на ткани-мишени.

Классификация ГипоТ:

1. По патогенезу:

• Первичный – в результате нарушения функции самой щитовидной железы;

• Вторичный – вследствие заболеваний аденогипофиза;

• Третичный – в результате поражения гипоталамуса;

• Тканевой (транспортный, периферический)

2. Клиническая: субклинический, манифестный (компенсированный, декомпенисированный), осложненный.

3. Врожденные формы.

4. По характеру течения: перманентный, транзиторный.

Принципы фармакотерапии ГипоТ:

• Заместительная терапия препаратами гормонов щитовидной железы;

• При аутоиммунных полигландулярных симптомах, надпочечниковой недостаточности – заместительная терапия ГКС.

Схемы рациоанльной фармакотерапии:

Больным моложе 55 лет, не имеющим сердечнососудистых заболеваний:

• Левотироксин натрий внутрь 1,6-1,8 мкг/кг 1 раз/сут утром натощак длительно.

Больным старше 55 лет и/или при наличии сердечнососудистых заболеваний:

• Левотироксин натрий внутрь 12,5-25 мкг 1 раз/сут утром натощак, длительно (каждые 2 мес. увеличивая дозу на 25 мкг/сут до нормализации уровня ТТГ в крови или достижения целевой дозы 0,9 мкг/кг/сут).

Тиреотоксикоз (Т/т) – синдром, при котором наблюдаются клинические и биохимические проявления избыточного содержания тиреоидных гормонов в крови вне зависимости от причины повышения их уровня.

Классификация Т/т:

• Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией гормонов щитовидной железы – диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса-Базедова), многоузловой токсический зоб, токсическая аденома и др.;

• Тиреотоксикоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне щитовидной железы – опухоль яичника или метастазы рака органа, продуцирующего гормоны щитовидной железы;

• Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов щитовидной железы: медикаментозный, подострый тиреоидит де Кревена и др.;

• Заболевания, протекающие с увеличением поглощения I 131 – ТТГ-секретирующая аденома гипофиза и др.;

• Заболевания, сопровождающиеся снижением поглощения I 131 - аутоимунный тиреоидит, эктопическая продукция тиреоидных гормонов и др.

Принципы терапии Т/т при диффузном токсическом зобе:

1. консервативная терапия тиреостатиками (производные имидазол и тиоурацила, перхлорат калия, карбонат лития, соединения йода) в сочетании с гормонами щитовидной железы или без них.

2. хирургическое лечение

3. терапия радиоактивным йодом

Схемы рациональной фармакотерапии:

Первая фаза – достижение эутиреоидного состояния:

• Пропилтиоурацил внутрь, независимо от приема пищи, 100-150 мг 3-4 раза/сут, 3-6 нед., или

• Тиамазол внутрь, независимо от приема пищи, 30-60 мг 1 раз/сут или в 3 приема, 3-6 нед.

Вторая фаза – поддержание эутиреоидного состояния:

• Пропилтиоурацил внутрь, независимо от приема пищи, 50-100 мг 1 раз/сут, 12-18 мес., или

• Тиамазол внутрь, независимо от приема пищи, 5-10 мг 1 раз/сут 12-18 мес., или

• То же в сочетании с левотироксином натрием внутрь за 30 мин до еды 50 мкг 1 раз/сут, 12-18 мес.

Симптоматическая терапия: бета-адреноблоаторы

1. Атенолол внутрь 50 мг 1-2 раза/сут, или

2. Метопролол внутрь 50 мг 2-3 раза/сут, или

3. Пропранолол внутрь 20-40 мг 3-4 раза/сут до ликвидации клинический проявлений тиреотоксикоза, связанных с действием катехоламинов

Вопросы для итогового контроля знаний:

1. Функции гипоталамо-гипофизарной системы. Прямая и обратная связь.

2. Классификация гормонов. Основные механизмы действия

3. Виды гормональной терапии. Принципы дозирования.

4. Гормоны щитовидной железы.

5. Гормоны поджелудочной железы.

6. Дайте определение нозологическому понятию «сахарный диабет».

7. Дайте определение нозологическому понятию «диффузный тиреотоксический зоб».

8. Дайте определение нозологическому понятию «микседема».

9. Этиопатогенез и симптомы гипофизарной недостаточности.

10. Этиопатогенез и симптомы дисфункций щитовидной железы.

11. Этиопатогенез и симптомы сахарного диабета.

12. Классификация СД (ВОЗ).

13. Принципы фармакотерапии СД 1 и 2 типов.

14. Схемы рациональной фармакотерапии СД.

15. Принципы фармакотерапии диабетической и кетоацидотической комы.

16. Фармакологическая характеристика препаратов инсулина.

17. Фармакологическая характеристика пероральных сахароснижающих средств.

18. Осложнения при проведении сахароснижающей терапии.

19. Фармакотерапия гипо- и гипертиреоза.

Тестовый контроль:

1. Какой процент больных СД имеет истинный инсулинодефицит?

1. 5-10% 2. 10-20% 3. 20-30% 4. 75%

2. Отберите побочные эффекты, встречающиеся при инсулинотерапии:

1. гипогликемические состояния 2. аллергия

3. липодистрофия 4. резистентность

3. Возможно ли применение препаратов сульфонилмочевины у тучных больных СД:

1. в любом случае

2. только в комбинации с бигуанидами при неэффективности

4. Укажите дженерическую замену:

1. Актрапид НМ (инсулин человеческий д/ин., нейтральный) на Инсуман Рапид (инсулин человеческий д/ин., нейтральный), оба препарата короткого действия

2. Инсулин S.N.C. (инсулин свиной д/ин., нейтральный) на Хумулин Регуляр (инсулин человеческий д/ин., нейтральный)

3. Хоморап 100 (препарат короткого действия) на Хмофан 100 (препарат средней продолжительности действия).

4. Актрапид НМ (инсулин человеческий, короткого действия) на Инсулин Семилонг СМК (инсулин свиной, средней продолжительности действия)

5. Отметьте ложное высказывание: При подборе дозы простого инсулина важно учитывать:

1. длительность анамнеза заболевания и наличие сосудистых осложнений

2. количество и состав потребляемой пищи

3. предстоящие физические нагрузки

4. уровень гликемии плазмы перед едой

6. Следующие утверждения правильны:

1. при СД уровень глюкозы в крои повышен более 6,1 ммоль/л

2. при СД больных беспокоит повышенная жажда

3. существует 2 типа СД: инсулинзависимый и инсулиннезависимый

4. при тиреотоксикозе имеется классическая тирада: зоб, пучеглазие и тахикардия

5. при тиреотоксикозе у больных наблюдается тремор пальцев рук, эмоциональная лабильность, тахикардия, повышение основного обмена, слабость, быстрая утомляемость, бессонница

6. на ЭКГ при тиреотоксикозе чаще всего находят синусовую брадикардию

7. тиреотоксикоз сопровождается снижением уровня тиреотропных гормонов в крови

8. при микседеме, как правило, находят синусовую тахикардию

7. Диабетическая кома лечится введением:

1. простого инсулина 2. глюкозы

3. кристаллического инсулина

4. пероральных сахароснижающих средств

8. Бигуаниды используются в следующих случаях кроме:

1. как заменитель сульфанилмочевины, когда он не дает нужных результатов

2. у больных сахарным диабетом с избыточной массой

3. уменьшения необходимости инсулина

4. гипергликемического шока

9. Побочных эффектов у сульфонилмочевины меньше, чем у бигуанидов:

1. да 2. нет

10. Действие инсулина потенцируется:

1. сульфонилмочевиной 2. бигуанидами

3. глюкагоном 3. ничем из перечисленного

11. Для лечения тиреотоксикоза применяют:

1. препараты радиоактивного йода

2. препараты неорганического йода

3. перхлорат калия 3. тиротропин 4. пропилтиоурацил

12. В терапии гипотиреоза могут быть использованы:

1. левотироксин натрий 2. преднизолон 3. метопролол

2. тиамазол 5. пропилтиоурацил

13. Верно ли, что гормоны щитовидной железы стимулируют деятельность парасимпатического отдела ВНС:

1. да 2. нет

14. Верно ли, что антиструмин содержит йодид калия и применяется для профилактики эндемического зоба:

1. да 2. нет

14. Какой параметр используют в качестве простого контроля за безопасностью применения препаратов – гормонов щитовидной железы:

1. ЧСС 2. исследование основного обмена

14. Калия перхлорат тормозит проникновение йода в щитовидную железу:

1. да 2. нет

Практическое задание:

• Оцените рациональность предложенной схемы фармакотерапии при указанной патологии. Предложите свой вариант, используя имеющиеся у вас аннотации к препаратам.

1. Больной СД 1 типа: хумулин Р (R) регулар п/к 40 ЕД/мл 3 раза/сут сразу после еды + инсулин ленте ВО-С 40 ЕД/мл п/к на ночь.

2. Больной СД 2 типа с ожирением: метформин 250 мг 1 раз/сут во время еды + буформин ретард 0,1 г на ночь + орлистат внутрь 120 мг 3 раза/сут во время еды.

3. Больная СД 2 типа в период кормления грудью: инсулин комбинированного действия п/к перед завтраком и перед ужином + пиоглитазон внутрь 30 мг 1раз/сут.

4. Больная диффузным тиреотоксическим зобом в стадии эутиреоза: левотироксин натрий внутрь 1,6 мкг/кг 1 раз/сут натощак.

5. Больная аутоиммунным тиреоидитом в стадии стойкого гипотиреоза: тиамазол внутрь 5 мг 2 раза/сут.

2. Проведите сравнительный анализ эффективности использования указанных групп лекарственных средств для лечения приведенной патологии, укажите оптимальные препараты, формы выпуска:

1. производные сульфонил мочевины и бигуаниды в лечении СД 2 типа;

2. бигуаниды и альфа-глюкозидазы в лечении СД 2 типа;

3. бигуаниды и тиазолидиндиноны в лечении СД 2 типа;

4. тиазолидиндиноны и меглитиниды в лечении СД 2 типа;

5. бигуаниды и препараты инсулина в лечении СД 2 типа;

6. препараты радиоактивного и неорганического йода в лечении гипертиреоза;

7. препараты гормонов щитовидной железы и производные метилурацила в лечении гипертиреоза.

Семинарское занятие № 14. Тема: Фармакотерапия остеопороза. Контрацепция.

Цели и задачи занятия:

Дать представление о:

1. значении обмена минеральных веществ для поддержания функций костной ткани

2. роли гормонов щитовидной, паращитовидных, поджелудочной и половых желез в регуляции минерального обмена

3. этиопатогенезе остеопороза и основных принципах его фармакотерапии

4. менструальном цикле, принципах его регуляции

5. гормональных и негормоналньых контрацептивах, особенностях их применения.

Вопросы:

1. Особенности фармакотерапии остеопороза.

2. Гормональные контрацептивы.

Актуальность:

Остеопроз – широко распространенное заболевание, часто поражающее лиц старшего возраста, снижающее продолжительность и качество жизни, имеющее серьезные экономические и социальные последствия.

Остеопроз (ОП) – метаболическое системное заболевание скелета, характеризующееся снижением прочности кости (уменьшением ее массы, ухудшением качества и нарушением микроархитектоники, приводящими к хрупкости кости и высокому риску переломов).

Классификация ОП:

1. Первичный: постменопаузальный, сенильный, ювенильный, идиопатический.

2. Вторичный: заболевания эндокринной системы, ревматические заболевания, заболевания почек, прием ЛС, генетические нарушения и др.

Принципы фармакотерапии ОП:

1. патогенетическая терапия (нормализация составляющих костного ремоделирования, подавление повышенной костной резорбции, стимуляция костеобразования):

1. ЛС, преимущественно снижающие резорбцию костной ткани: эстрогены, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР), кальцитонин, бифосфонаты, соли кальция;

2. ЛС, преимущественно усиливающие костеобразование: фториды, анаболические стероиды, андрогены, фрагменты и аналоги синтетического ПТГ, соматотропный гормон;

3. ЛС, оказывающие многоплановое действие на костную ткань и на оба процесса косного ремоделирования: витамин Д и его метаболиты, оссеин-гидроксиапатитный комплекс, иприфлавон.

Препараты 1-й линии: эстрогены, СМЭР, кальцитонин, бифосфонаты, ПТГ.

2. этиотропная терапия – лечение основного заболевания при вторичном ОП.

3. Симптоматическая терапия (обезболивание) – анальгетики, НПВС, миорелаксанты – толперизон

Схемы рациональной (патогенетической) терапии ОП:

Препараты кальция:

• Кальция карбонат внутрь 1250 мг 2 раза/сут, длительно

Препараты витамина Д:

• Колекальциферол внутрь 1000 МЕ 1 раз/сут, длительно, или

• Эргокальциферол внутрь 400-1000 МЕ 1 раз/сут, длительно, или

• Кальцитриол внутрь 0,25 мкг 1 раза/сут, длительно

Гормональная терапия:

• Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 раз/сут, или

• Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 0,625 мг/5 мг 1 раз/сут, 14 сут, или

• Эстрадиол/дигидростерон внутрь1 мг/5 мг 1 раз/сут

СМЭР:

• Ралоксифен внутрь 60 мг 1 раз/сут

Препараты кальцитонина:

• Кальцитонин в/м 100 ЕД через день 2-3 мес, затем 2-3 мес перерыв

Бифосфонаты:

• Алендроновая кислота внутрь натощак 10 мг 1 раз/сут или 70 мг 1 раз/нед, длительно

Виды контрацепции:

1. Мужские способы контрацепции – барьерные (презервативы), прерванный половой акт, стерилизация.

2. Внутривлагалищная контрацепция - влагалищные диафрагмы, шеечные колпачки, влагалищные губки, спермициды.

3. Внутриматочная контрацепция (внутриматочные средства, ВМС) – петля Липса, медь содержащие ВМС, гестаген-содержащие ВМС.

4. Гормональная контрацепция:

• Комбинированные пероральные эстроген-гестагенные гормональные контрацептивы (одно-, двух- и трехфазные препараты).

• Мини-пили (только гестагены).

• Посткоитальные контрацептивы.

• Пролонгированные гормональные контрацептивы для инъекций

• Подкожные импланты.

Вопросы для итогового контроля знаний:

1. Рост и дифференцировка костной ткани, роль минералов и костеобразующих клеточных элементов.

2. Роль гормонов и витаминов в регуляции минерального обмена.

3. Дайте определение нозологическому понятию «остеопороз».

4. Этиопатогенез и классификация ОП.

5. Основные клинические проявления ОП.

6. Принципы фармакотерапии ОП. Патогенетическая терапия, препараты 1-й линии.

7. Схемы рациональной патогенетической фармакотерапии ОП.

8. Физиология менструального цикла.

9. Фармакологическая характеристика основных групп контрацептивных ЛС, особенности их применения.

Тестовый контроль:

1. Механизмы контрацепции на фоне препаратов, содержащих эстрогены и гестагены:

1. сперматоцидное действие

2. торможение созревания фолликула и овуляции

3. нарушение имплантации оплодотворенной яйцеклетки

2. Первостепенное действие паратгормона включает следующее, кроме:

1. увеличения активного всасывания кальция из ЖКТ

2. увеличения активного всасывания фосфатов из ЖКТ

3. увеличения реабсорбции кальция и РО4 из костей

4. увеличения выделения кальция почками

5. увеличения выделения РО4 почками

3. Избыток паратгормона может вызвать:

1. пучеглазие, учащение пульса и повышение температуры тела

2. тетанию, катаракту, психические нарушения

3. гипогликемию, катаракту, гипертермию.

4. незначительное увеличение пульса, тетанию, гипергликемию.

4. Какие препараты содержат эстрогены и прогестерон:

1. дивина 2. нон-овлон 3. трисеквенс

4. овестин 5. микрофоллин-форте 6. менорест

5. Что входит в состав три-регола:

1. этинилэстрадиол 2. левоногестрел

3. эстриол 4. метилтестостерон

Семинарское занятие № 15. Тема: Фармакотерапия заболеваний, передающихся половым путем (зппп).

Цели и задачи занятия:

Дать представление о:

1. этиопатогенезе, симптоматике и особенностях фармакотерапии ЗППП;

2. выработать необходимые навыки и умения по анализу врачебных рецептов и выбору препаратов для замены при необходимости.

Вопросы:

1. Особенности фармакотерапии хламидиоза.

2. Особенности фармакотерапии гонореи.

3. Особенности фармакотерапии трихомониаза.

Актуальность:

Учитывая опасность распространения ЗППП, их тяжелые последствия (бесплодие, врожденные заболевания у детей), профилактика и лечение этих инфекций имеет большое медицинское и социальное значение.

Возбудителем гонококковой инфекции является Neisseria gonorrhoeae.

Вопросы для итогового контроля знаний:

1. Общие понятия о ЗППП. Медицинские и социальные аспекты.

2. Хламидиоз. Эпидемиология. Симптоматика.

3. Фармакотерапия и фармакопрофилактика хламидиоза.

4. Сравнительная характеристика антибиотиков, антисептиков и синтетических противомикробных средств, используемых для терапии ЗППП.

5. Гонорея. Эпидемиология. Этиопатогенез. Симптоматика, осложнения.

6. Фармакотерапия и фармакопрофилактика гонореи.

7. Трихомонадозы. Этиопатогенез, симптомы и фармакотерапия.

8. Фармакологическая характеристика противотрихомонадных средств.

Тестовый контроль:

1. Препарат выбора для лечения неосложненой гонококковой инфекции взрослых:

1. растворимый кристаллический пенициллин G (бензилпенициллин)

2. бензатинпенициллин G

3. эритромицин

4. пенициллин VK

2. Препаратом выбора при наличии атипичных возбудителей (микоплазма, хламидии) является:

1. эритромицин 2. метронидазол 3. гентамицин

4. карбенициллин 5. цефуроксим

3. Препаратами выбора при наличии атипичных возбудителей (микоплазма, хламидии) являются:

1. макрорлиды 2. пенициллины 3. аминогликозиды

4. карбенициллин 5. цефуроксим

4. Для лечения каких инфекций используется метронидазол:

1. амебиаза

2. воспалительных заболеваний малого таза

3. трихомониаза

4. кандидоза

5. Какие препараты показаны для лечения хламидийной инфекции:

1. нитроксолин 2. цефалексин 3. рулид

4. доксициклин 5. офлоксацин

УИРС.

Выполнение учебно-исследовательской работы по одной из следующих тем:

1. Фармакологическая несовместимость при назначении антимикробных средств;

2. Фармакологическая несовместимость витаминов;

3. Побочное действие психотропных лекарственных средств;

4. Побочное действие гипотензивных лекарственных средств;

5. Побочное действие витаминов;

6. Побочное действие гормональных препаратов;

7. Тератогенное действие лекарственных средств;

8. Основные параметры фармакокинетики и их значение в фармакотерапии;

9. Факторы, влияющие на всасывание лекарственных веществ в ЖКТ;

10. Биодоступность лекарств и факторы её определяющие;

11. Фармакогенетика в деятельности фармацевта;

12. Сравнительная эффективность современных лекарственных средств для лечения язвенной болезни;

13. Сравнительная характеристика клинической эффективности современных гипотензивных средств;

14. Сравнительная характеристика клинической эффективности современных антиангинальных средств;

15. Пути профилактики побочных эффектов сердечно-сосудистых лекарственных средств;

16. Сравнительная характеристика эффективности современных антибиотиков и химиотерапевтических средств;

17. Пути профилактики побочных эффектов антибактериальных средств;

18. Закономерные пути метаболизма лекарственных средств в организме человека;

19. Особенности фармакокинетики в детском возрасте;

20. Особенности фармакодинамики в детском возрасте;

21. Особенности метаболизма и действия лекарств у пожилых. Пути профилактики побочных эффектов лекарственной терапии;

22. 22.Самолечение как проблема современной медицины;

23. Особенности фармакотерапии у беременных женщин;

24. Информационная и консультативная работа фармацевта в условиях специализированного отделения многопрофильной больницы;

25. Современные информационные системы поиска лекарственных препаратов в условиях многопрофильной больницы;

26. Информационная и консультативная работа фармацевта в условиях поликлиники;

27. Деонтологические аспекты взаимоотношений врача и фармацевта в процессе лекарственной терапии;

28. Положительные и отрицательные стороны рекламы в фармации.

Приложения

Приложение №1.

Номенклатура лекарственных средств (ЛС).

Лекарственный препарат — фармакологическое средство, разрешенное уполномоченным на то органом соответствующей страны в установленном порядке для применения с целью лечения, предупреждения или диагностики заболевания у человека или животного. Для обозначения препаратов, еще не разрешенных к применению в качестве лекарственных препаратов, применяют термин “фармакологическое средство” — вещество с установленной фармакологической активностью, являющееся объектом клинических испытаний.

В настоящее время для обозначения лекарственных средств применяют два вида названий:

1) международные непатентованные названия, которые утверждаются официальными органами здравоохранения и используются в национальных и международных фармакопеях — сборниках стандартов и положений, нормирующих качество лекарственных средств;

2) торговые, или фирменные названия, которые являются коммерческой собственностью фармацевтической фирмы.

Один и тот же препарат, производимый различными фирмами, может иметь множество названий. Например, транквилизатор диазепам выпускается под названиями “валиум”, “седуксен”, “сибазон” и т.д. Некоторые лекарственные средства имеют более 100 торговых названий (например витамин В12).

Обычно на упаковке лекарственного препарата приводится как фирменное, так и международное, непатентованное название

Приложение №2.

Классификация лекарственных средств (ЛС).

В настоящее время принято 3 вида классификации ЛС:

• По химическому строению (фармацевтическая), (см. учебник «Фармацевтическая химия»);

• По фармакологическому действию (фармакологическая), (см. рецептурный справочник «Лекарственные средства» М.Д. Машковского);

Перечень основных фармакотерапевтических групп: (?)

I. Средства, действующие преимущественно на центральную нервную систему

1. Средства для наркоза

1.1. Средства для ингаляционного наркоза

1.2. Средства для неингаляционного наркоза

2. Снотворные средства

2.1. Барбитураты

2.2. Производные бензодиазепина и других гетероциклических веществ

2.3. Препараты алифатического ряда

3. Психотропные препараты

3.1. Нейролептические средства

3.2. Транквилизаторы

3.3. Седативные средства

3.4. Антидепрессанты

3.5. Препараты лития

3.6. Средства, стимулирующие центральную нервную систему

4. Противосудорожные (противоэпилептические) средства

5. Средства для лечения паркинсонизма

5.1. Противопаркинсонические холинолитические препараты

5.2. Противопаркинсонические препараты, влияющие на дофаминергические системы мозга

6. Анальгезирующие средства и нестероидные противовоспалительные препараты

6.1. Наркотические анальгетики

6.2. Специфические антагонисты морфина и других наркотических анальгетиков

6.3. Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты

6.4. Ненаркотические противокашлевые препараты

7. Рвотные и противорвотные препараты

II. Средства, действующие преимущественно на периферические нейромедиаторные системы

1. Средства, действующие на периферические холинергические процессы

1.1. Ацетилхолин и холиномиметические вещества

1.2. Антихолинэстеразные препараты (ингибиторы холинэстеразы)

1.3. Антихолинергические средства, блокирующие преимущественно периферические холинореактивные системы

1.4. Ганглиоблокирующие препараты

1.5. Курареподобные препараты

1.6. Реактиваторы холинэстеразы

2. Средства, действующие на периферические адренергические процессы

2.1. Адреналин и адреномиметические вещества

2.2. Антиадренергические препараты

2.3. Препараты, действующие на центральные І-адренорецепторы

3. Дофамин и дофаминергические препараты

4. Гистамин и антигистаминные препараты

5. Серотонин, серотониноподобные и антисеротониновые препараты

III. Средства, действующие преимущественно в области чувствительных нервных окончаний

1. Местноанестезирующие препараты

2. Обволакивающие и адсорбирующие средства

3. Вяжущие средства

3.1. Вяжущие средства растительного происхождения

3.2. Соли металлов

4. Средства, действие которых связано преимущественно с раздражением слизистых оболочек и кожи

4.1. Средства, содержащие эфирные масла

4.2. Горечи

4.3. Средства, содержащие аммиак

4.4. Средства, содержащие алифатические углеводороды

4.5. Средства, содержащие дихлорэтилсульфид и другие вещества, раздражающие кожу

5. Отхаркивающие средства

5.1. Средства, стимулирующие отхаркивание

5.2. Муколитические препараты

6. Слабительные средства

6.1. Средства, вызывающие химическое раздражение рецепторов слизистой оболочки кишечника

6.2. Средства, вызывающие увеличение объема и разжижение кишечного содержимого

6.3. Средства, способствующие размягчению каловых масс

6.4. Слабительные средства

IV. Средства, действующие на сердечно-сосудистую систему

1. Сердечные гликозиды

1.1. Препараты наперстянки

1.2. Препараты горицвета

1.3. Препараты строфанта

1.4. Препараты ландыша

1.5. Препараты желтушников

2. Антиаритмические препараты

3. Антиангинальные препараты

4. Препараты, улучшающие мозговое кровообращение

5. Гипотензивные средства

5.1. Препараты, влияющие на адренергическую иннервацию

5.2. Препараты, влияющие на водно-солевой обмен

5.3. Периферические вазодилататоры

5.4. Другие гипотензивные препараты

6. Спазмолитические средства разных групп

6.1. Производные изохинолина

6.2. Производные имидазола, бензофурана, фурохромона, фурокумарина

6.3. Производные пурина

6.4. Сложные эфиры карбоновых кислот

6.5. Спазмолитические препараты разных химических групп

6.6. Препараты поджелудочной железы

6.7. Галеновые (растительные) препараты

7. Вещества, влияющие на ангиотензиновую систему

8. Ангиопротекторы

V. Средства, усиливающие выделительную функцию почек

1. Диуретические средства

1.1. Салуретики

1.2. Калийсберегающие диуретики

1.3. Осмотические диуретики

1.4. Другие диуретические средства

2. Средства, способствующие выведению мочевой кислоты и удалению мочевых конкрементов

VI. Желчегонные средства

VII. Средства, влияющие на мускулатуру матки

1. Средства, стимулирующие мускулатуру матки

1.1. Спорынья и ее алкалоиды

1.2. Препараты группы окситоцина

1.3. Простагландины

1.4. Другие средства, стимулирующие мускулатуру матки

2. Средства, расслабляющие мускулатуру матки

VIII. Средства, влияющие на процессы обмена веществ

1. Гормоны, их аналоги и антигормональные препараты

1.1. Гормоны гипофиза

1.2. Препараты, стимулирующие и тормозящие функцию щитовидной железы

1.3. Препараты околощитовидных желез и гормоноподобные вещества, регулирующие обмен кальция

1.4. Гормоны поджелудочной железы и синтетические сахаропонижающие препараты

1.5. Гормоны коры надпочечников и их синтетические аналоги

1.6. Препараты женских половых гормонов и их синтетические аналоги

1.7. Препараты мужских половых гормонов (андрогены) и их синтетические аналоги

1.8. Анаболические стероиды

2. Витамины и их аналоги

3. Ферментные препараты и вещества с антиферментной активностью

3.1. Ферментные препараты

3.2. Ингибиторы ферментов

4. Средства, влияющие на свертывание крови

4.1. Средства, ингибирующие свертывание крови

4.2. Антигеморрагические и гемостатические средства

5. Препараты гипохолестеринемического и гипопротеинемического действия

6. Аминокислоты

7. Плазмозамещающие растворы и средства для парентерального питания

7.1. Плазмозамещающие растворы

7.2. Солевые растворы

7.3. Средства для парентерального питания

8. Препараты, применяемые для коррекции кислотно-щелочного и ионного равновесия в организме

8.1. Щелочи и кислоты

8.2. Препараты кальция

8.3. Препараты калия

8.4. Препараты, содержащие железо

8.5. Препараты, содержащие кобальт

8.6. Препараты, содержащие йод

8.7. Препараты, содержащие фосфор

8.8. Препараты, содержащие фтор

8.9. Препараты, содержащие мышьяк

9. Препараты, стимулирующие метаболические процессы

9.1. Производные пиримидина и тиазолидина

9.2. Производные аденозина и гипоксантина

9.3. Препараты разных химических групп

9.4. Сахара

9.5. Кислород

9.6. Биогенные стимуляторы

9.7. Разные биогенные препараты

9.8. Препараты, содержащие яды пчел и змей

IX. Препараты, модулирующие процессы иммунитета (иммуномодуляторы)

1. Препараты, стимулирующие иммунологические процессы

2. Иммунодепрессивные препараты, или иммуносупрессоры

X. Препараты различных фармакологических групп

1. Анорексигенные вещества (вещества, угнетающие аппетит)

2. Специфические антидоты и комплексоны

2.1. Препараты, содержащие тиоловые группы и другие серосодержащие соединения

2.2. Комплексообразующие соединения

3. Препараты для профилактики и лечения лучевой болезни

4. Фотосенсибилизирующие препараты

5. Специальные средства для лечения алкоголизма

XI. Противомикробные, противопаразитарные и противовирусные средства

1. Химиотерапевтические средства

1.1. Антибиотики

1.2. Сульфаниламидные препараты

1.3. Производные хиноксалина

1.4. Производные нитрофурана

1.5. Производные 8-оксихинолина и 4-оксихинолина

1.6. Производные нафтиридина

1.7. Производные тиосемикарбазона

1.8. Противотуберкулезные препараты

1.9. Противолепрозные препараты

1.10. Препараты для лечения протозойных инфекций

1.11. Противосифилитические препараты, содержащие мышьяк и висмут

1.12. Препараты для лечения грибковых заболеваний кожи

1.13. Противоглистные (антигельминтные) препараты

1.14. Противовирусные препараты

2. Антисептические средства

2.1. Группа галоидов

2.2. Окислители

2.3. Кислоты и щелочи

2.4. Альдегиды

2.5. Спирты

2.6. Соли тяжелых металлов

2.7. Фенолы

2.8. Красители

2.9. Детергенты

2.10. Дегти, смолы, продукты переработки нефти, минеральные масла, синтетические бальзамы, препараты, содержащие серу

2.11. Разные антибактериальные препараты природного происхождения

XII. Препараты, применяемые для лечения злокачественных новообразований

1. Химиотерапевтические средства

1.1. Производные бис-(b-хлорэтил)-амина

1.2. Соединения, содержащие группы этиленимина

1.3. Эфиры дисульфоновых кислот и их аналоги

1.4. Противоопухолевые цитостатические препараты разных групп

1.5. Антиметаболиты

1.6. Противоопухолевые антибиотики

1.7. Алкалоиды и другие препараты растительного происхождения, оказывающие противоопухолевое действие

2. Ферментные препараты, применяемые для лечения онкологических заболеваний

3. Гормональные препараты и ингибиторы образования гормонов, применяемые для лечения опухолей

XIII. Диагностические средства

1. Рентгеноконтрастные препараты

2. Радиофармацевтические диагностические препараты

3. Разные диагностические средства

Конечно, эта классификация имеет определенные недостатки. В ней, например, не выделены особо антагонисты кальция (блокаторы медленных кальциевых каналов), которые широко применяются в клинической практике.

• По терапевтическому применению (по нозологическому принципу, фармакотерапевтическая), (согласно МКБ 10-го пересмотра).

Классы (рубрики) МКБ:

Класс I - Некоторые инфекционные и паразитарные болезни

Класс II - Новообразования

Класс III - Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм

Класс IV - Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ

Класс V - Психические расстройства и расстройства поведения

Класс VI - Болезни нервной системы

Класс VII - Болезни глаза и его придаточного аппарата

Класс VIII - Болезни уха и сосцевидного отростка

Класс IX - Болезни системы кровообращения

Класс X - Болезни органов дыхания

Класс XI - Болезни органов пищеварения

Класс XII - Болезни кожи и подкожной клетчатки

Класс XIII - Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

Класс XIV - Болезни мочеполовой системы

Класс XV - Беременность, роды и послеродовой период

Класс XVI - Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде

Класс XVII - Врожденные аномалии [пороки крови], деформации и хромосомные нарушения

Класс XVIII - Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках

Класс XIX - Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин

Класс XX - Внешние причины заболеваемости и смертности

Класс XXI - Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения

Приложение №3.

Виды фармакотерапии.

Этиотропная терапия направлена на устранение причины болезни, например, применение противомикробных средств при инфекционных заболеваниях или антидотов при отравлениях токсическими веществами.

Патогенетическая терапия направлена на устранение или подавление механизмов развития болезни. Большинство лекарственных препаратов оказывают именно патогенетическое действие — гипотензивное, антиаритмическое, противовоспалительное, психотропное и т.д.

Симптоматическая терапия направлена на устранение или уменьшение отдельных проявлений болезни. К симптоматическим средствам можно отнести обезболивающие препараты, не влияющие на причину или механизм развития болезни. Однако в некоторых случаях (например, при инфаркте миокарда) они могут существенно влиять на течение патологического процесса, по сути дела оказывая патогенетическое действие.

Заместительная терапия проводится при недостаточности естественных биологически активных веществ. К средствам заместительной терапии относят ферментные препараты, гормоны и их аналоги, витамины, которые, не устраняя причины заболевания, могут обеспечить нормальную жизнедеятельность организма в течение многих лет. Например, препараты инсулина не влияют на выработку инсулина в островках поджелудочной железы, но при условии постоянного введения в течение всей жизни больного обеспечивают нормальный обмен углеводов в его организме.

Профилактическая терапия проводится для предупреждения заболеваний. К профилактическим средствам относят некоторые противовирусные, дезинфицирующие препараты, вакцины, сыворотки и т.д.

Приложение №4.

Группы лекарственных средств (лс) по риску развития эмбриотоксического и терратогенного действия:

ЛС высокой степени риска (при их применении необходимо прерывание беременности):

• Цитостатики

• Противогрибковые и противоопухолевые антибиотики

• Иммунодепрессанты

Действие указанных препаратов сохраняется до 3 мес. у мужчин и до 6-12 мес. у женщин.

ЛС значительной степени риска (применение их в первые 3-10 нед. беременности может быть причиной гибели эмбриона и\или самопроизвольного выкидыша):

• Антибиотики

• Противопротозойные средства

• Соли лития

• Глюкокортикоиды

• НПВС

• Пероральные гипогликемические средства

• Нейролептики

• Этиловый спирт

• Антикоагулянты непрямого действия

• Антитиреоидные средства (мерказолил, йодиды)

ЛС умеренной степени риска:

• Противомикробные сульфаниламидные препараты

• Метронидазол

• ТАД

• Транквилизаторы

• Половые гормоны (эстрогены)

Список использованной литературы:

Клиническая фармакология. Квалификационные тесты. – М.: «ООО Издательство ГРАНТЪ, 1998. – 400 с.

Рководство по фармакологии к практическим занятиям/ Под ред. П,А, Галенко-Ярошевского, А.И.Ханкоевой. – М.: Издательство РАМН, 2000. – 704 с.

Спутник терапевта (внутренние болезни в вопросах и ответах)/ Под ред. Ю.Р.Ковалева. – СПб: Фолиант, 1997. – 448с.

Кукес В.Г. Клиническая фармакология: Уч., 2-е изд.,/ В.Г.Кукес - М: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. – 528 с.

Анисимова Н.Б. Клиническая фармакология: учебное пособие/ Н.Б. Анисимова, Л.И. Литвинова. – Ростов-на-Дону: «Феникс», 2005. – 380 с.

Кукес В.Г. Клиническая фармакология и фармакотерапия: учеб./ под ред. В.Г.Кукеса, А.К.Стародубцева. – 2-е изд., испр. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 640с.