Практическое задание:

• Оцените рациональность предложенной схемы фармакотерапии при указанной патологии. Предложите свой вариант, используя имеющиеся у вас аннотации к препаратам.

1. Больная ХГ типа В (неатрофический гастрит) при обострении: ранитидина висмут цитрат 400 мг 4 раза/сут внутрь + омепразол 20 мг 1 р/сут (на ночь) внутрь + метронидазол 500 мг 2 раза/сут внутрь + тетрациклин 0,25 г. 3 раза/сут внутрь + альмагель 1 ст.л. 3 раза/сут внутрь.

2. Больная ХГ типа В (неатрофический гастрит) при обострении: омепразол 20 мг 1 р/сут (на ночь) внутрь + альмагель 1 ст.л. 3 раза/сут внутрь.

3. Больной ХГ типа А (атрофический гастрит): ранитидина висмут цитрат 400 мг 4 раза/сут внутрь + альмагель 1 ст.л. 3 раза/сут внутрь + панкреатин 1т. 3 раза/сут внутрь + метронидазол 500 мг 2 раза/сут внутрь.

4. Больной ЯБЖ в стадии ремиссии: альмагель по 1 ст.л. 4 раза в день (перед каждым приемом пищи и на ночь) в течение 3 мес.

• Проведите сравнительный анализ эффективности использования указанных групп лекарственных средств для лечения приведенной патологии, укажите оптимальные препараты, формы выпуска.

1. М-холноблокаторы и блокаторы протонного насоса при ХГ.

2. Н2-гистаминоблокаторы и блокаторы протонного насоса при ЯБЖ.

3. Антациды и Н2-гистаминоблокаторы при ЯБЖ.

4. Гастропротекторы и ферментные препараты при атрофическом ХГ.

5. Препараты висмута и антибиотики при неатрофическом ХГ.

Семинарское занятие № 7. Тема: Фармакотерапия заболеваний поджелудочной железы, печени, желчевыводящих путей.

Цели и задачи занятия:

Дать представление о:

1. Пищеварительной функции поджелудочной железы, печени и желчевыделительной системы.

2. Регуляции секреторной функции поджелудочной железы.

3. Классификации заболеваний поджелудочной железы (нарушение экскреторной функции), печени и желчевыводящих путей.

4. Этиопатогенезе и симптоматике хронических панкреатитов, часто встречающихся заболеваний, печени и желчевыводящих путей.

5. Основных принципах фармакотерапии заболеваний поджелудочной железы, печени и желчевыводящих путей.

Вопросы:

1. Особенности фармакотерапии хронического холецистита.

2. Особенности фармакотерапии дискинезии желчевыводящих путей.

3. Особенности фармакотерапии хронических гепатитов.

4. Особенности фармакотерапии цирроза печени.

5. Особенности фармакотерапии хронического панкреатита.

Актуальность:

Широкое распространение и разнообразие этиологии заболеваний печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы требует от провизора глубоких знаний данной патологии для организации максимального обеспечения аптеки необходимым арсеналом лекарственных средств и профессиональной помощи в рациональном их применении. Данная группа заболеваний требует длительной и настойчивой фармакотерапии. Провизору необходимы прочные знания в этой области для выполнения своих профессиональных функций на должном уровне.

Хронический холецистит (ХХ) – хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря, способствующее развитию и сочетающееся с функциональными нарушениями моторики желчного пузыря (дисфункцией) и изменениями физико-химического состава желчи (дисхолией).

Классификация ХХ:

1. калькулезный, некалькулезный.

2. в стадии обострения, в стадии ремиссии.

Принципы лечения ХХ:

1. Диета (стол №5).

2. Купирование болевого синдрома

3. При обострении воспалительного процесса - антибиотикотерапия.

4. В плановом порядке – нормализация оттока желчи.

Рекомендуемые схемы фармакотерапии ХХ:

1. Антимикробное средство из группы фторхинолонов 10 дней + селективный миотропный спазмолитик (3-4 нед.) + холеретик (3-4 нед.), или

2. Антибиотик из группы тетрациклинов 10 дней + селективный миотропный спазмолитик (3-4 нед.) + холеретик (3-4 нед.), или

3. Антибактериальный препарат из группы ко-тримоксазола 10 дней + селективный миотропный спазмолитик (3-4 нед.) + холеретик (3-4 нед.), или

4. Антибиотик из группы макролидов 10-14 дней + прокинетик (3-4 нед.) + холеретик (3-4 нед.). «Слепые» зондирования 1раз в нед. № 4-5., или

5. Антибактериальный препарат из группы 8-оксихинолина10-14 дней + прокинетик (3-4 нед.) + холеретик (3-4 нед.). «Слепые» зондирования 1раз в нед. № 4-5, или

6. Антибактериальный препарат из группы производных 5-нитрофурана 7-10 дней + прокинетик + холеретик 3-4 недели + «Слепые» зондирования 1 раз в нед. № 4-5, или

7. Амид никотиновой кислоты и формальдегида (никодин) 12-14 дней + спазмолитик 10-12 дней, или

Особенности фармакотерапии калькулезной формы ХХ: использование пероральной литолитической терапии. Применяются препараты желчных кислот: урсодезоксихолевая и хенодезоксихолекая кислоты (УДХК и ХДХК). Длительность лечение от 6 до 24 мес.

Примерная схема терапии:

1. ХДХК внутрь 15 мг/кг/сут однократно вечером перед сном, запивая жидкостью.

2. УДХК внутрь 10 мг/кг/сут однократно вечером перед сном, запивая жидкостью.

Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) – это нарушение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря и желчных путей, без анатомических и воспалительных изменений в них.

Классификация ДЖВП:

1. Гипертоническая дискинезия

2. Атоническая (гипотоническая) дискинезия

Принципы фармакотерапии ДЖВП:

1. Общие воздействия на организм (лечение основного заболевания): лечение неврозов, психотерапия, устранение гормональных расстройств, правильный режим питания.

2. Устранение заболеваний брюшной полости, которые могут быть источником висцеро-висцеральных рефлексов.

3. Гипертоническая форма:

• Механически и химически щадящая диета, дробное питание 4-5 раз в день;

• Нейротропные препараты преимущественно седативного действия (препараты валерианы, пустырника, беллоид, беллатминал, корвалол); транквилизаторы (седуксен, реланиум, сибазон, феназепам, нозепам, мезапам), имеющие миорелаксирующий компонент;

• Миотропные спазмолитики: но-шпа по 0,04 г. 3 раза в сутки в течение 7-10 дней (до месяца);

• Синтетический аналог холецистокинина: гимекромон внутрь 200-400 мг 3 раза в сутки 1-2 мес.;

• Нитраты: нитроглицерин (эринит, нитросорбид) 5-10 мг 1 раз в сутки по язык или БКК: нифедипин 10-20 мг 3 раза в сутки;

• Холиноблокаторы: платифиллин п/к 2-4 мг, гиосцина бутилбромид 20 мг в/м или в/в, метацин п/к или в/м 5-20 мг;

• Прокинетики: церукал внутримышечно по 2 мл 2-3 раза в день за 30 мин до еды, затем таблетки по 10 мг 3 раза в сутки за час до еды.

4. Гипотоническая форма:

• Диета. Дробное питание не менее 5 раз в сутки, включаются продукты, имеющие желчегонное действие.

• Желчегонные средства: фламин по 0,05 3 раза в сутки, берберина бисульфат по 0,005 – 0,01 3 раза в сутки, холосас по 1 ч.л. 3 раза в сутки за полчаса до еды. А так же аллохол, холензим, никодин, желчегонные сборы.

Для профилактики приступов (схема терапии):

1. Дротаверина гидрохлорид внутрь 40-80 мг 4 раза в стуки 1-2 месяца.

2. Папаверина гидрохлорид внутрь 40-60 мг 3-5 раз в сутки 1-2 месяца.

3. Нифедипин внутрь 10-20 мг 3-4 раза в сутки 1-2 месяца под контролем АД.

4. Мебеверин внутрь 200-400 мг 2 раза в сутки 1-2 месяца.

5. Гимекромон внутрь 200-400 мг 3 раза в сутки 1-2 месяца (аналог холецистокинина).

Хронический гепатит (ХГеп)– воспаление печени, продолжающееся более 6 месяцев без тенденции к улучшению. По морфологии представляет собой диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени при сохранении дольковой структуры.

Классификация ХГеп по Я.С.Циммерман, 1990 г. в соответствии с рекомендациями международного конгресса гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994 г.):

I. По этиологии и патогенезу:

• Хронический вирусный гепатит (В,С, D).

• Неопределенный хронический вирусный гепатит (вирусы F, G).

• Аутоиммунный гепатит.

• Лекарственно-индуцированный хронический гепатит.

• Криптогенный хронический гепатит (неустановленной этиологии, идиопатический).

• Метаболический: при болезни Вильсона-Коновалова, при недостаточности альфа-антитрипсина.

• Первичный биллиарный цирроз.

• Первичный склерозирующий холангит.

II. По клинико-биохимическим и гистологическим критериям:

1. Степень активности (определяется тяжестью некровоспалительного процесса в печени): а) минимальная; б) слабо выраженная; в) умеренно выраженная; г) выраженная, д) неактивный.

2. Стадия ХГеп (определяется распространенностью фиброза и развитием цирроза печени, выраженностью портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности):

0 - фиброз отсутствует,

1 - слабо выраженный перипортальный фиброз,

2 - умеренный фиброз с портопортальными септами,

3 - выраженный фиброз с портально-центральными септами,

4 - цирроз печени (степени тяжести и стадии цирроза печени определяются

Примечание: при вирусных гепатитах нужно установить фазу вирусной инфекции:

а) фаза репликации;

б) фаза интеграции.

3. По морфологии: агрессивный, персистирующий, лобулярный.

Хронический персистирующий гепатит (ХПГ) – доброкачественное течение, поражение портальных трактов без вовлечения гепатоцитов.

Хронический лобулярный гепатит (ХЛГ) – воспалительная инфильтрация отдельных долек.

Хронический активный гепатит (ХАГ) – прогрессирующее течение с трансформацией в цирроз печени. Воспалительная инфильтрация портальных трактов и долек печени, ступенчатые и мостовидные некрозы с нарушением целостности пограничной пластинки.

Принципы фармакотерапии:

1. Отказ от употребления алкоголя и гепатотоксических препаратов.

2. В период обострения:

• Диета (стол №5),

• При ХПГ и ХЛГ вне обострения – медикаментозное лечение не требуется. При обострении назначаются гепатопротекторные средства в течение 2-3 месяцев. Глюкокортикоиды не назначаются, так как отсутствует иммунный компонент воспаления.

• При ХАГ: базисная терапия (диета + гепатопротекторы), при наличии маркеров вирусной инфекции, гиперферментемии и гипергаммаглобулинемии – противовирусная терапия (альфа-интерферон).

• Пи высокоактивной форме ХАГ невирусной этиологии и хронического аутоимунного гепатита: преднизолон (средние и малые дозы) и азатиоприн или хинолины (хингамин, плаквенил) длительно, в течение многих месяцев. А так же иммуномодуляторы: левамизол (декарис), иммунофан, купренил. Некоторая эффективность отмечена у препаратов урзодезоксихолевой кислоты.

Примерная рациональная схема фармакотерапии:

• Гепатопротекторная терапия:

1. Калия оротат по 0,5 г 3 раза в день за 1 ч. до еды, или

2. Липамид по 0,025-0,05 г. 3 раза в день после еды, или

3. Глутаминовая кислота по 0,05-1г. за ½ часа до еды 3 раза в день, или

4. Карсил (легалон) (действующее начало - силимарин) по 0,035-0,07 г., или

5. Силибор по 0,04-0,08 г. (1-2 драже 3 раза в день), или

6. Эссенциале форте по 2 капсулы 3 раза в день после еды или в/м по 5-10 мл 1 раз в сут. 20 инъекций на курс, или

7. Витогепат по 2 мл в/м 1 раз в день, или

8. Сирепар 2-3 мл в/м 1 раз в день.

• Противовирусная терапия (при доказанной вирусной этиологии):

1. альфа-интерферон п/к 5-6 МЕ/сут, 4-6 мес., или

альфа-интерферон п/к 10 МЕ 3 раза в нед, 4-6 мес.

2. ламивудин внутрь 100 мг/сут не менее 12 мес.

3. Рибавирин 2 раза в сутки по время еды в зависимости от массы тела 800-1200 мг/сут.

• Иммунодепрессивная терапия:

Схема лечения больных с тяжелыми формами ХАГ

	Применяемое средство
Режим	преднизолон	преднизолон в комбинации с азатиоприном
Начальный	60 мг в день в течение 1 нед. 40 мг в день в те-	30 мг в день в течение 1 нед. 30 мг в день в течение 1 нед
Поддерживающий до наступления ремиссии	Постепенное сниже­ние дозы и отмена пре­парата в течение 6 нед	Постепенное снижение до­зы и отмена препаратов в течение 6 нед
При обострении	Схема начального пе­риода	Схема начального периода
Неудачное лечение	60 мг в день. Осто­рожное снижение дозы

Схема лечения малыми дозами иммунодепрессантов больных ХАГ

	Применяемое средство
Режим	преднизолон	преднизолон + азатиоприн	преднизолон+делагил (плаквенил)
Началь­ный	15—20 мг в течение 1 1,5 мес	5—10—15 мг+50— 100 мг в течение 1— 1,5 мес	10—15 мг +0,25 г— 0,5 г (12 таблетки)
Поддер­живающий	5-10 мг в течение многих месяцев, лет	5—10 мг+50 мг в течение многих месяцев	5—10 мг+0,25 (1 таб­летка)
При обо­стрении	Схема на­чального пе­риода	Схема начального пе­риода	Схема начального пе­риода

Цирроз печени (ЦП) – хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени с образованием структурно-аномальных регенераторных узлов, клинически проявляющееся разной степенью печеночной недостаточности и портальной гипертензией.

Международная классификация ЦП (ВОЗ, 1978 г.):

1. По морфологии: мелкоузловая форма (узлы регенерации менее 3 мм в диаметре), крупноузловая форма (узлы регенерации более 3 мм), смешанная форма.

2. По этиологии: вирусный гепатит, алкоголизм, аутоимунный гепатит, нарушения обмена веществ, болезни желчных путей, токсины и лекарственные средства, закупорка оттока венозной крови, недостаточность питания, криптогенный.

3. По стадиям: активный, неактивный; компенсированный, декомпенсированный; с портальной гипертензией и без нее.

Принципы фармакотерапии ЦП: Этиологическое лечение отсутствует. Противовирусная терапия неэффективна.

• Гепатопротекторы (см. ХГеп)

• При выраженном иммуновоспалительном синдроме - глюкокортикоиды (противопоказано при выраженном асците, геморрагическом синдроме, декомпенсированном циррозе, язвенной болезни, инфекционных осложнениях) (см. ХГеп)

• Симптоматические средства.

Рациональная схема фармакотерапии первичного биллиарного ЦП:

1. Лечение кожного зуда:

• Колестирамин внутрь 400 мг 3 раза в сут., или

• Клестипол внутрь 500 мг 3 раза в сут., или

• Рифампицин внутрь 150-300 мг 2 раза в сут., или

• Налоксон в/в 0,2 мкг/кг/мин, или

• Налтрексон внутрь 50 мг/сут.

2. Профилактика остеомаляции:

препараты кальция 500 мг 3раза в сут.

3. Уменьшение прогрессирования заболевания:

• Урсодекзоксихолевая кислота внутрь 13-15 мг/кг/сут. В 1 или 2 приема.

• Колхицин внутрь 0,6 мг 2 раза в сут., или

Метотрексат 15 мг/нед.

Хронический панкреатит (ХП) – длительно-текущее воспалительное заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежит аутолитическое действие панкреатических ферментов. Заболевание характеризуется прогрессирующей недостаточностью экзо - и эндокринной функции железы и в исходе приводит к развитию склероза и кальциноза последней, часто с образованием ретенционных кист.

Фармакотерапия ХП:

1. Купирование болевого синдрома и предотвращение последующего развития отечно-интерстициальной стадии панкреатита: препараты анальгезирующего и спазмолитического действия 50% раствор анальгина и 2% раствор папаверина по 2 мл или 5мл баралгина внутримышечно в сочетании с антигистаминными препаратами), антациды (гидроокись алюминия и гидроокись магния внутрь по 15 мл за 30 мин до еды или через 1 час после), холиноблокаторы (гиосцина гидробромид в/м 20 мг 1-2 раза в сутки или платифиллин в/в или в/м 4 мг 1-2 раза в сутки). Амитриптилин внутрь 75-150 мг в сутки. Отсутствие эффекта – показание к внутривенному введению нейролептиков: 2,5 – 5 мг дроперидола вместе с 0,05-0,1 мг фентанила (нейролептаналгезия). Если приступ не купируется – назначение наркотических обезболивающих.

2. Уменьшение интоксикации, приводящей к мультиорганным повреждениям. Плазмаферез, внутривенная и пероральная дезинтоксикационная терапия (полиглюкин в/в 40 мл в сутки или гемодез 300 мл в сутки или раствор альбумина 10% - 100 мл в сутки или 5% раствор глюкозы – 500 мл в сутки).

3. Устранение экзо- и эндокринной недостаточности поджелудочной железы (полиферментные препараты – креон, мезим-форте, пожизненно, доза зависит от соблюдения больным диеты). При инкреторной недостаточности – препараты инсулина.

Панкреатин внутрь 20000 – 80000 ЕД 4-6 раз в сутки в начале каждого приема пищи. Более эффективен при совместном назначении с невсасывающимися антацидами или антисекреторными препаратами.

4. Создание функционального покоя железе и подготовка органа к функциональным нагрузкам. Диета с ограничением жира. Блокада желудочной секреции, что обеспечивает снижение синтеза естественных стимуляторов активности поджелудочной железы – холецистокинина и секретина. Используют блокаторы протоновой помпы (омепразол 20 мг 2 раза в сутки внутрь, лансопразол), октреотид (аналог соматостатина), антациды (гидроокись алюминия и гидроокись магния внутрь по 15 мл за 30 мин до еды или через 1 час после). рН желудка не должна быть ниже 4,0. Если рН ниже 4,0, то используют Н2-гистаминоблокаторы (фамотидин внутрь 20мг 2 раза в сутки)

5. Предотвращение рецидивирования при остающемся причинном факторе.

6. Коррекция витаминной недостаточности – При тяжелой стеаторее – жирорастворимые витамины (А. Д. Е. К) и витамины группы В.

7. Показания для назначения антибактериальной терапии – обострения, протекающие по типу острого панкреатита, микробная контаминация в тонкой кишке, наличие инфекции в билиарной системе (тетарациклины, цефалоспорины, макролиды)

Вопросы для заключительного контроля знаний:

1. Механизмы регуляции желчевыделительной функции печени. Участие желчи в процессах пищеварения. Участие нервной системы в регуляции тонуса желчевыделительных путей.

2. Классификация основных заболеваний печени.

3. Классификация основных заболеваний желчевыделительной системы.

4. Дайте определение нозологическому понятию «Дискинезия желчевыводящих путей». Укажите классификацию, особенности этиологии и симптоматики разных форм.

5. Дайте определение нозологическому понятию «Хронический холецистит». Укажите классификацию, особенности этиологии и симптоматики.

6. Дайте определение нозологическому понятию «Хронический панкреатит». Укажите особенности этиологии и симптоматики.

7. Принципы и схемы рациональной фармакотерапии хронического калькулезного и некалькулезного холецистита.

8. Принципы и схемы рациональной фармакотерапии дискинезии желчевыводящих путей.

9. Принципы и схемы рациональной фармакотерапии хронического панкреатита.

10. Дайте определение нозологическому понятию «Хронический гепатит». Укажите классификацию по этиологии.

11. Этиопатогенез и симптомы хронических гепатитов

12. Принципы фармакотерапии хронических гепатитов.

13. Что входит в понятие «базисная терапия хронического гепатита». Особенности терапии отдельных форм хронического гепатита.

14. Схемы рациональной фармакотерапии персистирующей и активной форм хронического гепатита.

15. Дайте определение нозологической единице «Цирроз печени». Укажите классификацию по морфологии и активности процесса.

16. Этиопатогенез и симптомы печеночной комы.

17. Принципы и схемы рациональной фармакотерапии цирроза печени.

18. Особенности фармакотерапии первичного биллиарного цирроза печени.

19. Классификация и сравнительная характеристика желчегонных средств.

20. Характеристика гепатопротекторных средств.

21. Характеристика холелитолитических средств.

22. Регуляция экскреторной функции поджелудочной железы.

23. Ферменты поджелудочной железы. Ферментные препараты для заместительной терапии.