12. Острые и хронические гнойные воспаления плевры: классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Плеврит - это острое или хроническое воспаление висцерального и париетального листка плевры. Различают: фибринозный (сухой) плеврит, экссудативный плеврит, гнойный плеврит (эмпиема плевры)

Эмпиема плевры (гнойный плеврит, пиоторакс) – скопление гноя или жидкости с биологическими признаками инфицирования в плевральной полости с вовлечением в воспалительный процесс париетальной и висцеральной плевры и вторичной компрессией легочной ткани.

Классификация:

В зависимости от этиопатогенетических механизмов различают эмпиему плевры:

• метапневмоническую и парапневмоническую (развившуюся в связи с пневмонией),

• послеоперационную

• посттравматическую.

По длительности течения эмпиема плевры может быть острой (до 1 мес.), подострой (до 3-х мес.) и хронической (свыше 3-х мес.). С учетом характера экссудата выделяют гнойную, гнилостную, специфическую, смешанную эмпиему плевры. Возбудителями различных форм эмпиемы плевры выступают неспецифические гноеродные микроорганизмы (стрептококки, стафилококки, пневмококки, анаэробы), специфическая флора (микобактерии туберкулеза, грибки), смешанная инфекция.

По критерию локализации и распространенности эмпиемы плевры бывают:

• односторонними и двусторонними;

• субтотальными, тотальными, отграниченными: апикальными (верхушечными), паракостальными (пристеночными), базальными (наддиафрагмальными), междолевыми, парамедиастинальными.

По объему гнойного экссудата:

• малая - при наличии 200-500 мл гнойного экссудата в плевральных синусах;

• средняя - при скоплении 500–1000 мл экссудата, границы которого доходят до угла лопатки (VII межреберье);

• большая - при количестве выпота более 1 литра.

Пиоторакс может быть закрытым (не сообщающимся с окружающей средой) и открытым (при наличии свищей – бронхоплеврального, плеврокожного, бронхоплевральнокожного, плевролегочного и др.). Открытые эмпиемы плевры классифицируются как пиопневмоторакс.

Этиология:

Причинами развития эмпиемы являются:

1. Прорыв в плевральную полость гнойника (абсцессса) лёгкого, в том числе сообщающегося с просветом бронхов и развитием пиопневмоторакca;

2. Попадание в плевральную полость инфекции через рану грудной клетки;

3. Несостоятельность швов культи бронха резецированного лёгкого;

4. Перфорация в плевральную полость полого органа (пищевода, желудка, толстой кишки);

5. Несостоятельность швов пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомозов.

Патогенез:

В развитии эмпиемы плевры выделяют три стадии: серозную, фибринозно-гнойную и стадию фиброзной организации.

• Серозная стадия протекает с образованием в плевральной полости серозного выпота. Своевременно начатая антибактериальная терапия позволяет подавить экссудативные процессы и способствует спонтанной резорбции жидкости. В случае неадекватно подобранной противомикробной терапии в плевральном экссудате начинается рост и размножение гноеродной флоры, что приводит к переходу плеврита в следующую стадию.

• Фибринозно-гнойная стадия. В этой фазе эмпиемы плевры вследствие увеличения количества бактерий, детрита, полиморфно-ядерных лейкоцитов экссудат становится мутным, приобретая гнойный характер. На поверхности висцеральной и париетальной плевры образуется фибринозный налет, возникают рыхлые, а затем плотные спайки между листками плевры. Сращения образуют ограниченные внутриплевральные осумкования, содержащие скопление густого гноя.

• Стадия фиброзной организации. Происходит образование плотных плевральных шварт, которые, как панцирь, сковывают поджатое легкое. Со временем нефункционирующая легочная ткань подвергается фиброзным изменениям с развитием плеврогенного цирроза легкого.

Клиническая картина и диагностика:

Характерно острое начало с высокой температурой, болью в боку, потрясающими ознобами, тахикардией, одышкой.

Объективно - ограничение подвижности грудной клетки при дыхании, укорочение перкуторного звука в зоне экссудата. Дыхание резко ослаблено или не прослушивается. Отмечается выбухание и болезненность в области межрёберных промежутков. Перкуторно и Rh - смещение средостения в здоровую сторону. Rh - на стороне эмпиемы интенсивное затемнение - жидкость, с косой (по линии Дамуазо) или горизонтальной (пиопневмоторакс) верхней границей.

В крови лейкоцитоз – 20-30 x10⁹/л, отмечается сдвиг влево, СОЭ до 40-60 мм/ч.

При остром прорыве абсцесса лёгкого в плевральную полость развивается так называемая острая форма пиопневмоторакса, которая часто сопровождается явлениями шока. У больных с хронической эмпиемой имеются проявления выраженной интоксикации. Развиваются выраженные расстройства дыхания и кровообращения, амилоидоз внутренних органов.

Диагноз эмпиемы плевры обосновывается данными анамнеза, физикального и Rh-исследования, а также по результатам плевральной пункции.

Лечение:

1. Удаление гноя и воздуха из плевральной полости (пункция, дренирование плевральной полости).

2. Подавление инфекции в плевральной полости, ликвидация источника инфекции (АБ местно и парентерально, протеолитические ферментов местно).

3. Расправление лёгкого (устранение выпота, ЛФК).

4. Повышение реактивности организма (переливание крови, плазмы, введение гамма-глобулина, иммунотерапия, витамины).

5. Дезинтоксикационная терапия.

Показаниями к операции при острой эмпиеме являются: "острая" форма пиопневмоторакса с развитием напряжённого пневмоторакса (срочная пункция, дренирование плевральной полости); безуспешное лечение пункциями; наличие бронхоплеврального свища;сочетаниес абсцессом лёгкого, неподдающимся консервативному лечению.

13. Легочное кровотечение: причины, клиника, дифференциальная диагностика, принципы лечения.

Лёгочное кровотечение (ЛК) - откашливание крови, поступающей в нижние дыхательные пути. Оно может проявляться кровохарканьем (прожилки крови в мокроте или отдельные плевки жидкой крови) либо кровотечением, когда кровь откашливается непрерывно в большом количестве.

ЛК являются серьёзным, нередко смертельным осложнением различных, чаще всего воспалительных, заболеваний органов дыхания.

Причины:

Чаще всего этиологическую основу ЛК составляют: хронические гнойные и воспалительные заболевания (бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого, туберкулез, аспергиллез и другие грибковые поражения легких), рак легкого и механические повреждения груди

Одна из причин ЛК – механические повреждения легких и бронхов в результате проникающих колото-резаных и огнестрельных ранений и закрытой травмы груди.

Помимо травмы груди причиной ЛК нередко являются аневризмы ветвей бронхиальной (БА) и легочной артерий, которые чаще всего развиваются в результате хронических воспалительных бронхолегочных процессов, атеросклероза, повреждений, при синдроме Рандю–Ослера (наследственная геморрагическая телеангиэктазия).

Следует отметить, что не всегда удается выяснить причину ЛК, что расценивается как идиопатическое или криптогенное ЛК. По данным ряда авторов, в 7–22% наблюдений не удается идентифицировать генез кровотечения, когда отсутствуют какие-либо эндобронхиальные или паренхиматозные изменения.

Клиническая картина:

Признаком ЛК является кашель с мокротой и примесью алой пенистой крови. Возможно поступление крови изо рта и носа одновременно. При этом у больного отмечаются одышка, хрипы при аускультации.

В отличие от ЛК при носовых кровотечениях кровь выделяется без кашля, а при кровотечениях из пищевода, желудка – при рвоте или позыве на рвоту.

Гемодинамика и содержание гемоглобина в крови у пациентов с ЛК нетравматической этиологии страдают незначительно.

При ЛК травматической этиологии нарушения гемодинамики и признаки острой анемии в подавляющем большинстве наблюдений связаны не с объемом ЛК, а с общей тяжестью повреждений.

Дифференциальная диагностика:

Первоначально необходимо провести дифференциальную диагностику ЛК, кровотечения из верхних дыхательных путей и полости рта, и желудочно-кишечного кровотечения.

При подозрении на кровотечение из верхних дыхательных путей и полости рта показана консультация ЛОР-врача.

Для быстрой дифференциальной диагностики ЛК и ЖКК показано определение реакции (рН) отделяемой крови (при кровотечении из ЖКТ имеет место кислая реакция, в то время как при легочном кровотечении - щелочная).

Необходимо дифференцировать кровотечения из системы большого круга – бронхиальных артерий (составляют до 95 % всех ЛК), и артерий малого круга - ветвей легочных артерий. Выделяемая кровь при кровотечении из системы бронхиальных артерий имеет, как правило, алый цвет, в то время как кровь из ветвей лёгочной артерии тёмная.

Диагностика – рентгенография груди, СКТ, фибробронхоскопия (ФБС), эндоваскулярное исследование

Принципы лечения:

Для пациентов с ЛК травматической и нетравматической этиологии должен использоваться различный диагностический и лечебный алгоритм:

Травматический характер ЛК отмечается при закрытых повреждениях и ранениях груди.

К нетравматическим относятся наблюдения ЛК при бронхолегочной сосудистой патологии, новообразованиях легких, неспецифических и специфических воспалительных заболеваниях, идиопатическое ЛК, легочная гипертензия вследствие ранее перенесенной тромбоэмболии легочной артерии и редкие наблюдения коагулопатического и катамениального ЛК.

- Консервативное лечение:

● Предупреждение асфиксии:

– восстановление проходимости дыхательных путей, в том числе интубация трахеи;

– возвышенное положение тела, положение пациента на больном боку; – нормализация газообмена: оксигенотерапия при гипоксемии;

– искусственная вентиляция легких (ИВЛ) при наличии острой дыхательной недостаточности (гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз). Массивное ЛК является показанием для эндобронхиальной интубации

● Управляемая гипотензия

● Коррекция факторов свертывания

● Коррекция фибринолиза

● Инфузионно-трансфузионная терапия

● Коррекция дыхательных нарушений и респираторная поддержка

● Эндоскопическое лечение

● Эндоваскулярное лечение (ЭОБА) (эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий)

- Хирургическое лечение легочного кровотечения:

Число хирургических вмешательств при ЛК неуклонно снижается с момента первой успешной ЭОБА (эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий). Показанием к экстренной торакотомии в ранние сроки после травмы является продолжающееся ЛК, в том числе после клапанной бронхоблокации. Другими показаниями к вынужденным неотложным операциям служат разрывы бронхов. В зависимости от повреждения выполняют лобэктомию, билобэктомию, формирование трахеобронхиального и межбронхиального анастомозов, ушивание разрывов бронхов, хирургическую обработку глубоких разрывов и раневых каналов в легком.

Прогноз:

Летальность при лёгочных кровотечения достигает 50–80 % в зависимости от степени возникшего ЛК и исходного соматического статуса пациента, при этом 75% больных умирают в течение первого часа.

14. Осложнения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки: клиника, диагностика, лечение. Показания к хирургическому лечению. Виды оперативных вмешательств.

К осложнениям язвенной болезни желудка двенадцатиперстной кишки относятся:

1. Желудочно-кишечное кровотечение.

2. Перфоративная (прободная) язва желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Стеноз (сужение) привратника.

4. Пенетрация (прорастание в соседние органы).

5. Малигнизация (перерождение в рак)

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Причиной является аррозия (разрушение) стенок крупных сосудов.

Клиническая картина : зависит от степени кровотечения. При скрытых кровотечениях может особенно ничем не проявиться, но при массивных кровотечениях наблюдаются все симптомы кровотечения вплоть до коллапса.

Общие симптомы кровотечения — субъективные и объективные признаки кровотечения.

Основные местные признаки: рвота типа «кофейной гущи» (при легочном кровотечении кровь выделяется с кашлем и кровь алая и пенистая) и дегтеобразный стул (мелена появляется через 12–24 ч, если массивное кровотечение, тогда мелена может появиться раньше).

Лечение: Если больной поступает с профузным желудочно-кишечным кровотечением, его сразу оперируют. Если больной поступает в удовлетворительном состоянии, и кровотечение остановилось, назначают консервативное лечение.

ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Причины:

• обильная пища;

• тяжелая физическая работа;

• эмоциональные напряжения, но развиться может и без причин.

Они приводят к тому, что последняя оболочка (сероза) желудка и двенадцатиперстной кишки рвется и содержимое их поступает в свободную брюшную полость.

Клиническая картина:

Протекает в 3 фазы: