11. Эхинококкоз легкого: клиника, диагностика, лечение.

Эхинококкоз человека вызывается четырьмя разновидностями личиночной стадии цестод семейства Taeniidae, отряда Cyclophyllida.

В медицинской литературе заболевание, вызванное E.granulosus, традиционно называется эхинококкозом, E.multilocularis – альвеококкозом. При этом альвеококк (E.multilocularis) имеет инфильтративный рост, сходный с раковым поражением, и в своем развитии практически никогда не дает кистозных образований.

Нет такого органа или ткани, которые не могли бы оказаться пораженными паразитом.

Клиническая картина:

Латентная стадия болезни при эхинококкозе легких нередко продолжается длительное время – до 3–5 лет. При неосложненном эхинококкозе легких какиелибо характерные симптомы отсутствуют, поэтому заболевание нередко обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании. При множественном эхинококкозе легких бессимптомный период бывает более коротким. Небольшая, чаще всего одиночная киста не причиняет заметных местных расстройств и не сопровождается какими-либо общими нарушениями в состоянии больных. Лишь часть из заболевших иногда отмечают периодически возникающее недомогание неопределенного характера, кратковременные эпизоды утомляемости, реже – возникновение рецидивирующей крапивницы с небольшим кожным зудом. Появляющиеся изменения самочувствия не оказывают заметного влияния на работоспособность и привычный образ жизни, не являются основанием для тревоги и обращения за медицинской помощью. В случае ранней гибели эхинококковой кисты в этой стадии болезни может наступить ее полное обызвествление с выздоровлением пациента.

В стадии клинических проявлений, возникающей при сдавлении и вовлечении в воспалительный процесс соседних анатомических структур, наиболее часто возникают жалобы на одышку, боли в грудной клетке различной интенсивности, кашель с выделением мокроты, кровохарканье, общую слабость, реже – на кожный зуд и крапивницу.

Одним из первых проявлений болезни в этой стадии является появление в груди болевых ощущений – ноющего, колющего, щемящего характера различной интенсивности. Боли нередко сочетаются со своеобразным чувством необъяснимой «тяжести в груди», иногда напоминая межреберную невралгию. Обусловлены подобные явления чаще всего вовлечением в патологический процесс плевры. Другие болевые ощущения зависят от места развития паразитарной кисты (в том или ином отделе легкого) и, в связи с этим, могут иметь различную иррадиацию: в спину, под лопатку, в надплечье, эпигастральную область.

Спустя непродолжительное время после возникновения болей в груди или почти одновременно с ними появляется кашель.

Вовлечение в процесс висцеральной плевры, когда эхинококковая киста располагается в кортикальных отделах легкого, наряду с болевыми ощущениями может стать причиной развития сухого, а затем и выпотного плеврита.

Эхинококкоз легкого нередко манифестирует пневмонией на фоне прорыва кисты в бронх с формированием свища.

Среди общих изменений в состоянии здоровья, присущих эхинококкозу легких, больные указывают на периодические повышения температуры тела до субфебрильных, реже – более высоких цифр, появление крапивницы и кожного зуда.

Диагностика:

При объективном обследовании больных иногда можно обнаружить некоторые наружные признаки заболевания: выпячивание грудной клетки, изменение межреберных промежутков, отставание грудной клетки в акте дыхания и другие.

Перкуссия может дать ценную информацию, когда киста достигает средних и больших размеров и прилежит к плевре, при ателектазе легочной ткани, а также когда киста осложняется сопутствующим плевритом, и это проявляется притуплением перкуторного звука. При нижнедолевых локализациях гидатид в легких укороченный перкуторный звук сливается с диафрагмой, и тогда возникают трудности дифференциальной диагностики их с другими базальными патологическими процессами.

Аускультативным признаком эхинококкоза легких является ослабление или отсутствие дыхательных шумов в проекции кисты (73–88%). При вовлечении в патологический процесс плевры здесь может быть слышен характерный шум ее терния. Влажные хрипы (6–15%) могут иметь место при нагноившихся эхинококковых кистах.

Физикальные данные становятся выраженными при нагноении и прорыве эхинококка, но, при всем их многообразии, не позволяют получить патогномоничных, строго характерных для него признаков.

Лабораторные методы исследования при эхинококкозе не являются специфичными и позволяют получить лишь вспомогательную, иногда весьма полезную информацию для уточнения диагноза и стадии развития паразита. Они основаны на изменении показателей крови под влиянием аллергизации организма. В первую очередь, это относится к эозинофилии, встречающейся в 15–83% наблюдений; некоторые авторы отмечают характерное для больных эхинококкозом повышение числа лейкоцитов, уровня общего белка крови более 80 г/л.

Из серологических методов раньше широко использовалась реакция Кацони, которая в последнее почти не применяется из-за её низкой информативности и возможности развития тяжелых аллергических реакций вплоть до анафилаксии.

Вместо неё используют уже известные РНГА, РИФ, ИФА, ПЦР.

Инструментальная диагностика:

Отсутствие патогномоничных клинико-лабораторных проявлений эхинококкоза диктует необходимость использования сложных методов диагностики.

На сегодняшний день «золотой стандарт» - КТ, обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, МРТ.

В типичных случаях рентгенодиагностика неосложненного эхинококкоза легких не представляет затруднений.

В некоторых случаях может применяться фибробронхоскопия.

Дифференциальную диагностику эхинококкоза легких необходимо проводить с непаразитарными кистами, злокачественными и доброкачественными опухолями легких, плевры и средостения, туберкуломами, артериовенозными аневризмами, релаксацией диафрагмы в области кардиодиафрагмального угла. При разрыве гидатид их необходимо дифференцировать с эмпиемой плевры.

Лечение:

1. Эхинококкэктомия (по Боброву-Спасокукоцкому, А.А.Вишневскому). После торакотомии кисту пунктируют толстой иг­лой, отсасывают содержимое. При отсутствии бронхиальных свищей в по­лость кисты водят такой же объем 80% водного раствора глицерина с экс­позицией 5 мин. В некоторых клиниках вместо глицерина вводят 20—30% раствор натрия хлорида с экспозицией 25—30 мин. При наличии бронхи­ального свища обработку кисты производят после ее вскрытия тампонами, обильно смоченными раствором глицерина. После вскрытия кисты удаляют хитиновую оболочку. Полость обрабатывают 76% спиртом или раствором глицерина, тщательно осматривают изнутри. При обнаружении открываю­щихся в нее бронхиальных свищей их отверстия ушивают. Затем иссекают избыток фиброзной капсулы и ушивают образовавшуюся полость, вворачи­вая края оставшейся оболочки в полость кисты (капитонаж). При глубоких полостях, когда ушивание трудно выполнимо и резко деформирует легкое, целесообразнее максимально иссечь фиброзную капсулу и обшить ее края отдельными гемостатическими швами. После этого, повышая давление в системе наркозного аппарата, легкое раздувают до тех пор, пока оно не при­ходит в соприкосновение с париетальной плеврой.

2. Идеальная эхинококкэктомия (энуклеация кисты). При этом способе эхинококковую кисту удаляют без нарушения целости хитиновой оболоч­ки. После отгораживания кисты, расположенной в периферических отде­лах легкого, влажными марлевыми салфетками, смоченными 80% раство­ром глицерина или 20—30% раствором натрия хлорида, достаточно ши­роко рассекают фиброзную оболочку (при необходимости и ткань легкого над ней). Легкое раздувают через интубационную трубку. При этом эхи­нококковая киста выдавливается неповрежденной через разрез в фиброз­ной капсуле. Затем бронхиальные свищи и образовавшуюся полость в лег­ком тщательно ушивают. Идеальная эхинококкэктомия выполнима при небольших эхинококковых кистах и отсутствии перифокального воспа­ления.

3. Перицистэктомия (радикальная эхинококкэктомия) — удаление пара­зита вместе с фиброзной капсулой. При этом максимально щадят легочную ткань, чтобы не повредить рядом расположенные крупные сосуды.

4. Резекция легкого. Производят операцию по строго ограниченным по­казаниям, главным образом при обширных вторичных воспалительных про­цессах или сочетании эхинококкоза с другими заболеваниями, требующими резекции легкого. При двусторонних поражениях операцию на втором лег­ком выполняют через 2—3 мес после первой.

+ Хирургами применяется АИГ-неодимовый лазер, он суперкрут в этом деле.

+ Обязательна последующая химиотерапии или противогельминтная терапия.