III. Атипичные формы рака:

а) Медиастинальная форма рака;

б) Миллиарный карциноматоз;

в) другие…

Морфологические формы РЛ:

● Мелкоклеточный ● Немелкоклеточный

- самый агрессивный у 1) плоскоклеточный (G₁,G₂,G₃) – самый частый

курильщиков. (он же самый частый у курильщиков)

бывает с ороговением (благоприятный) и без ороговения;

2) аденокарцинома ~ 20-25% (чаще у молодых кур.)

3) крупноклеточный ~ 2%.

TNM-классификация:

T – первичная опухоль

Тx – первичная опухоль не может быть оценена или опухоль верифицирована путем обнаружения злокачественных клеток в мокроте или лаваже, при этом опухоль не визуализируется при бронхоскопии.

Т0 – первичная опухоль не определяется.

Tis – карцинома in situ.

Т1 – опухоль достигает 30 мм в диаметре или менее в наибольшем измерении, окружена легочной паренхимой или висцеральной плеврой, нет признаков инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (это значит, что опухоль не расположена в главном бронхе).

Т1(mi) – минимально инвазивная аденокарцинома

T1а – опухоль 10 мм в диаметре или менее в наибольшем измерении

T1b – опухоль от 10 до 20 мм в диаметре в наибольшем измерении

Т1с – опухоль от 20 до 30 мм в диаметре в наибольшем измерении

Т2 – опухоль от 31 до 50 мм в диаметре в наибольшем измерении или опухоль в сочетании с вовлечением главного бронха, независимо от расстояния до карины, но без ее поражения; с поражением висцеральной плевры; с ателектазом или обструктивным пневмонитом, который располагается в прикорневых отделах, вовлекает часть легкого или все легкое

Т2а – опухоль от 31 до 40 мм в диаметре в наибольшем измерении или опухоль, размер которой не может быть определен (например, если опухоль неотделима от ателектаза).

Т2b – опухоль от 41 до 50 мм в диаметре в наибольшем измерении.

Т3 – опухоль от 51 до 70 мм в диаметре в наибольшем измерении или прямая инвазия в грудную стенку (включая париетальную плевру и опухоли верхней борозды), диафрагмальный нерв, париетальный перикард, а также метастатические узлы (узел) в той же доле.

Т4 – опухоль более 70 мм в диаметре в наибольшем измерении или поражение диафрагмы, средостения, сердца, крупных сосудов, трахеи, возвратного гортанного нерва, пищевода, тела позвонка, бифуркации трахеи, висцерального перикарда, а также метастатические узлы (узел) в других ипсилатеральных долях.

N – вовлечение регионарных лимфатических узлов

Nx – невозможно дать оценку регионарных лимфатических узлов.

N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

N1 – метастазы в ипсилатеральных перибронхиальных и/или ипсилатеральных корневых лимфатических узлах или метастазы во внутрилегочных лимфатических узлах, включая прямое поражение лимфатических узлов.

N2 – метастазы в ипсилатеральных медиастинальных и/или субкаринальных лимфатических узлах.

N3 – метастазы в контралатеральных медиастинальных, контралатеральных корневых, ипсилатеральных или контралатеральных любых лестничных или надключичных лимфатических узлах.

M – отдалённые метастазы

М0 – нет отдаленных метастазов.

М1 – отдалённые метастазы есть.

М1а – опухолевые узлы в контралатеральном легком, опухолевое узелковое поражение плевры, метастатический плевральный или перикардиальный выпот

M1b – одиночный отдаленный опухолевый узел

М1с – множественные внелегочные метастазы в одном или нескольких органах.

Клиническая картина:

Центрального рака легкого:

Обусловлена в основном нарушением бронхиальной проводимости. Наиболее частый признак – кашель, который возникает из-за раздражения СО бронха опухолью. Имеет раздражающий и приступообразный характер, в начальной стадии – сухой. По мере роста опухоли количество мокроты увеличивается. Кровохарканье появляется при распаде опухоли и проявляется в виде прожилок крови в мокроте. Дальнейший рост опухоли приводит к полной обтурации бронха с развитием ателектаза => боль в груди, одышка, повышение температуры тела, общая слабость, потливость.

Периферического рака легкого:

Характеризуется поражением субсегментарных бронхов и бронхиол. Долгое время остается незамеченным. Его клинические проявления связаны с распространением процесса на плевру или грудную стенку (боль), распадом опухоли и перифокальной пневмонией (повышение температуры тела, кашель с гнойной мокротой, кровохарканье), интоксикация (снижение массы тела, общая слабость, бледность кожи).

Атипичная форма РЛ (медиастинальная):

Клиническая картина обусловдена прорастанием бронхогенного рака в средостение или увеличением количества метастазов в л.у. средостения. Развивается синдром сдавления верхней полой вены (кава-синдром) => отёк, цианоз верхней половины туловища, вздутие вен шеи (яремных), одышка.

Паранеопластические синдромы:

- Синдром Пьера-Мари-Бамбергера (гипертрофическая артропатия) – артропатия в этом случае развивается быстро: 3-4 недели, сильные суставные боли, ночью из-за них почти не спят. У пожилых артропатия другого генеза нарастает постепенно и медленно, а при ЗНО нарастает крайне стремительно;

- Пальцы Гиппократа (барабанные палочки, часовые стекла);

- Синдром Иценко-Кушинга;

- Синдром Базека: эритема, гиперкератоз, кератодермия на коже кистей, стоп, носа, ушей, колен, туловища;

- Чёрный акантоз на шее, пальцах.

Диагностика:

- Рентгенография в прямой и боковой проекциях, томография (КТ) + ПЭТ;

- Цитологическое исследование мокроты;

- Бронхоскопия и биопсия опухоли – основной метод диагностики центр. РЛ;

- Трансторакальная пункция опухоли опухоли с цитологическим исследованием пунктата – периф. РЛ;

- Диагностическая торакоскопия – периф. РЛ;

- Трепан-биопсия под рентген-контролем – периф. РЛ;

- Радиоизотопная сцинтиграфия для выявления метастазов в кости;

- КТ, МРТ для исключения метастазов в головной мозг (ГМ).

Лечение:

Один из основных методов лечения рака легкого – хирургический.

Объём операции определяется распространением опухолевого процесса, гистологической формой и функциональным состоянием пациента.

~ Пациенты с I, II, III стадиями Немелкоклеточного рака легких (НМРЛ) считаются операбельными с учётом функциональных показателей. Им рекомендуется хирургическое лечение с учётом соблюдения принципов радикализма.

Стандартный объём операции включает анатомическую резекцию легкого (клиновидная резекция легкого, сегментарная резекция, лобэктомия, пневмонэктомия) с медиастинальной лимфодиссекцией.

~ Пациентам I-ой стадии можно провести торакоскопическую операцию;

~ Пациентам с III-ей стадией можно провести химио + опер или химио + лучи + опер.

При наличии противопоказаний к хирургическому лечению и/или при значительном распространении ЗНО (IV стадия) – лучевое и полихимиотерапевтическое лечение.

Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ): используют химио- и лучевую терапию (так называемый «терапевтический рак»). 95% МРЛ так и лечат, остальные 5% это ранние стадии Iа и Iб, где можно попробовать провести хирургическое лечение.

Таким образом, выбор объёма оперативного вмешательства:

- Пневмонэктомия – ЦРЛ, а также ПРЛ с трахеобронхиальными и бронхолегочными метастазами;

- Лобэктомия – при ПРЛ и раке сегментарных бронхов I и II стадий без метастазов в корни легкого;

- Сегментэктомия – при ПРЛ НМРЛ I-II стадий.

! При любом типе операции должна быть удалена клетчатка с регионарными внутрилегочными л.у. и трахеобронхиальными л.у. Иногда выполняют лимфодиссекцию всех медиастинальных л.у.

- Симптоматическое и паллиативное лечение РЛ – стентирование, фотодинамическая терапия.

31. Опухоли и кисты средостения: классификация, диагностика, лечение.

«Опухоли сpедостения» — собиpательный теpмин, служащий для обозначения новообpазований pазличного генеза, пpоисходящих из pазноpодных тканей и объединенных в одну нозоологическую фоpму лишь благодаpя единым анатомическим гpаницам.

В стpуктуpе онкологических заболеваний, опухоли и кисты сpедостения составляют 3-6%. Почти одинаково часто заболевают лица обоих полов, пpеимущественно молодого и сpеднего возpаста.

Справка! Средостение (лат. mediastinum) — анатомическое пространство в средних отделах грудной полости. Средостение ограничено грудиной (спереди) и позвоночником (сзади). Органы средостения окружены pыхлой волокнистой соединительной и жиpовой тканями с включенными мелкими кpовеносными и лимфатическими сосудами и неpвами, скоплениями лимфоидной ткани. По бокам от средостения расположены плевральные полости.

Средостение принято разделять на верхний и нижний этажи; передний, средний и задний отделы.

К верхнему средостению относятся все анатомические структуры, лежащие выше верхнего края перикарда; границами верхнего средостения являются верхняя апертура грудной клетки и линия, проведённая между углом грудины и межпозвонковым диском Th4-Th5.

Нижнее средостение ограничено верхним краем перикарда и диафрагмой, в свою очередь делится на передний, средний и задний отделы.

В зависимости от целей, на переднее, среднее и заднее средостение разделяют или только нижний этаж, или всё средостение целиком.

Переднее средостение ограничивается грудиной спереди, перикардом и плечеголовными сосудами сзади. В переднем средостении располагаются тимус, передние медиастинальные лимфатические узлы и внутренние грудные артерии и вены.

Среднее средостение содержит сердце, восходящий отдел аорты и дугу аорты, верхнюю и нижнюю полые вены; плечеголовные сосуды; диафрагмальные нервы; трахею, главные бронхи и их регионарные лимфоузлы; легочные артерии и легочные вены.

Передней границей заднего средостенияявляются перикард и трахея, задней — позвоночник. В заднем средостении расположены грудная часть нисходящей аорты, пищевод, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, задние медиастинальные лимфатические узлы.

Классификация:

1. Кисты (целомические (перикарда), эпителиальные (бронхогенные), энтерогенные (эзофагеальные, гастрогенные), паразитарные (эхинококк), менингеальные).

2. Доброкачественные опухоли (неврогенные; мезенхимальные (остеомы, хондромы, миомы, фибромы и пр.); тимомы; загрудинный зоб; тератоидные образования).

3. Злокачественные опухоли (первичные (лимфогранулематоз, остеобластомы, сосудистые опухоли и пр.), метастатические).

4. Псевдоопухоли или гранулемы (специфические и неспецифические).

Классификация по Бакулеву:

А. Органные кисты и опухоли средостения (33%)

1. Загрудинный и внутригрудной зоб (11%)

2. Опухоли околощитовидной железы

3. Опухоли и кисты вилочковой железы (13%)

4. Кисты, дивертикулы и опухоли перикарда (10%)

5. Опухоли сердца

6. Опухоли трахеи и стволовых бронхов

7. Дивертикулы и опухоли пищевода

Б. Неорганные опухоли и кисты средостения (67%)

1. Опухоли из соединительной ткани (21%)

1. Опухолевые заболевания ретикулярной ткани (лимфогранулематоз) - 10%

2. Опухоли из неоформленной соединительной ткани (липома, фибросаркома) - 10%

3. Опухоли из кровеносных и лимфатических сосудов - редко

4. Опухоли из оформленной соединительной ткани (хондрома, остеома, остеосаркома) - редко

2. Опухоли из нервной ткани (20%)

1. опухоли из нервных клеток (ганглионеврома, феохромоцитома) - 7%

2. Опухоли из клеток оболочек нервов (невринома, неврофиброма) - 12%

3. Тератоидные образования (22%)

4. Бронхогенные кисты

5. Энтерогенные кисты

Наиболее часто:

1. Загрудинный зоб - 17%

2. Неврогенные - 20% (у детей - 51%)

3. Тимомы - 22%

Загрудинный зоб – большая часть за грудиной.

Внутригрудной зоб – не выступающий над рукояткой грудины и недосягаемый при ощупывании через яремную вырезку.

Клиническая картина:

По данным Давыденко В.А. (1967), у 44-82% больных отсутствуют клинические проявления.

Группы симптомов:

1. Неврологические;

2. Синдром сдавления трахеи или главных бронхов (кашель, кровохарканье, одышка);

3. Синдром нарушения общего состояния (слабость, снижение аппетита, похудание, гипертермия, потливость);

4. Кава-синдром (верхней полой вены);

5. Прочие (дисфагия, деформация грудной клетки, тахикардия, изменения ЭКГ).

Наличие жалоб - признак больших размеров или опухолевого процесса.

Диагностика:

При обследовании необходимо определить:

1. Локализацию образования (средостение или соседние органы и ткани (легкие, диафрагма, грудная стенка));

2. Локализация в средостении;

3. Доброкачественная или злокачественная;

4. Степень операбельности.

• Рентгенография и рентгеноскопия;

• R-Томография;

• R-графия и скопия с искусственным пневмотораксом - если вместе с коллабированным легким перемещается и образование, то оно в легком;

• Наиболее информативный метод – пневмомедиастинография;

• Фиброэзофагоскопия;

• Бронхоскопия и Бронхография;

• Ангиография крупных сосудов средостения - введение контраста в вены предплечий;

• Аортография;

• Пункционная биопсия под рентген-контролем;

• Радиоизотопное исследование злокачественных опухолей средостения (в/в);

• Медиастиноскопия;

• КТ.

Лечение:

Наличие даже доброкачественной опухоли средостения - показание к операции, так как:

1. Длительное существование этой опухоли приводит к заметным гемодинамическим сдвигам

2. Имеется угроза озлокачествления

Ранее удаление опухолей и кист из-за угрозы

1. Нагноения

2. Сдавления окружающих структур

3. Озлокачествления (что наблюдается у 17-41% больных)

Операция:

1) Доступ

2) Выделение и удаление опухоли

3) Удаление близлежащих органов, вовлеченных в опухолевый процесс

Послеоперационная летальность 2-4%.

Доступы:

1. При опухоли передне-верхнего средостения - передне-боковой по 3-4 межреберью

2. В передне-нижнем средостении - передне-боковой по 5-6 межреберью

3. При опухолях загрудинных - продольная стернотомия (опасно остеомиелитом грудины)

4. В заднем средостении - боковой по 4-6 межреберью

5. При загрудном зобе - через яремную впадину с пересечением кивательной мышцы.

При внутригрудном зобе - торакомия в соответствующем межреберье.

При срединном расположении внутригрудного зоба можно применить через двуплевральную торакотомию или срединную стерномию.

Паллиативные операции, в том числе декомпрессионная стернотомия, удаление грудины

Комбинированное лечение = хирургическое + лучевая терапия + химиотерапия

После радикальной операции 55% живет более 5 лет.

После паллиативной операции умирают в течение года.

32. Рак пищевода: стадии, клиника, диагностика, лечение.

Рак пищевода составляет 70-80% всех заболеваний пищевода. В структуре онкологических заболеваний частота рака пищевода колеблется от 5 до 7%. Чаще (75%) болеют мужчины.

Стадирование:

T – первичная опухоль

Стенка пищевода состоит из 3 слоев: 

• внутренний (слизистый); 

• средний (подслизистый); 

• наружный (мышечный). 

Рак пищевода зарождается во внутреннем слое и распространяется наружу, к адвентиции.

• Наиболее часто встречающающаяся форма - плоскоклеточный рак (60%). Примерно 15% встречается в шейном отделе, 45% - в среднем, и 40% - в нижнем отделе.

• На втором месте по частоте находится аденокарцинома, чаще всего развивающаяся у пациентов с пищеводоа Баррета (40%).

• Редкие опухоли пищевода - мукоэпидермоидная карцинома и аденокистозная карцинома.

Т – критерий отражает глубину прорастания опухоли:

• T_is (дисплазия высокой степени злокачественности) — рак, ограниченный эпителием слизистой оболочки (внутренней выстилкой). 

• T_1a и T_1b — прорастание в слизистый и подслизистый слой. 

• Т₂ — прорастание в мышечный слой.

• T₃ — прорастание в адвентицию. 

• Т_4а и T_4b — прорастание в окружающие структуры.

N – вовлечение регионарных лимфатических узлов

N-критерий отражает число пораженных опухолью лимфатических узлов: 

N₀ — нет пораженных лимфатических узлов.

N₁ — один или два положительных (с выявленными клетками опухоли) лимфатических узла. 

N₂ — от трех до шести таких лимфоузлов. 

N₃ — cемь и более. 

Регионарные лимфатические узлы:

1. для верхней трети пищевода - надключичные, паратрахеальные; верхние параэзофагеальные;

2. для средней трети – паратрахеальные, бифуркационные, параэзофагеаль­ные, паракардиальные;

3. для нижней трети – параэзофагеальные, паракардиальные, бифуркацион­ные, узлы малого сальника.

M – отдалённые метастазы

М₀ — нет признаков отдаленного метастазирования;

М₁ — имеются отдалённые метастазы.

Клиническая картина:

Начало развития рака пищевода проходит бессимптомно. Ла­тентный период может длиться 1-2 года.

Для рака пищевода характерно развитие симптомов, которые удобно классифицировать по следующим признакам:

1. Общие неспецифические симптомы;

2. Симптомы, характерные для заболеваний органов грудной полости;

3. Специфические симптомы заболеваний пищевода.

Общие симптомы встречаются при различных хронических забо­леваниях, поражениях раком других органов и заключаются в развитии адинамии, повышенной утомляемости, потере в весе, появлении "беспри­чинного" субфебрилитета, анемии. Появление этих симптомов должно на­стораживать врача и требует детального обследования больного.

Симптомы, характерные для заболеваний органов грудной полости включают:

1. Тупые боли в груди или в спине;

2. Одышка и тахикардия во время и после еды;

3. Тупые боли в области сердца;

4. Приступы стенокардии, не сопровождающиеся изменениями элек­трокардиограммы;

5. Изменение тембра голоса;

6. «Беспричинные» приступы кашля;

7. Набухание одной из надключичных ямок.

Специфические-симптомы заболеваний пищевода:

- Самым частым и обычно первым (но нередко уже поздним) симпто­мом является дисфагия (затруднение глотания). Для облегчения проходимости пищи больные заглатывают воздух или воду (аэрофагия, гидрофагия);

- В начальных стадиях заболевания боли отсутствуют. Они появляются спустя какой-то срок после возникновения дисфагии. Боли могут быть спонтанными или возникать во время глотания и сопровождать дисфагию ;

- Пищеводная рвота, нередко у больных наблюдается отрыжка - неприятный запах изо рта, слюнотечение;

- При прорастании опухоли в соседние органы и структуры появляются такие симптомы как осиплость голоса, кашель, синдром Горнера, боль в руке.

Клинические формы рака пищевода зависят от места развития опухо­ли:

● Рак верхней трети пищевода быстро прорастает соседние органы, рано метастазирует, поэтому протекает особенно тяжело и быстро. Характерны резкая дисфагия, глоточная недостаточность, частые срыгивания, поперхивание, мучительный кашель, иногда приступы удушья. Быстро развивается поражение трахеи и гортани, паралич возвратного нерва, затрудненное ды­хание, синдром Горнера.

● Для рака средней и нижней трети пищевода характерны дисфагия, са­ливация, исхудание, боль при проглатывании пищи. Иногда возникает пи­щеводная рвота, нередко кашель. Опухоли нижней трети пищевода могут сопровождаться иррадиацией в левую половину грудной клетки, симули­руя стенокардию, быстро появляются симптомы прорастания опухоли в соседние органы и ткани.

Диагностика:

1. Рентгеноконтрастное исследование (позволяет установить диагноз, определить локализацию и протяженность опухоли). Определяется дефект наполнения, обрыв складок слизистой, ригидность стенок пищевода. Престенотическое расширение пищевода обычно выражено не резко;

2. Эзофагоскопия – ведущее исследование в диагностике рака пищево­да (определяют характер роста опухоли, локализация, протяженность, морфологическая оценка);

3. Бронхоскопия (для уточнения операбельности опухоли);

4. Пневмомедиастинография (выявление метастазов в средостении);

5. Компьютерная томография (для оценки местного распространения опухоли, а также для обнаружения возможных отдаленных метастазов);

6. УЗИ печени (определения наличия метастазов в печень).

Лечение:

Хирургическое лечение проводят при поражениях нижней трети или дистальной части средней трети пищевода. Преимущество оперативного вмешательства - восстановление просвета органа. Операционные доступы: правостороннаяя торакотомия; лапаротомия, диафрагмотомия, шейная медиастинотомия слева. Операция представляет собою резекцию или полное удаление пищевода с реконструктивной операцией. Для восстановления непрерывности ЖКТ и пластики пищевода используется либо желудок, либо ободочная кишка. Различают одно- и многоэтапные операции. Чаще у сохранных больных, среднего возраста производят одноэтапные операции - резекция пищевода с опухолью и анастомоз. Одномоментные операции лучше выполнять при локализации опухоли в дистальных отделах пищевода. 

Операция Торека - первый этап хирургического лечения, заключается в резекции пищевода с опухолью. Проксимальный конец выводят на шею (эзофагостома) и накладывают гастростому.

Второй этап хирургического лечения - восстановление проходимости пищевода с помощью создания искусственного пищевода по Ру-Герцену: мобилизуют тощую кишку в 30-40 см от трейцевой связки, пересекают ее. Верхний конец ее сшивают с пищеводом, нижний – с кишкой. Кишку проводят под кожей на передней грудной стенке. Полную проходимость пищевода производят через 3-4 недели, когда нижний конец кишки подшивают к желудку. Паллиативные операции выполняются при непроходимости пищевода, и заключаются в наложении гастростомы и эзофагостомы.

Лучевое лечение является дополнением к хирургическому лечению. Лучевая терапия показана при локализации поражений в проксимальной части средней трети или в верхней трети пищевода. Средняя доза составляет примерно 40-60 Гр.

Химиотерапия практические не оказывает влияния на длительность жизни больных. Более обнадеживающие результаты получены при сочетаниях химио- и лучевой терапии. Химиотерапия и лучевая терапия, проводимая перед операцией, уменьшает размеры опухоли и улучшает отдаленные результаты оперативного лечения.

Прогноз:

При оперативном лечении 5-летняя выживаемость для всех групп больных – 5-15%.

У пациентов, оперированных на ранних стадиях заболевания (без видимого поражения лимфатических узлов), 5-летняя выживаемость повышается до 30%.

33. Рак желудка: классификация, клиника, лечение.

Рак желудка (РЖ) – одно из наиболее встречаемых ЗНО в Мире (5-ое место по заболеваемости и 2-ое место по смертности. Высокая заболеваемость отмечается в Японии, и других странах Восточной Азии. Низкая в странах Африки.

В РФ ежегодно раком желудка (РЖ) заболевают ~40.000 человек из которых ~50% умирают в течение первого года с момента установления диагноза из-за позднего обследования.

Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины.

Классификация:

Основные клиники-морфологические формы рака желудка:

1) Полиповидный (экзофитный, грибовидный): в форме гриба, бляшки, полипа. Отчётливо отделяется от здоровой ткани и имеет ножку.

2) Блюдцеобразный (язвенный, растёт из язвы): опухоль разрушается в центре, края приподняты, а границы чётко очерчены.

3) Язвенно-инфильтративный – глубокое прорастание в стенку без чёткого отграничения от здоровых тканей.

4) Диффузно-инфильтративный – распространённая опухолевая инфильтрация СО и подСО слоёв. При этом раке стенки желудка будто утолщаются.

5) Неклассифицируемые формы.

Гистологическая классификация:

1) аденокарцинома 95%

а) папиллярная;

б) тубулярная;

в) муцинозная.

2) перстневидно-клеточный рак;

3) слизистый рак (коллоидный);

4) солидный рак;

5) фиброзный рак (скирр);.

6) мелкоклеточный рак.

Классификация TNMG:

Т – критерий отражает глубину прорастания опухоли:

T₀ – первичная опухоль не определяется;

T_is – опухоль в пределах базальной мембраны;

T₁ – прорастание в слизистый и подслизистый слои;

T₂ – прорастание в мышечный слой;

T₃ – прорастание в субсерозный слой;

T₄ – прорастание в серозный слой и выход за пределы желудка с врастанием в др. структуры.

N – вовлечение регионарных лимфатических узлов

N_x – недостаточно данных;

N₀ – нет метастазов в л.у.;

N₁ – 1-2 л.у.;

N₂ – 3-6 л.у.;

N_3a – 7-15 л.у.;

N_3b – 16+ л.у.

Лимфогенные метастазы:

! Метастаз в левые надключичные л.у. (Вирхова);

! Метастаз в пупок (сестры Марии/Джозеф);

! Метастаз в яичники (Крукенберга);

! Метастаз в Дугласово пространство;

! Метастаз в подмышечные л.у. (Айриша);

Гематогенно – печень, легкие, плевра, поджелудочная железа, почки

Контактно – париетальная/висцеральная брюшины ! Метастаз в околопрямокишечную клетчатку (Шницелеровские);

M – отдалённые метастазы

M₀ – нет отдалённых метастазов

M₁ – есть отдалённые метастазы

G (genesis) – степень дифференцировки опухоли

G_x – степень дифференцировки не установлена;

G₁ – высокая степень дифференцировки опухоли;

G₂ – средняя степень дифференцировки опухоли;

G₃ – низкая степень дифференцировки опухоли;

G₄ – недифференцированная опухоль.

Основные клинические проявления РЖ в зависимости от локализации опухоли:

1. Рак в области кардиального отдела:

 усиленное слюноотделение, икота, срыгивание, дисфагия, ↓веса, ранняя рвота.

2. Рак в области дна желудка:

 стенокардические, плевротические, неврологические боли при переходе ЗНО на диафграгму, плевру.

3. Рак в области тела желудка:

 «немой» рак: анемия, отёки, слабость, вялость, депрессии.

4. Рак в области пилорического отдела:

 нарушение проходимости пищевого комка: чувство тяжести, полноты, отрыжка, рвота частично переваренной еды, раннее насыщение пищей.

+ Савицкий – синдром «малых признаков»: слабость, утомляемость, снижение трудоспособности, понижение аппетита, отвращение к мясу, рыбе.

Лечение:

● Операция по поводу РЖ без лимфодиссекции не может считаться радикальной!

● Объём радикальной операции при РЖ: удаление единым блоком части / всего желудка с обоими сальниками, клетчаткой и регионарными л.у.

● Основные радикальные операции:

- Гастрэктомия

- Субтотальная дистальная резекция желудка (при раке пилорического отдела и нижней трети желудка)

- Субтотальная проксимальная резекция желудка (при раке кардиального отдела желудка и верхней трети желудка) + удаление селезенки из-за л.у.

Ну а дальше гастро-энтероанастомозы конец в конец, бок в бок, или конец в бок, избегание демпинг-синдрома и т.п.

Соблюдение принципов радикализма, абластики, антибластики, зональности.

Паллиативные и симптоматические операции (при осложнениях):

- при стенозе привратника – гастроэнтероанастомоз;

- энтеростомия при гастрэктомии;

- гастростомия при стенозе пищевода у кардии.

Химиотерапия применяется при неоперабельных формах – трастузумаб при HER-2+ Re.

При распространённом процессе и тяжелом общем состоянии пациента химия безперспективна.

34. Дисгормональные дисплазии молочной железы (мастопатии). Диагностика, лечение.

При этом заболевании наблюдается широкий спектр клинических и гис­тологических изменений молочных желез, для которого характерно сочета­ние мелких и средних размеров кист, узловатых образований (фиброадено-матоз, фиброаденоз), пролиферации стромы, гиперплазии и дисплазии эпи­телия протоков и долек желез.

Таким образом, в процесс вовлекаются все ткани железы. Однако наблю­дается преобладание изменений то в одних, то в других тканях, что приво­дит к многообразным патологическим проявлением — от кист до фиброза, фиброаденоза, пролиферации, дисплазии железистого и протокового эпите­лия с элементами атипии клеток.

В соответствии с рекомендациями МЗ РСФСР (1985) принято различать узловую и диффузную мастопатию.

В свою очередь при диффузной форме мастопатии различают 4 формы:

1. С преобладанием железистого компонента (аденоз),

2. С преобладанием фиброзного компонента,

3. С преобладанием кистозного компонента,

4. Смешанная форма.

По источникам возникновения наблюдается:

1) Протоковая (диффузная) мастопатия, исходящая из внедольковых мелких молочных протоков (фиб-розно-кистозная мастопатия),

2) Лобулярная (узловая) мастопатия, обу­словленная гиперплазией долек, пролиферацией эпителия, образованием плотных узлов — "опухолей", ограниченных только долькой железы. Их трудно отличить от гиперплазии эпителия терминального отдела дольки же­лезы.

Изменения в железе при мастопатии возникают вследствие реакции стромы и эпителия железы на различные нарушения баланса гормонов, циркулирующих в крови, локальных секреторных гормонов и факторов рос­та.

Фиброзно-кистозная мастопатия является наиболее часто встречающим­ся заболеванием молочной железы у женщин в возрасте 35-40 лет. Бо­лезнь может поражать одну или обе железы; в некоторых случаях изменения наблюдаются в пределах одного или нескольких сегментов.

Клиническая картина и диагностика:

Пациентки наиболее часто жалуют­ся на боль в молочной железе, выделения из сосков, отмечают узловатые об­разования и уплотнение всей железы или части ее.

Боль в молочных железах нередко бывает у девушек и молодых женщин, возникая за несколько дней до менструации и во время нее. При исследо­вании, кроме болезненности железы и некоторого набухания ткани, ее из­менений не обнаруживается. Такую клиническую картину обозначают как мастодиния. Это временная, физиологическая гиперплазия железы. При бо­ли, вызывающей значительное беспокойство, применяют симптоматиче­ское лечение (мастодинин — препарат растительного происхождения, обез­боливающие средства).

При диффузной мастопатии молочные железы болезненны при пальпа­ции. В железе определяется диффузное уплотнение ткани, множество мел­ких кист округлой или овальной формы, небольшие мягкие узелки. После менструации указанные изменения почти полностью исчезают. Остаются незначительная боль, тяжистость, равномерное уплотнение ткани молочной железы. На маммограмме обнаруживаются множественные тени неправиль­ной формы, с нечеткими границами. При диффузной мастопатии с преоб­ладанием фиброза при пальпации определяются плотные фиброзные тяжи. На рентгенограмме выявляются пласты плотных гомогенных участков с вы­раженной тяжистостью. В случае преобладания кистозного компонента при пальпации определяются множественные мелкие кистозные образования эластической консистенции, четко отграниченные от окружающей ткани. На рентгенограмме выявляется крупнопетлистый рисунок с множественны­ми просветлениями (кисты) диаметром от 0,3 до 6 см и более.

При узловой мастопатии определяются одиночные или множественные малоболезненные похожие на опухоль подвижные узлы, не связанные с кожей и соском. Размеры узлов варьируют от нескольких миллиметров до 2— 3 см и более. Эти изменения расценивают как фиброаденоматоз (аденофибромы, фиброаденомы, аденоз), кисты разного размера (фиброзно-кистозная мастопатия). Подмышечные лимфатические узлы не увеличены. После мен­струального цикла фиброаденоматоз не исчезает. Некоторые "узлы" со вре­менем увеличиваются и дают основание подозревать раковую опухоль.

Дифференциальная диагностика:

Используют УЗИ и маммографию. В настоящее время считают, что УЗИ более информативно, чем маммогра­фия. УЗИ в сочетании с тонкоигольной биопсией позволяет точнее диффе­ренцировать кистозные образования от плотных узлов (аденом), уплотнен­ных долек железы и других изменений. Доброкачественные узлы (адено-фибромы, фиброаденомы, аденоз) имеют овальную форму, четко ограни­ченные края. При злокачественных новообразованиях края опухоли нерегу­лярные, волнообразные. Строение узла мелкодольчатое. Определяются тя­жи, иногда отложения солей кальция в железе. Участки затемнения, обу­словленные узлами, нередко чередуются с участками просветления — кис­тами. Достоверный диагноз узловой мастопатии может быть поставлен только при исследовании ткани, полученной при тонкоигольной биопсии или гистологическом исследовании удаленной опухоли (узла).

Лечение:

 Применяют консервативное и оперативное лечение.

Консерва­тивное лечение показано больным, у которых с помощью УЗИ, пункционной биопсии подозрительных узлов под контролем УЗИ и маммографии удается исключить злокачественный характер заболевания. Оно должно быть направлено на коррекцию имеющегося гормонального дисбаланса. Для лечения фиброзно-кистозной мастопатии с успехом применяют даназол (данол), синтетический дериват этистерона, подавляющий продукцию гипофизом гонадотропных (фолликулостимулирующих и лютеинизирующих гормонов. При лечении этим препаратом у большинства больных уменьшаются размер и число узловатых образований в молочной железе, исчезают боли, уменьшается плотность ткани железы, увеличивается слой подкожной жировой клетчатки (по данным УЗИ и маммографии). При де­фиците прогестерона используют прогестин, эстропрогестин. С хорошим эффектом применяют антиэстрогены (тамоксифен, линэстренол) и энзимо-терапию, используя для этих целей вобэнзим. Наряду с этим реко­мендуют антипролактиновые препараты (бромокриптин), витамины. Из пи­щевого рациона следует исключить кофе, крепкий чай, шоколад. При мастодинии и легких формах мастопатии применяют мастодинон или другие обезболивающие средства. Крупные кисты аспирируют под контролем УЗИ или удаляют.

Оперативное лечение:

При мастопатии, сопровождающейся пролиферацией и атипией клеток, резецируют наиболее измененную часть железы.

При распространенном по­ражении и подозрении на рак производят подкожную или простую мастэктомию с одновременной реконструкцией местными тканями или имплантом.

При узловой мастопатии показана секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием макропрепарата.

35. Рак молочной железы: клинические формы, стадии процесса, диагностика, дифференцнальная диагностика, лечение.

Рак молочной железы — злокачественная опухоль, развивающаяся обычно из эпителия молочных протоков (80 %) и долек железы.

Правая и левая молочные железы поражаются одинаково часто. Двустороннее поражение молочных желез встречается в 13 % наблюдений, а при дольковом раке — несколько чаще. Опухоль второй железы нередко имеет метастатический характер.

Макроскопически различают узловую и диффузную формы рака молочной железы.

В основном наблюдается узловая форма, при которой опухоль чаще всего локализуется в верхненаружном квадранте (47—60% больных). Далее по частоте локализации идут верхневнутренний квадран (12 %), нижневнутренний (6 %), нижненаружный (10 %) и центральный (12 % больных).

1) Узловая форма

При этой форме рака пальпируется узел плотной консистенции, чаще безболезненный, с неровной поверхностью и нечеткими контурами. Характерен положительный симптом Кенига (опухоль не исчезает при переводе пациентки из положения сидя в положение лежа). Для выяснения связи опухоли с кожей последнюю берут в небольшую складку над образованием. Если этот прием удается так же хорошо, как и на некотором отдалении от места расположения опухоли, можно говорить, что кожа с ней не спаяна.

При начинающейся инфильтрации кожи опухолью сдавление небольшого ее участка приводит к образованию более глубокой складки, иногда с втянутостью кожных пор.

Морщинистость кожи над опухолью может появляться уже на ранних стадиях рака. Этот симптом указывает на то, что опухоль растет наиболее интенсивно по направлению к коже, прорастая в жировую клетчатку и расположенные в ней соединительнотканные тяжи.

По мере увеличения размера опухолевого узла происходит втяжение кожи - симптом умбиликации. Симптом «лимонной корки» - признак распространения опухолевого процесса в глубокие кожные лимфатические щели; при этом появляется отек, а на коже над опухолью резко выступают поры потовых желез

2) Диффузные формы

• Отечно-инфильтративная форма рака чаще развивается у молодых женщин в период беременности и лактации. Течение острое. Боль чаще отсутствует. Быстро увеличиваются размеры уплотненного участка (узла) молочной железы. Характерен отек ткани молочной железы и кожи в результате распространения раковых клеток по внутрикожным лимфатическим сосудам и внутридольковым лимфатическим щелям. В регионарных лимфатических узлах рано появляются метастазы.

• Воспалительный (маститоподобный) рак чаще встречается у молодых женщин, беременных и кормящих. Заболевание проявляется подъемом температуры тела, увеличением и плотностью отдельного участка или всей молочной железы, отеком, гиперемией кожи. Болезнь быстро прогрессирует, рано появляются метастазы.

• Рожеподобный (эризипелоидный) рак проявляется уплотнением молочной железы, ее инфильтрацией, повышением местной температуры, краснотой кожи в виде пятна с неровными, языкообразными краями, напоминающими рожистое воспаление. Опухолевый узел при пальпации не выявляется. Раковые клетки распространяются преимущественно по внутрикожным лимфатическим сосудам (раковый лимфангоит). Возможно повышение температуры тела.

• Панцирный рак - плотная инфильтрация кожи над молочной железой. При этой форме раковые клетки распространяются в кожу и подкожную жировую клетчатку железы. Молочная железа уменьшена в размерах, ограниченно подвижна, кожа над ней уплотнена, поверхность неровная, напоминающая панцирь. Иногда процесс распространяется на вторую молочную железу.

• Рак соска молочной железы (болезнь Педжета) - поверхностный рак соска и ареолы молочной железы, проявляющийся гиперкератозом вследствие интрадермального роста опухоли, а также экземоподобными изменениями кожи с участками изъязвления. Рак Педжета составляет 3-5% всех случаев заболеваний раком молочной железы.

Стадии процесса:

Клинические стадии (основаны на TNM):

• 0 стадия (Т N0 МО).

• I стадия — опухоль менее 2 см в диаметре, нет поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов. Пятилетняя выживаемость 85 % (Т1 N0 МО).

• IIа стадия — опухоль 2—5 см в диаметре. Пальпируются подвижные подмышечные лимфатические узлы, отдаленных метастазов нет. Пятилетняя выживаемость 66 % (ТО N1 МО, Т1 N1 МО, N0 МО).

• IIb стадия (Т2 N1 МО, ТЗ N0 МО).

• IIIа стадия — опухоль более 5 см, возможно локальное прорастание, пальпируются лимфатические узлы за пределами подмышечной области, отдаленных метастазов нет. Пятилетняя выживаемость 41 % (ТО N2 МО, Т1 N2 МО, Т2 N2 МО, ТЗ N1-2M0).

• IIIb стадия (Т4 любая N МО, любая Т N3 МО).

• IV стадия характеризуется отдаленными метастазами. Пятилетняя выживаемость 10 % (любая Т любая N Ml).

Диагностика:

При относительно больших раковых опухолях можно обнаружить следующие кожные симптомы:

1) симптом умбиликации (за счет укорочения куперовых связок, вовлеченных в опухоль);

2) симптом площадки (генез тот же);

3) симптом «морщинистости» (генез тот же);

4) симптом «лимонной корки» (за счет вторичного внутрикожного лимфостаза вследствие блокады лимфатических путей регионарных зон или вследствие эмболии опухолевыми клетками глубоких кожных лимфатических сосудов);

5) гиперемию кожи над опухолью (проявление специфического лимфангита);

6) симптом Краузе: утолщение складки ареолы (вследствие отека из-за поражения опухолевыми клетками лимфатического сплетения подареолярной зоны);

7) симптом Прибрама (при потягивании за сосок опухоль смещается за ним);

8) симптом Кенига: при прижатии молочной железы ладонью плашмя опухоль не исчезает;

9) симптом Пайра: при захватывании железы двумя пальцами слева и справа кожа не собирается в продольные складки, а образуется поперечная складчатость.

- Пальпация регионарных лимфатических узлов.

- Маммографическое исследование – высокоэффективный метод при распознавании и дифференциальной диагностике заболеваний, играющий большую роль в диагностике рака молочной железы.

- Первичные рентгенологические признаки рака: наличие характерной опухолевой тени. Чаще всего это неправильная, звездчатая, амебовидная, с неровными, нечеткими контурами тень с радиарной тяжистостью. Опухолевый узел может сопровождаться «дорожкой» к соску, его втяжением, утолщением кожи. Наличие микрокальцинатов, т. е. отложений солей в стенке протока. Они встречаются как при раке, так и при мастопатиях и даже в норме. Однако их характер при этом отличается. При раке микрокальцинаты обычно бывают менее 1 мм, напоминают песчинки. Чем их больше, чем они мельче, тем больше вероятность рака.

- Дуктография (галактография или контрастная маммография). Осуществляется после введения контрастного вещества в молочные протоки. Показана при наличии выделений из соска любого характера и цвета, но особенно при значительном их количестве и кровянистом характере.

- По данным УЗИ молочных желез можно выявить в молочной железе патологический очаг, его локализацию, форму и размеры. Однако эффективно УЗИ лишь у молодых женщин, у которых хорошо развита железистая ткань.

- Цитологический метод диагностики рака молочной железы позволяет судить о процессе до начала лечения, когда требуется максимально достоверное подтверждение клинического диагноза.

- Инцизионная биопсия – взятие кусочка ткани на цитологическое и гистологическое исследование. Эту процедуру производят под местной анестезией.

- Диагностическая секторальная резекция молочной железы применяется при непальпируемых образованиях молочной железы или при невозможности верификации процесса при помощи других методов исследования.

Дифференциальная диагностика:

При дифференциальной диагностике рака молочной железы от других заболеваний определяющее значение играет цитологическое или гистологическое исследование из уплотнения или выделений из соска.

Рак молочной железы необходимо дифференцировать от доброкачественных новообразований молочной железы (различных узловых форм мастопатии, липом, лимфогранулем, галактоцеле, ангиоматозных опухолей, сарком).

Маститоподобные формы рака, отечно-инфильтративную форму рака молочной железы необходимо дифференцировать с острым маститом. Мастит имеет острое и короткое начало, сопровождается болями и поддается противовоспалительному лечению; чаще встречается у молодых женщин и нередко связан с лактацией.

Лечение:

В лечении рака молочной железы используется весь арсенал терапевтических воздействий: хирургический метод, лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия.

Выбор метода лечения определяется многими факторами, главным из которых является стадия заболевания. Перечисленные методы чаще всего используются в программах комбинированного и комплексного лечения, но при соответствующих показаниях применяются в качестве единственного (самостоятельного) метода лечения.

Хирургическое лечение до настоящего времени остается ведущим в лечении рака молочной железы. Объем хирургических вмешательств, применяемых при раке молочной железы, различен:

1. Радикальная мастэктомия по Холстеду – Майеру заключается в удалении единым блоком молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в пределах анатомических футляров.

2. Радикальная модифицированная мастэктомия по Пейти – Дайсена, которая отличается от операции Холстеда тем, что при ней сохраняется большая грудная мышца.

3. Простая мастэктомия с лимфаденэктомией (операция Маддена). Предусматриваетсохранение как большой, так и малой грудной мышцы. При этом необходимо выполнение в полном объеме подключично-подмышечной лимфаденэктомии и удаление межмышечной клетчатки. Эту операцию в настоящее время считают оптимальным вариантом радикальной мастэктомии при узловых формах рака молочной железы, так как она носит щадящий характер и не увеличивает частоту местных рецидивов по сравнению с операциями Холстеда и Пейти.

4. Радикальная квадрантэктомия молочной железы представляет собой органосохраняющую операцию. Операция заключается в удалении сектора молочной железы вместе с опухолью, подлежащей фасцией большой грудной мышцы, малой грудной мышцей или только ее фасцией, а также подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в одном блоке.

Лучевая терапия. Это метод регионарного воздействия на опухолевый процесс. Его применяют как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах. Предоперационная лучевая терапия позволяет снизить степень злокачественности первичной опухоли за счет гибели ее низкодифференцированных элементов, уменьшить интраоперационную диссеминацию опухолевых клеток, лишает девитализированные опухолевые клетки способности к имплантации в отдаленные органы в зоне облучения и, тем самым, предупреждает возникновение ранних рецидивов.

Химиотерапия и гормонотерапия. В отличие от лучевой терапии химиотерапия является методом системного лечения, т.е. способного воздействовать на опухолевые клетки во всех органах и тканях организма. Для снижения уровня эстрогенов у больных репродуктивного возраста применяют двустороннюю овариоэктомию, лучевую кастрацию или гонадотропин-рилизинг гормон.

36. Рак толстой кишки: особенности клиники, диагностики, лечения, рак правой и левой половины ободочной кишки, виды операций, осложнения.

Для справки:

Колоректальный рак – собирательное понятие для ЗНО различных отделов толстой и прямой кишки. Занимает ~ 4-ое место, суммируя по 6% от толстой и по 6% от прямой кишки, имея 12% распространённости среди всех ЗНО.

В США занимает 1-ое место среди ЗНО «запорная диета». В странах СНГ повсеместно наблюдается увеличение частоты встречаемости.

У женщин чаще встречается рак ободочной кишки, у мужчин – прямой.

По поводу запущенности – 60% всех ЗНО этой категории - запущенные – III-IV стадии.

Предраковые заболевания: НЯК, БК, различные генетические заб-я, полипы (любой полип имеет вероятность перерости в ЗНО): до 1 см = 2%, до 2 см = 25%, > 3 см = 94%.

Злокачественные новообразования (ЗНО) Ободочной кишки:

Факультативные предраковые заболевания:

1) Ворсинчатые опухоли;

2) Множественные и одиночные полипы;

3) НЯК;

4) БК.

Облигатные предраковые заболевания:

1) Диффузный семейный полипоз;

2) Синдром Линча 1, 2;

3) Синдром Пейтца-Егерса.

Особенности клинической картины ЗНО ободочной кишки:

- Симптомы рака правой половины ободочной кишки (чаще «немой»!):

1) Боль (нар-е функции Баугиниевой заслонки);

2) Анемия – гипохромная;

3) Интоксикация: потеря аппетита, слабость, высокая утомляемость;

4) Наличие прощупываемой опухоли у ~ 70-80% больных;

5) Диспепсические расстройства, лихорадка.

- Симптомы рака левой половины ободочной кишки:

1) Нарушение пассажа каловых масс => поносы / кишечная непроходимость;

2) Патологические примеси: кровь, слизь, гной.

Клинические формы:

- Для правой: токсико-анемическая, диспепсическая, псевдовоспалительная, опухолевая.

- Для левой: обтурационная, энтероколитическая.

Осложнения рака ободочной кишки:

- Обтурационная кишечная непроходимость;

- Перфорация опухоли с перитонитом и кровотечением;

- Гнойно-воспалительные (параколит гнойный, паранефрит);

- Межорганные свищи (прободение опухоли в стенку желудка (была ситуационная задача на экзамене по онкологии: каловый запах изо рта и т.п.).

Диагностика:

Для ранней диагностики:

◦ Гемокульттест на скрытую кровь в кале (скрининговый метод у пациентов 65+ лет);

◦ Онкомаркеры: РЭА, СА 19.9, СА 125, АФП;

◦ Если отягощена наследственность – превентивная колоноскопия;

◦ При осмотре – аускультация, перкуссия, пальпация.

Клинический минимум:

◦ Рентгенологический метод – ирригография: дефект наполнения контрастом, сужение просвета, неровность краев, супра- / инфрастенотическое расширение кишки, дефект рельефа, обрыв складок;

◦ Компьютерная томография (КТ);

◦ Эндоскопический метод: детям фиброколоноскопию под анастезиологическим пособием: визуализация опухоли, её морфологическая оценка + возможность взятия биоптата;

◦ Колоноскопия.

Лечение, виды операций:

1) Хирургическое радикальное лечение:

Радикальным лечением рака правой и левой половины ободочной кишки является гемиколэктомия. Резекция выполняется только при раке сигмовидной и поперечно-ободочной кишки.

* При раке, осложнённым острой кишечной непроходимостью, левой половины ободочной кишки – операция Гартмана, а при такой же ситуации, но правой половины – гемиколэктомия.

ОКН можно попробовать ликвидировать консервативно в течение 2-4 часов: сифонные клизмы, спазмолитики, назогастральная декомпрессия + дезинтоксикация + водно-электролитный баланс. Если не получилось, то оперативное вмешательство.

- Методика правосторонней гемиколэктомии:

Принцип правосторонней гемиколэктомии – онкологическая резекция правой половины ободочной кишки с перевязкой сосудистой ножки и соответствующей лимфаденэктомией.

Альтернатива:

• Лапароскопический доступ.

• Расширенная правосторонняя гемиколэктомия (включающая оба изгиба и часть нисходящей кишки).

• Операция Гартмана с длинной культей и концевая илеостома.

- Методика левосторонней гемиколэктомии:

Принцип левосторонней гемиколэктомии – онкологическая резекция левой половины ободочной кишки с перевязкой сосудистой ножки и соответствующей лимфаденэктомией.

Альтернатива:

• Лапароскопический доступ.

• Расширенная правосторонняя гемиколэктомия (включающая оба изгиба и часть нисходящей кишки).

• Субтотальная резекция или колэктомия (включающая часть или всю сигмовидную кишку).

• Операция Гартмана с длинной культей и концевая илеостома.

+ Лучевая терапия (крайне редко, но может применяться для уменьшения массы опухоли, уничтожения микрометастазов, но не как самостоятельный метод).

37. Рак прямой кишки: классификация, особенности клинической картины в зависимости от локализации опухоли, лечение.

Для справки:

Колоректальный рак – собирательное понятие для ЗНО различных отделов толстой и прямой кишки. Занимает ~ 4-ое место, суммируя по 6% от толстой и по 6% от прямой кишки, имея 12% распространённости среди всех ЗНО.

В США занимает 1-ое место среди ЗНО «запорная диета». В странах СНГ повсеместно наблюдается увеличение частоты встречаемости.

У женщин чаще встречается рак ободочной кишки, у мужчин – прямой.

По поводу запущенности – 60% всех ЗНО этой категории - запущенные – III-IV стадии.

Предраковые заболевания: НЯК, БК, различные генетические заб-я, полипы (любой полип имеет вероятность перерости в ЗНО): до 1 см = 2%, до 2 см = 25%, > 3 см = 94%.

Классификация рака прямой кишки:

I. По локализации: в анальном отделе кишки (10%), нижнеампулярном, среднеампулярном и верхнеампулярном отделах (60%), ректосигмоидном отделе (30%).

II. По типу роста: эндофитный (30%), экзофитный (20%), смешанный (50%).

III. По гистологическому строению: аденокарцинома, слизистый, солидный, плоскоклеточный, недифференцированный, фиброзный рак.

IV. По стадии процесса: по системе TNM (I—IV стадии).

Особенности клинической картины в зависимости от локализации опухоли:

При раке анального канала:

- Тупая постоянная боль в области заднего прохода, которая усиливается при дефекации;

- Патологические примеси в кале: вначале кровь, затем слизь и гноя (эндофитный рост опухоли = изъязвление новообразования);

- Свищи при распространении воспаления на параректальную клетчатку, через которые выделяются кал, кровь, слизь, гной;

- При прорастании опухоли в анальный сфинктер на большом протяжении

наблюдается недержание газов, кала;

- За счет сужения наиболее узкого отдела прямой кишки быстро приводит к развитию кишечной непроходимости.

При раке ампулярного отделасимптоматика более скудная:

- Патологические примеси к калу;

- Симптомы нарушения функции кишечника;

- Боли при прорастании опухоли через все слои стенки кишки;

- Частые позывы на мочеиспускание, лейкоцитурия, микрогематурия при прорастании опухоли в мочевой пузырь;

- Позднее могут сформироваться пузырно-прямокишечные свищи, характеризующиеся выделением кала и газов при мочеиспускании;

- При формировании влагалищно-прямокишечных свищей наблюдается выделение кала из влагалища.

Рак ректосигмоидного отдела:

- Прогрессирующие запоры, изменения калового столбика с последующей полной кишечной непроходимостью.

Общие симптомы рака прямой кишки:

- Анемия, общая слабость, похудание, гипертермия; они появляются в поздние сроки заболевания.

Для прямой кишки клиническая форма – синдром патологических примесей (в ~85% это кровь, в остальных же случаях – слизь, гной).

Осложнения рака прямой кишки:

- Моче-пузырные, влагалищные свищи;

- Гнойно-воспалительные процессы (флегмона клетчатки малого таза = пельвиоперитонит);

- Кровотечение;

- Обтурационная кишечная непроходимость.

Диагностика:

- Жалобы больных на нарушения функции кишечника;

- Пальцевое исследование прямой кишки - рак прямой в просвете кишки в виде опухолевого узла или язвы с плотными краями, или в виде ригидности и уплотнения стенки кишки;

- Ректороманоскопияпозволяет уточнить данные, полученные при пальцевом исследовании, выполнить биопсию;

- Ирригоскопия и колоноскопия позволяют выявить первично-множественное поражение ободочной и прямой кишки, уточнить протяженность поражения, степень сужения просвета кишки в области опухоли;

- Эндоректальное УЗИ (при раке прямой кишки) позволяет определить прорастание опухоли в смежные органы (влагалище, предстательную железу);

- КТ и УЗИ, сцинтиграфия печени. Проводят для исключения часто встречающихся метастазов в этот орган;

- При подозрении на ОКНнеобходимаобзорная Rg органов брюшной полости;

- Лапароскопия показана для исключения генерализации злокачественного процесса;

- Проба на скрытую кровь.У больных с высоким риском следует часто проводить двойную пробу на скрытую крови в кале и тщательно обследовать при необъяснимой кровопотере.

Лечение:

Основным методом является хирургическое лечение.

При локализации опухоли в верхней ампуле прямой: передняя резекция прямой кишки производится при опухолях верхнеампуллярного и ректосигмоидного отделов, нижний полюс которых располагается на расстоянии 10-12 см от края заднего прохода.

При локализации опухоли в средней ампуле прямой кишки: брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением дистальных отделов ободочной кишки возможна при опухоли, расположенной на расстоянии 7-12 см от края заднего прохода.

При локализации опухоли в нижней ампуле прямой кишки и на расстоянии менее 7 см от края заднего прохода: вне зависимости от анатомического типа и гистологического строения опухоли – брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Майлса).

Помимо этого, «золотым стандартом» лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки является неоадъювантная лучевая терапия.

При малигнизированных полипах и ворсинчатых опухолях прямой кишки выполняют экономные операции: трансанальное иссечение или электрокоагуляцию опухоли через ректоскоп, иссечение стенки кишки с опухолью с помощью колотомии.

Химиотерапия рака прямой кишки – при невозможности хирургической и лучевой терапии.