16. Острые гастродуоденальные кровотечения: дифференциальная диагностика, тактика хирурга.

1) Кровотечение на фоне обострения язвенной болезни - в анамнезе типичные признаки этого заболевания с характерным язвенным болевым синдромом и сезонностью обострений. Иногда могут быть указания на неэффективность проведённого ранее хирургического лечения, когда вновь появившийся болевой синдром следует связать с образованием пептической язвы.

2) Синдром Мэллори-Вейса - это кровотечение из разрывов слизистой оболочки области пишеводно-желудочного перехода. Следует заподозрить, если у больных молодого возраста, злоупотребляющих алкоголем, многократные приступы рвоты заканчиваются появлением алой крови в рвотных массах. У пожилых больных предрасполагающие факторы - тяжёлые заболевания сердечно-сосудистой системы и лёгких, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

3) Опухоль желудка - наличие неопределённых желудочных жалоб, похудание и нарушение общего состояния больного (синдром малых признаков). Рвотные массы чаще имеют характер кофейной гущи. Можно пропальпировать объемное образование.

4) Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода - характерна многократная рвота тёмной кровью. Дегтеобразный стул появляется обычно через 1-2 суток. Из перенесённых заболеваний - болезни печени и желчевыводящих путей, а также тяжёлые повторные приступы острого панкреатита.

5) кровотечение из верхних дыхательных путей, носоглотки и лёгких, когда заглатываемая кровь может симулировать кровотечение из пищеварительного тракта. При лёгочном кровотечении - ярко-красный цвет пенистой крови, выделяемой обычно при кашле или отдельными плевками.

6) Эрозивный геморрагический гастрит и острые симптоматические язвы - часто развиваются на фоне приема лекарственных средств (аспирин), а также вследствие экзо- и эндогенной интоксикации при различных заболеваниях, в послеоперационном периоде, при обширных ожогах. У таких больных при расспросе можно выявить факт лечения по поводу заболевания сердца и периферических сосудов (аспирин), острых респираторных инфекций (парацетамол), ревматологических заболеваний (НПВП, гормоны).

Тактика хирурга:

Все больные с желудочно-кишечными кровотечениями подлежат госпи­тализации в хирургический стационар независимо от степени тяжести кровоте­чения, общего состояния, причины, обусловившей возникновение кровотече­ния.

Догоспитальный этап. Строгий носилочный режим, а при коллапсе - положение Тренделенбурга, запрещение приема воды и пищи, пузырь со льдом на живот, вливание внутривенно 10 мл 10% раствора кальция хлорида, 4 мл 1% раствора викасола, 4 мл 12,5% раствора дицинона или этамзилата, 10 мл 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты. При продолжающемся кровотечении и коллапсе необходимо струйное переливание плазмозамещающих растворов, при подъеме АД выше 80 мм рт. ст. капельное переливание, срочная эвакуация больного в стационар.

При поступлении необходимо выполнять ФГС как можно раньше от момента поступления. Перед ФГС при необходимости следует тща­тельно отмыть желудок ледяной водой зондом максимального диаметра, ибо сгустки крови в желудке мешают осмотру слизистой оболочки и могут быть ошибочно приняты за опухоль. 

При выявлении эндоскопи­стом продолжающегося кровотечения об этом необходимо лично поставить в известность дежурного хирурга для избежания лишних транспортировок боль­ного и потерь драгоценного времени.

Госпитальный этап. Этот этап начинается с ряда организационных мероприятий. Больного доставляют в палату интенсивной терапии, где сразу же производится пункция периферической вены, либо катетеризация центральной вены. Продолжая введение плазмозамещающих растворов берут кровь для подробного биохимического исследования, определения групповой и резус принадлежности, после чего приступают к заместительной гемотрансфузии.

- Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением:

Признана активно-индивидуализированная тактика, которая определяется с учетом данных ФГС и оценки тяжести состояния больного.

Экстренные операции производятся у больных с профузным, продол­жающемся кровотечением сразу же при поступлении больного в стационар.

- Кровотечение при раке желудка:

Всем больным, поступающим в стационар с кровотечением при раке же­лудка, назначается консервативная гемостатическая терапия в полном объеме. При резектабельной опухоли - выполняется радикальная операция по он­кологическим принципам.

- Синдром Маллори-Вейсса:

Операция показана при продолжающемся кровотечении при кровопотере средней и тяжелой степени при безуспешности эндоскопической его остановки. Объем операции - гастротомия, прошивание разрывов слизистой отдель­ными узловыми или П-образными, или Z-образными швами нерассасывающими нитями. Если прошивание оказывается неэффективным, прибегают к перевязке левой желу­дочной артерии (операция Стойка).

- Эрозивный гастрит:

Кровотечение при геморрагическом гастрите капиллярное (слизистая оболочка «плачет» кровью). Лечение при геморрагическом гастрите консервативное (как при ЯБЖ). Показана эндоскопическая остановка кровотечения, в том числе по­вторная.

17. Болезни оперированного желудка: классификация, клиника, диагностика, лечение, оценка трудоспособности боль­ных.

Болезни оперированного желудка (БОЖ) по сути своей ятрогенные заболевания, поскольку являются следствием хирургического вмешательства, при котором резко меняются анатомо-физиологические соотношения и взаимосвязи органов пищеварения.

В зависимости от характера выполненной операции выделяют два вида послеоперационных расстройств: постгастрорезекционные и постваготомические. За последние два десятилетия изменилось соотношение постгастрорезекционных и постваготомических расстройств, что отражает взгляды хирургов на тактику лечения осложненных и неосложненных гастродуоденальных язв. Так, в начале 90-х годов основным методом хирургического лечения язвенной болезни считалась селективная проксимальная ваготомия, которая проводилась как при осложненных, так и при неосложненных язвах. Сейчас же это соотношение вновь изменилось в другую сторону.

В настоящее время в связи с возросшими возможностями фармакотерапии гастродуоденальных язв, резким снижением рецидивов заболевания после проведенной эрадикации Н.pylori больные с неосложненной язвенной болезнью практически не оперируются. Ваготомия как самостоятельный метод выбора сохранила свое значение только в небольшой группе осложненных гастродуоденальных язв. В связи с этим, а также с тем, что участились операции (резекции) по поводу рака желудка, современный врач чаще встречается с постгастрорезекционными расстройствами: демпинг-синдромом, гипогликемическим синдромом, синдромом приводящей петли, пептической язвой анастомоза, постгастрорезекционной дистрофией, постгастрорезекционной анемией.

Наиболее полная классификация БОЖ – классификация А.А.Шалимова и В.Ф.Саенко:

I. Постгастррезекционные заболевания:

1. Функциональные расстройства:

-демпинг-синдром;

-гипогликемический синдром;

-постгастррезекционная астения;

-синдром малого желудка;

-синдром приводящей петли (функционального генеза);

-пищевая (нутритивная) аллергия;

-гастроэзофагальный и еюноили дуоденогастральный рефлюксы;

-постваготомная диарея.

2. Органические поражения:

-рецидив язвы, в том числе пептической, и язвы на почве синдрома Золлингера-Эллисона;

-желудочно-кишечный свищ;

-синдром приводящей петли (механического генеза);

-анастомозит;

-рубцовые деформации и сужения анастомоза;

-рак культи желудка;

-пептический дистальный эзофагит, пищевод Баррета;

-постгастррезекционные сопутствующие заболевания (панкреатит, гепатит).

3. Смешанные расстройства, главным образом в сочетании с демпинг-синдромом.

II. Постваготомические: рецидив язвы, диарея, нарушения функции кардиальной части желудка с развитием ГЭРБ и пептического эзофагита, нарушение эвакуаторной функции – гастростаз или демпинг синдром, щелочной рефлюкс гастрит, желчно-каменная болезнь, панкреатит.

Клиническая картина различных вариантов БОЖ:

Клиническая картина демпинг-синдрома (ДС) включает вазомоторный компонент (слабость, потливость, сердцебиение, бледность или гиперемия лица, сонливость, повышение АД, головокружение, иногда обморочное состояние) и гастроинтестинальный компонент (тяжесть и дискомфорт в эпигастральной области, тошнота, рвота, отрыжка и другие диспепсические явления, метеоризм, понос). Эти явления возникают во время еды или спустя 5—20 мин после нее, особенно после приема сладких и молочных блюд. Продолжительность приступов от 10 мин до нескольких часов.

Диагностика демпинг-синдрома (ДС) при наличии характерной симптоматики не вызывает затруднений. Быстрая эвакуация бариевой взвеси («сброс») из культи желудка и ускоренный пассаж по тонкой кишке, выявленные при рентгенологическом исследовании, подтверждают диагноз.

Клиническая картина гипогликминеского синдрома (ГС) считается, что в результате ускоренного опорожнения культи желудка в тощую кишку попадает сразу большое количество готовых к всасыванию углеводов. В крови быстро и резко повышается уровень сахара, гипергликемия вызывает ответную реакцию системы гуморальной регуляции с избыточным выделением инсулина. Увеличение количества инсулина приводит к падению концентрации сахара и развитию гипогликемии = клинические признакие гипогликемии. Синдром проявляется мучительным чувством голода, спастической болью в эпигастрии, слабостью, усиленным потоотделением, чувством жара, сердцебиением, головокружением, потемнением в глазах, дрожанием всего тела, иногда потерей сознания. Приступ возникает через 2—3 ч после еды и длится от нескольких минут до 1 1/2—2 ч. Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой у большинства больных отличается быстрым и крутым подъемом и столь же резким падением концентрации сахара в крови ниже исходного уровня.

Диагностика гипогликминеского синдрома (ГС) основывается на характерной клинической картине. 

Клиническая картина синдрома приводящей петли (СПП) проявляется распирающей болью в правом подреберье вскоре после еды, которая стихает после достаточно обильной рвоты желчью. Иногда в эпигастральной области пальпируется растянутая приводящая петля тощей кишки в виде эластичного безболезненного образования, исчезающего после рвоты. Упорная рвота может приводить к потере электролитов, нарушению пищеварения и снижению массы тела.

Диагностика синдрома приводящей петли СПП основывается на рентгенологическом исследовании. Рентгенологическими признаками синдрома являются длительная задержка контраста в приводящей петле тощей кишки, нарушение ее перистальтики, расширение петли.

Клиническая картина пептических язв (ПЯ) напоминают симптоматику язвенной болезни. Однако заболевание обычно протекает с более выраженным и упорным болевым синдромом, чем до операции, нередки осложнения в виде кровотечений и пенетрации язвы.

Диагностика пептических язв (ПЯ): Рентгенологический и эндоскопический метод позволяет подтвердить диагноз. Как правило, язвы обнаруживают в месте анастомоза, вблизи него со стороны культи желудка, реже в отводящей петле тощей кишки напротив анастомоза.

Клиническая картина постгастрорезекционной дистрофии (ПД) включает в себя гипопротеинемию вследствие снижения уровня альбуминов, нарушения углеводного и минерального обменов. Больные жалуются на урчание и вздутие кишечника, диарею. Характерны симптомы нарушения всасывания: снижение массы тела, признаки гиповитаминоза (изменения кожи, кровоточивость десен, ломкость ногтей, выпадение волос и др.), судороги в икроножных мышцах и боль в костях, обусловленные нарушениями минерального обмена. Клиническая картина может дополняться симптомами поражения печени, поджелудочной железы, а также психическими расстройствами в виде ипохондрического, истерического и депрессивного синдромов.

Диагностика постгастрорезекционной дистрофии (ПД) основывается в первую очередь на клинических данных. 

Клиническая картина постгастрорезекционной анемии (ПА) – проявления анемии.

Клиническая картина диареи – закройте глаза и представьте… Диарея проявляется жидким стулом 3—5 раз в сутки. Иногда понос провоцируется молочной пищей и углеводами, чаще диарея появляется неожиданно, сопровождается большим газообразованием и резким урчанием в животе. Императивность позывов причиняет больному значительные неудобства. Нарушение стула наблюдается в течение нескольких дней, такие циклы могут повторяться в течение месяца 1—2 раза.

Лечение:

Лечение болезней оперированного желудка может быть консервативным и хирургическим.

Консервативное лечение:

Диетотерапия: наиболее непереносимыми пищевыми продуктами являются сахар, молоко, сладкий чай, кофе, компот, мед, сладкие жидкие молочные каши, сдобное, особенно горячее, тесто. Прием пищи должен быть дробным, не менее б раз в день

При демпинг-синдроме назначают местноанестезирующие средства (новокаин 0,5% раствор по 30—50 мл или анестезин 0,3 г внутрь за 20—30 мин до еды), антихолинергические и ганглиоблокирующие средства (но-шпа 0,04 г, бензогексоний 0,1 г, ганглерон 0,04 г внутрь 2—4 раза в день, при выраженном проявлении синдрома препараты можно вводить внутримышечно).

Особенностью лечения гипогликемического синдрома является необходимость купировать приступы гипогликемии.

Для уменьшения симптомов нарушения эвакуации из приводящей петли больным следует рекомендовать после еды лежать на правом боку. Для ликвидации воспалительного компонента и санации слепой петли от развившейся в ней микробной флоры показана антибактериальная терапия.

При пептической язве анастомоза или рецидиве язвы после ваготомии назначают комплексную противоязвенную терапию, принципы которой не отличаются от таковой при обострении язвенной болезни.

Хороший лечебный эффект при постваготомической диарее дает бензогексоний.

При бесперспективности консервативного лечения болезней оперированного желудка решается вопрос хирургическом вмешательстве.

Хирургическое лечение:

При тяжелых степенях демпинг-синдрома и синдроме приводящей петли отдается предпочтение реконструктивной операции с наложением У-образного анастомоза по Ру. 

Пептические язвы анастомоза также нередко требуют операции. Только хирургическим путем могут быть устранены такие причины образования пептических язв, как неполное удаление антрального отдела желудка или гастринпродуцирующая аденома поджелудочной железы.

Оценка трудоспособности больных:

Реабилитация больных и экспертиза трудоспособности с функ­циональными болезнями оперированного желудка (демпинг-синд­ром, гипогликемический синдром, синдром приводящей петли, синдром малого желудка, пострезекционная астения) зависит от степени тяжести этих синдромов.

При первой степени выражен­ности синдромов, больные трудоспособны, нуждаются в коррекции диеты (ограничение легко усвояемых углеводов, большом количест­ве) белков до 180 г и нормальным жиров), нуждаются а периоди­ческом медикаментозном амбулаторном лечении (резерпин, белоид, супрастин, валокардин, корвалол, иногда анестезин перед едой).

При второй степени выраженности пострезекционных синдро­мов больные нуждаются 1-2 раза в год в стационарном лечении предпочтительнее в гастроэнтерологических отделениях. Помимо медикаментозной терапии показаны центральные или поясничные новокаиновые блокады, инфузионная терапия белковых препаратов (аминокислоты, гидролизаты белков, при гипохромной анемии пе­реливание эритроцитарной массы, витаминотерапия группы “В”, “С”). После лечения у некоторых больных трудоспособность вос­станавливается, но большинство ограниченно трудоспособны, их через ВТЭК переводят на инвалидность III группы, 1 раз в год их следует направлять на курортное лечение или без отрыва от про­изводства лечить в профилактории.

При третьей степени выраженности демпинг-синдрома или синдрома приводящей петли, пострезекционной астении при безус­пешности консервативной терапии показана реконструктивная ею-ногастродуоденопластика (при III степени тяжести демпинг-синд­рома или пострезекционной астении) или реконструкция Биль-рот-11 в Бильрот-1. При тяжелой форме синдрома приводящей пет­ли операции типа энтеро-энтеранастомоза или энтеродуоденоанас-томоза или реконструкции типа Ру. После этих операций часто (особенно 1 группы) наблюдаются длительные нарушения эвакуа­торно-моторной функции оперированного желудка и кишечной вставки, требующие более длительной послеоперационной тера­пии (медикаментозная, электростимуляция моторной функции же­лудка и. кишечника, ГБО), длительная инфузионная терапия с коррекцией белкового, водноэлектролитного обмена, иммунной не­достаточности, витаминотерапия, анаболические гормоны, антигистаминные препараты. Срок пребывания в больнице в среднем 21-23 дня, далее амбулаторное лечение до 4 месяцев, в последующем больные на 1 год переводятся на инвалидность II группы, затем выписываются на работу, не связанную с тяжелым физическим трудом и выраженными эмоциональными нагрузками при условии соблюдения диеты и режима питания. В дальнейшем, если трудо­устройство нередко ведет к значительному снижению квалифика­ции или уменьшению объема трудовой деятельности, больные пе­реводятся на инвалидность III группы. Далее в доследующие годы при неполной коррекции пострезек­ционных синдромов они не реже 1 раза в год должны получать стационарное лечение в гастроэнтерологических отделениях. По­могает в реабилитации назначение лечебной гимнастики. физиотерапевтических процедур (диодинамик, озокерит), настойка кор­ня жень-шеня, элеутерококка, алоэ с новокаином.

Все больные, перенесшие реконструктивные операции, должны находиться под наблюдением участкового терапевта и периодичес­ки консультироваться гастроэнтерологом.