5 курс / Госпитальная терапия / Экзамен / Ответы Экзамен Раздел «Диф.диагностика эндокринной патологии»

29. Синдром Иценко-Кушинга. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Ответ на эти два вопроса будет объединён

30. Болезнь Иценко-Кушинга. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Болезнь Иценко-Кушинга (БИК) – это тяжелое нейроэндокринное заболевание, обусловленное хронической гиперпродукцией АКТГ опухолью гипофиза. Увеличение секреции АКТГ приводит, в свою очередь, к хронической повышенной выработке кортизола корой надпочечников и развитию симптомокомплекса эндогенного гиперкортицизма.

Синдром Иценко-Кушинга – в русскоязычной литературе термин используется для обозначения опухоли надпочечника, секретирующей кортизол; в англоязычной литературе объединяет весь симптомокомплекс гиперкортицизма.

Этиология и патогенез:

Болезнь Иценко-Кушинга является наиболее частой причиной (80-85%) органической гиперпродукции кортизола – эндогенного гиперкортицизма (ЭГ). В 10-20% случаев ЭГ развивается из-за первичной патологии надпочечников, а в 5-10% случаев – АКТГ продуцирует карциноидная опухоль любой внегипофизарной локализации.

Причиной БИК является АКТГ-секретирующая аденома гипофиза (кортикотропинома), почти всегда доброкачественного характера. Соотношение микро- и макроаденом составляет 4:1.

Патогенез развития БИК до конца не изучен. Имеется две теории развития болезни Иценко-Кушинга:

●«Гипофизарная» теория: мутация кортикотрофов, приводящая к образованию АКТГсекретирующей аденомы гипофиза, что подтверждается моноклональным строением опухоли;

●«Гипоталамическая» теория: гиперсекреция КРГ (кортикотропин-рилизинггормона, кортиколиберина) с формированием вторичной опухоли или развитием гиперплазии гипофиза.

Вобоих случаях происходит нарушение циркадного ритма секреции АКТГ, которое выражается в повышении амплитуды и длительности пиков секреции гормона. Гиперпродукция АКТГ не подавляется высокими значениями глюкокортикоидов в периферической крови, что в результате усиленной стимуляции надпочечников вызывает диффузную гиперплазию их коры и повышение содержания кортизола в крови и других биологических жидкостях. Именно гиперкортизолемия и определяет клиническую картину заболевания.

При естественном течении БИК (без лечения) 5-летняя выживаемость составляет 50%, но значительно улучшается даже при паллиативном лечении – двухсторонней адреналэктомии – до 86%. При своевременной диагностике и лечении в высокоспециализированном центре ремиссии удаётся добиться в 80% случаев, и смертность у пациентов в ремиссии не отличается от популяционной.

Клиническая картина:

принимаемых препаратов глюкокортикоидов (для исключения возможности развития экзогенного гиперкортицизма).

Физикальное обследование:Выявление клинической картины – см.выше.

Лабораторная диагностика:

! Перед проведением любых лабораторных исследований необходимо исключить введение экзогенных глюкокортикоидов. В некоторых случаях пациенты не связывают изменение внешности с приемом ГК, и факт применения препаратов выявляется только при активном расспросе. Просим принести все ЛС, крема, мази, всё-всё чем пользуется пациент.

Основные методы визуализации надпочечников – КТ, МРТ и УЗИ. В первую очередь КТ или МРТ надпочечников показаны при лабораторно подтвержденной гиперпродукции кортикостероидов кортикостероидов или катехоламинов. Преимущество КТ – возможность определения злокачественного потенциала выявленного объемного образования при оценке нативной КТ-плотности. Если последняя превышает 20 ед. Хаунсфилда, вероятность злокачественного характера объемного образования высока. Значительную ценность в топической диагностике феохромоцитомы представляет сцинтиграфия.

Дифференциальный диагноз:

- Дифференциальная диагностика болезни Иценко-Кушинга и АКТГ-эктопированного

синдрома (эндогенный гиперкортицизм при АКТГ-эктопированном синдроме может быть при медуллярном рак щитовидной железы, раке клеток островков Лангерганса, хромаффиноме, раке яичников, яичек, предстательной железы; карциноиде легких, бронхов, тимуса, аппендикса, опухоли желудочнокишечного тракта, мочевого пузыря, околоушных и слюнных желез и т.д);

-Болезнь Иценко-Кушинга (опухоль гипофиза) необходимо дифференцировать с синдромом Иценко-Кушинга (опухоль надпочечников).

-Эндогенный гиперкортицизм следует отличать от экзогенного, который обусловлен приемом глюкокортикоидов в супрафизиологических дозах (уже упоминалось выше).

Лечение:

Цели лечения:

1)Контроль гиперсекреции глюкокортикоидов;

2)Удаление / разрушение опухолевой ткани с сохранением функций гипофиза (как осложнение может быть ожирение по гипоталамическому типу (читай выше));

3)Восстановление нормальной функции гипоталамус-гипофиз-надпочечниковой оси;

4)Исчезновение клинических проявлений хронического избытка глюкокортикоидов.

Виды лечечния:

Болезни Иценко-Кушинга:

1)Хирургический способ (транссфеноидальный доступ);

2)Радиотерапия (стереотаксическая радиохирургия);

3)Медикаментозная терапия (каберголин, пасиреотид).

Синдрома Иценко-Кушинга:

1)Хирургический способ (двусторонняя адреналэктомия);

2)Медикаментозная терапия – ингибиторы стероидогенеза (метирапон, кетоконазол), адренолитики (лизодрен), антагонисты рецепторов глюкокортикоидов (мифепристон).

31. АКТГ-эктопия. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

АКТГ-эктопированный синдром – это симптомокомплекс гиперкортицизма, развивающийся вследствие избыточной продукции АКТГ опухолью внегипофизарной локализации.

Этиология:

Основой формирования синдрома является эктопическая секреция адренокортикотропного гормона (реже – кортиколиберина) внегипофизарными опухолями различной локализации и происхождения. Все новообразования являются злокачественными, большинство из них характеризуется агрессивным развитием с тенденцией к распространению метастазов и развитию рецидивов:

•Опухоли грудной клетки. В 36-46% случаев причиной являются карциноидные новообразования бронхов. Мелкоклеточный рак легкого определяется у 18-28% больных, медуллярный рак щитовидной железы – у 3-7%, нейроэндокринная опухоль тимуса – у 5-16%.

•Опухоли других локализаций. Реже местом локализации АКТГ-секретирующих новообразований становятся органы желудочно-кишечного тракта (1-6%), поджелудочная железа (5-13%), мочевой пузырь, почки, яичники, простата, молочные, околоушные и слюнные железы, кожа. Феохромоцитома обнаруживается у 9-23% пациентов.

•Неизвестный источник АКТГ. Несмотря на трудоемкость и информативность диагностических процедур, у 12-25% больных не удается установить локализацию опухоли, секретирующей гормоны. В таких случаях вопрос о характере эктопического образования АКТГ остается открытым.

Патогенез:

При АКТГ-ЭС адренокортикотропин выделяют клетки опухолей, локализованных вне гипофиза. Кроме этого, они в небольших количествах синтезируют кортиколиберин, пролактин, серотонин, гастрин, лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормон. Доминирующим нарушением является гиперкортизолемия, которая угнетает функции гипоталамо-гипофизарной системы согласно принципу действия «обратной связи». При этом гиперфункция АКТГ усиливает активность пучковой и сетчатой зоны коркового слоя надпочечников. Избыток кортикостероидов объясняет происхождение симптомов заболевания – пигментации кожи, диспластического ожирения, артериальной гипертонии, остеопороза, нарушений метаболизма углеводов. На уровне патанатомии определяется значительное увеличение надпочечников за счет гиперплазии и гипертрофии пучковой зоны.

Клиническая картина:

Представлена характерными проявлениями гиперкортицизма (см. выше). На первый план выходит артериальная гипертензия, прогрессирующая слабость мышц в проксимальных отделах нижних конечностей и гиперпигментация.

Топическая диагностика поражения:

Проводится поиск места локализации опухоли:

-КТ/МРТ с контрастированием головного мозга, надпочечников, легких, средостения

-УЗИ щитовидной железы, малого таза, предстательной железы, яичек, брюшной полости

-ЭФГДС, колоноскопия

-Ангиографическое исследование с селективным забором крови на АКТГ и кортизол из мест возможной локализации опухоли.

Лечение:

Этиотропная терапия предусматривает устранение новообразования, производящего АКТГ. Параллельно проводятся мероприятия, направленные на нормализацию функции коры надпочечников, восстановление нормального уровня глюкокортикоидов. Выбор лечебных методов определяется локализацией неоплазии, характером онкологического процесса, состоянием здоровья больного.

Внастоящее время в эндокринологии и онкологии применяются следующие методы:

•Хирургическое удаление опухоли. Операция является самым эффективным методом лечения синдрома. Перед процедурой состояние пациента должно быть оптимизировано, поэтому проводится курсовая медикаментозная коррекция гиперкортицизма при помощи ингибиторов стероидогенеза. После хирургического вмешательства назначается лучевое лечение для снижения риска рецидива.

•Химиотерапия, лучевая терапия. Консервативные методы используются в случаях, когда операция по удалению опухоли не может быть проведена из-за обширного распространения онкологического образования, метастазирования или наличия иных противопоказаний. Схема лечения подбирается врачом индивидуально, определяется типом онкопатологии.

•Адреналэктомия. Если источник эктопической секреции гормонов не получается идентифицировать, пациентам показано двустороннее удаление надпочечников. После адреналэктомии назначается пожизненная гормонозаместительная терапия.

•Симптоматическое лечение. Для компенсации нарушения углеводного обмена, ликвидации белкового дефицита и электролитного дисбаланса используется медикаментозная терапия. Применяются гипотензивные средства, антагонисты альдостерона, препараты калия, гипогликемизирующие и противоостеопоротические медикаменты.

32.Экзогенный гиперкортицизм и псевдокушингоидные стостояния. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Ничего другого не нашёл:

ЛЕЧЕНИЕ: лечим основное заболевание (ожирение,сд и др). При экзогенном-ограничить или исключить прием синтетических КС

33. Острая надпочечниковая недостаточность определение, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Острая надпочечниковая недостаточность или аддисонический криз – это клинический синдром, возникающий при внезапном и резком снижении выработки гормонов корой надпочечников. Наряду с аддисоническим кризом может развиваться специфический синдром, при котором состояние острой надпочечниковой недостаточности возникает вследствие развития геморрагического инфаркта обоих надпочечников у больных с сепсисом.

Этиология и патогенез:

Острая надпочечниковая недостаточность обычно развивается у больных, которые имеют первичную или вторичную патологию надпочечников. Подобный процесс может возникнуть при отсутствии компенсации хронической надпочечниковой недостаточности, либо в результате отмены глюкокортикоидных гормонов.

Выделяют также острейшую форму надпочечниковой недостаточности, которая, являясь результатом двустороннего кровоизлияния в надпочечники, возникшего на фоне синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, развивается обычно без предшествующей патологии надпочечников. Причиной развития острейшей формы острой надпочечниковой недостаточности могут стать патологические состояния, связанные с нарушением системы свертывания крови, воспалительные процессы сосудистых стенок, обширные хирургические операции и травмы с серьезными кровопотерями, массивные ожоги, интоксикации, асфиксия, инфекционные заболевания.

Острая гипофизарная недостаточность также приводит к острой надпочечниковой недостаточности из-за нарушения выработки и секреции гормонов, регулирующих работу коры надпочечников. Синдром, сопровождаемый двусторонним геморрагическим инфарктом надпочечников, являющийся редкой, но хорошо изученной причиной острой надпочечниковой недостаточности, вызывают септические состояния, виновниками которых являются стрептококки, менингококки, пневмококки, синегнойная палочка.

Любая форма надпочечниковой недостаточности развивается в результате сбоя в секреции гормонов коры надпочечников, в особенности кортизола и альдостерона, недостаток которых ведет к нарушению калий–натриевого обмена, снижению объема крови, что чревато целым рядом расстройств со стороны сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. У пациентов с надпочечниковой недостаточностью центрального генеза за счет сохранения нормального уровня выработки альдостерона нарушения электролитного баланса и обезвоживание выражены гораздо меньше.

Механизм развития острой надпочечниковой недостаточности связан с резким снижением до критического уровня или полным прекращением выработки глюкокортикоидных гормонов корой надпочечников. Из-за дефицита минералокортикоидных гормонов развивается циркуляторная недостаточность, приводящая к гиповолемическому шоку, возникающему в результате снижения уровня натрия в крови и затем - объема циркулирующей крови.

При синдроме отмены глюкокортикоидных гормонов механизм развития острой надпочечниковой недостаточности связан с блокировкой выработки нормального уровня адренокортикотропного гормона из-за длительного подавления его выработки.

Острая надпочечниковая недостаточность, возникшая на фоне геморрагического инфаркта надпочечников, связана с тем, что на фоне повышенной концентрации бактерий и их эндотоксинов в крови происходит выброс медиаторов воспаления, оказывающих повреждающее воздействие на внутреннюю сосудистую стенку, приводящее к образованию тромбов внутри сосудов, которые влекут за собой кровоизлияния во внутренних органах и на коже.

Клиническая картина:

Различают несколько вариантов клинического течения острой надпочечниковой недостаточности:

- сердечно–сосудистая форма острой надпочечниковой недостаточности, при которой выражены явления острой недостаточности кровообращения – резкое снижение

артериального давления, сопровождаемое обильным потоотделением, внезапной слабостью, чувством холода в конечностях, сердечной аритмией;

-желудочно–кишечная форма острой надпочечниковой недостаточности,

симптоматика которой напоминает состояние «острого живота», с тошнотой, рвотой, диареей, резкими острыми болями в области живота;

-нервно–психическая или менингоэнцефалическая форма острой надпочечниковой недостаточности, сопровождаемая головными болями, вялостью, сбоями в работе сознания, галлюцинациями, обморочными состояниями.

При появлении подобных симптомов больной нуждается в срочной госпитализации.

В чистом виде каждая из форм встречается редко, чаще бывает их сочетание. Аддисонический криз может длиться от нескольких часов до нескольких дней. До кризисного состояния больной может за очень короткое время. Симптомами приближения криза является слабость, мышечные боли и потеря аппетита. В некоторых случаях клинические симптомы острой надпочечниковой недостаточности развиваются молниеносно, без предшествующих признаков.

Диагностика:

Для выявления острой надпочечниковой недостаточности прежде всего необходимо собрать анамнез и выяснить у больного наличие заболеваний надпочечников или гипофиза (хронической надпочечниковой недостаточности, врожденной дисфункции коры надпочечников, опухолей надпочечников, синдрома Кушинга, оперативных вмешательств на гипофизе и т.п.)

При осмотре больного отмечают бледность кожных покровов, синюшность конечностей, снижение артериального давления, учащение сердцебиения, нитевидный пульс, снижение объема мочи, тошноту с неукротимой рвотой, кровавый понос, вздутие живота. Если преобладает нервно–психическая форма острой надпочечниковой недостаточности, у больного при физикальном обследовании выявляется очаговая неврологическая симптоматика, ступор, заторможенность, головные боли.

При осмотре кожных покровов у пациентов может обнаруживаться звездчатая геморрагическая сыпь, либо сыпь в виде петехий.

Повышение температуры тела для адиссонического криза нехарактерно, за исключением наличия сопутствующего инфекционного процесса или выраженного обезвоживания организма.

Лабораторные методы исследования острой надпочечниковой недостаточности сводятся к исследованиям:

-общего анализа крови, в котором может отмечаться относительный лимфоцитоз, повышение уровня СОЭ, эозинофилия;

-биохимического анализа крови, позволяющего выявить снижение уровня натрия и повышение уровня калия, а также снижение концентрации глюкозы в крови;

-уровня гормонов – кортизола и ренина, а также содержания адренокортикотропного гормона, уровень которого, как правило, повышается при первичной острой надпочечниковой недостаточности, а при вторичной – остается неизменным или несколько снижается. Порой для выявления причины развития острой надпочечниковой недостаточности целесообразно сделать посев крови, что позволит выявить септическое состояние, и коагулограмму, которая даст информацию о свертывании крови и возможности развития тромбов.

Из инструментальных методов исследования для диагностики острой надпочечниковой недостаточности наиболее информативны электрокардиография (позволяет выявить аритмии), рентгенография (для исключения травм и воспалительных процессов в легких), ультразвуковое исследование брюшной полости (для выявления инфекционного очага) и компьютерная или магнитно–резонансная томография.

Необходимо при диагностике отличить острую надпочечниковую недостаточность от острой недостаточности кровообращения другого происхождения, острого аппендицита, холецистита, панкреатита, кишечной непроходимости, прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Лечение:

Диагноз «острая надпочечниковая недостаточность» является прямым показанием для госпитализации больного в отделение реанимации и интенсивной терапии вследствие вероятности молниеносного развития клинических признаков, способных повлечь за собой летальный исход. Специалисты рекомендуют даже при подозрении на острую надпочечниковую недостаточность максимально скоро приступать к заместительной гормональной терапии. Если пациент поступает в отделение в бессознательном состоянии, прежде всего ему устанавливают мочевой катетер и желудочный зонд, чтобы обеспечить функционирование мочевыделительной системы и обеспечить питание, крайне необходимое в подобном состоянии.

Для устранения признаков обезвоживания организма больным внутривенно вливают несколько литров физиологического раствора, с последующим добавлением к нему 5-10% раствора глюкозы. Противопоказано введение растворов, содержащих калий, и мочегонных препаратов. При выраженном понижении артериального давления и многократной рвоте показано введение 10-20 мл 10 % хлорида натрия.

Вкачестве заместительной гормональной терапии используют препараты гидрокортизона, обеспечивающий

взначительных дозах глюкокортикоидный и минералокортикоидный эффекты. Некоторые из них, в частности гидрокортизона сукцинат, можно вводить и внутривенно и внутримышечно, а, к примеру, суспензионный гидрокортизона ацетат вводят исключительно внутримышечно. В случае отсутствия гидрокортизона его на время возможно заменить дексаметазоном.

Внутривенное введение больших доз гидрокортизона продолжают до момента, пока больной не будет выведен из коллапса, и его систолическое давление не повысится более 100 мм рт. ст. После стабилизации состояния пациента дозу гормона снижают до 150-200 мг/сут и вводят его внутримышечно.

Заместительная гормональная терапия должна проводиться под постоянным контролем артериального давления, уровня натрия, калия и глюкозы в крови. Если стабилизация нормальной циркуляции крови с использованием только глюкокортикоидных гормонов не представляется возможной, в схему лечения дополнительно вводят препараты группы катехоламинов и аналептиков. При лихорадке инфекционной природы во избежание возможных осложнений больным назначают антибактериальные препараты.

34. Хроническая надпочечниковая недостаточность определение, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Хроническая надпочечниковая недостаточность (ХНН) — синдром,

обусловленный хроническим дефицитом синтеза и секреции кортизола в коре надпочечников.

Взависимости от уровня поражения в системе гипоталамус-гипофиз-надпочечники,

ННбывает первичной, которая обусловлена патологией самих надпочечников, и центральной — вторичной (связанной со сниженной секрецией адренокортикотропного гомона гипофиза — АКТГ) или третичной (связанной с нарушением секреции кортикотропин-рилизинг-гормона в гипоталамусе (КРГ).

Будем говорить дальше о первичной (ПХНН) – патологии в самих надпочечниках.

Этиология и патогенез:

В большинстве случаев (но не во всех) дефицит глюкокортикоидов (кортизола) сочетается с дефицитом минералокортикоидов (альдостерона). При отсутствии заместительной терапии надпочечниковая недостаточность является смертельно опасным заболеванием. Пациент, страдающий хронической первичной надпочечниковой недостаточностью (ПНН), нуждается в постоянной заместительной терапии глюкокортикоидами (и, в большинстве случаев, минералокорикоидами).