vse_zadachi

8) Пациентка 38 лет обратилась с жалобами на ощущение пульсации в левом ухе (совпадающее с пульсом), снижение слуха на это ухо в течение нескольких месяцев. При отоскопии левого уха отмечается просвечивающее через барабанную перепонку образование красноватого цвета (рис.1). МРТ головного мозга: в проекции левой височной кости отмечается образование, прилежащего к луковице яремной вены (рис.2). На тимпанограмме: справа – тип «А», слева – тип «с» (-300мм.вод.ст). Вопрос: Диагноз, дифференциальный диагноз. Лечебная тактика.

Ответ: Хемодектома – опухоль среднего уха из гломусных телец слизистой оболочки. В качестве доказательства могу сказать что нижней стенкой барабанной полости является луковица яремной вены, а значит при ее опухолях, она будет выбухать в барабанную полость (образование красноватого цвета через барабанную перепонку)

Лечение: хирургия, предварительно эмболизация нар сонной артерии

9) Пациент 65 лет обратился с жалобами на стойкое затруднение носового дыхания, головную боль в области лба, периодические кровотечения из носа. Указанные жалобы постепенно нарастали в течение последнего года. В последний месяц появилось обильное истечение прозрачной водянистой жидкости из носа, усиливающееся при наклоне головы вперед и по задней стенке глотки в положении лежа. Объективно: при передней риноскопии - в общем носовом ходе справа отмечается обильное прозрачное отделяемое, которое при наклоне головы вперед вытекает каплями; в полости носа с обеих сторон визуализируется полипоподобное образование с нечеткими контурами, кровоточащие при зондировании. Проведена компьютерная томография пазух носа (см рисунок) Вопрос: Диагноз. Предложите тактику ведения пациента обоснуйте свой выбор.

Ответ: Ангиогранулема (доброкачественная опухоль, чаще в хрящевой части перегородки носа)

Лечение: электрокоагуляция или крио-, лазеродеструкцию с подлежащим участком хряща и надхрящницы

10) 32-летняя женщина обратилась к ЛОР-врачу с жалобами на заложенность носа, повышение температуры до 37,9 °C, гнойные выделения из носа и боль в лице, особенно при наклоне головы вниз. Считает себя больной в течение 12 дней, симптомы появились после эпизода обычной простуды и значительно прогрессировали после 10 дня заболевания. При осмотре был обнаружен отек слизистой оболочки и слизисто-гнойные выделения в носовых ходах. Выполнено КТ ОНП (см рисунок). Вопрос: Диагноз. Предложите тактику ведения пациента (дообследование, лечение), обоснуйте свой выбор

Ответ: Инфекционный ринит (возможно риносинусит – нужно смотреть КТ)

Лечение: сосудосуживающие препараты короткого действия, НПВС местно, возможно антибиотики или противовирусные в зависимости от возбудителя (я бы сделала клин анализ крови чтобы посмотреть это)

11) Пациент 42 лет обратился с жалобами на стойкое затруднение носового дыхания, заложенность носа, выделения из носа и по задней стенке глотки слизисто-гнойного характера. Указанные жалобы беспокоят в течение 6 лет после спортивной травмы носа. Неоднократно проходил курсы амбулаторного лечения у ЛОР-врача по поводу обострения двустороннего верхнечелюстного синусита, включая антибактериальную терапию и пункции верхнечелюстных пазух, однако эффект от лечения был кратковременным. Объективно: при передней риноскопии

ДД: нейросенсорная тугоухость (исследование слуха по ультразвуку при отосклерозе УЗ воспринимается так же, как в норме, а при нейросенс тугоухости восприятие УЗ уменьшается в 2-3 раза)

Лечение: хирургия – стапедопластика с частичной или полной стапедоэктомией, стапедопластика поршневым методом, непрям и прям мобилизация стремени, фенестрация лабиринта

15) Больной 25 лет жалуется на постоянную сухость и ощущение инородного тела в горле в течение 3 лет. Объективно: при фарингоскопии слизистая оболочка задней стенки глотки истонченная, визуализируется инъекция сосудов. Небные миндалины – не выступают за небные дужки, отделяемого в лакунах нет. Регионарные лимфатические узлы не увеличены и безболезненные при пальпации. Вопрос: Диагноз, лечебная тактика.

Ответ: Хронический атрофический ларингит

Лечение: щадящий режим для горла, орошение глотки NaCl, инъекции прокаина в подслизистую

58)У пациента 15 лет отмечается длительное нарушение носового дыхания и упорный насморк. Сон – беспокойный с открытым ртом, сопровождается храпом. Низкая успеваемость в школе. При орофарингоскопии: определяется сужение и высокое стояние твердого неба, нарушение зубного ряда. При эндоскопии: в своде носоглотки определяется складчатое образование неправильной формы с широким основанием, имеющее розовую окраску и мягкую консистенцию, прикрывающее половину сошника. Вопрос: Предполагаемый диагноз. Дифференциальный диагноз.

Ответ: Гипертрофия небной миндалины 2 ст. Дифф диагноз с сангиофибромойносоглотки(при заднейриноскопиибудетвыраженсосудистыйрисунокиванамнеземогутбытьрецидивирующие кровотечения),антрохоанальнымполипом(баллотацияприпальпации),мозговойгрыжей(имеетсероголубойцвет).ДляточнойпостановкидиагнозанеобходимоКТносоглоткиипазухноса

Лечение: Приотсутствиипротивопоказаний(заболеваниякрови,геморрагическийдиатез)–аденотомия.

Передоперацией:ИнтраназальныеГКС

Послеоперации:НПВС(кетопрофенввидесашепо40мг3р/день),Щадящийрежимдлягорла–ограничение вгорячем,остромихолодном,режим«тишины»

Задача 56

Пациентка 24 лет, отмечает боль в горле 6 дней; ранее в течение 5 лет были ангины 1-2 раза в год. Накануне глотание стало резко болезненным с иррадиацией в правое ухо, поднялась температура до 38С.֯Отмечается гнусавость и тризм жевательной мускулатуры. При фарингоскопии: передняя небная дужка справа резко инфильтрирована и гиперемирована; язычок и мягкое небо отечны справа, небная миндалина смещена к средней линии (см. рис).

Вопрос: Диагноз и лечебная тактика.

Хронический фарингит Для лечения хронических фарингитов широко применяется ингаляционная терапия, орошения антисептическими растворами, минеральной щелочной водой, смазывание масляными растворами (цитраля, ментола, шиповника, облепихи, соком каланхоэ, подорожника, Люголя).

Задача 57

Мужчина, 39 лет, обратился с жалобами на выраженное затруднение носового дыхания через правую половину носа, которое нарастало постепенно в течение 6-7 лет.

При передней риноскопии – общий носовой ход справа обтурирован полиповидной тканью, скудное слизистое отделяемое, при зондировании – образование плотное, не кровоточит, неподвижное.

Вопрос: Опишите данные КТ ОНП, предполагаемый диагноз. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза.

Полипоздный риносинусит хронический Необходимо провести КТ или МРТ

Вопрос 58

У пациента, 16 лет, отмечается стойкое затруднение носового дыхания через обе половины носа, периодически возникают носовые кровотечения

Также предъявляет жалобы на ощущение заложенности в ушах и снижением слуха, головная боль.

Объективно: Эндоскопии полости носа и носоглотки: в задних отделах полости носа определяется плотное образование ярко-розового цвета с гладкой поверхностью, при зондировании – плотной консистенции, кровоточащее.

Вопрос: Предполагаемый диагноз. Дополнительные методы обследования для уточнения диагноза.

Юношеская ангиофиброма Гистология биоптата

(Забор биопсийного материала может спровоцировать массивное кровотечение, поэтому исследование осуществляется только в условиях стационара.)

Задача. 59

Пациент 25 лет на амбулаторном приеме у оториноларинголога предъявляет жалобы на головную боль в области глазницы справа, иррадиирующую в затылок, затрудненное носовое дыхание справа, выделения из носа гнойного характера. Болен в течение 8 дней после переохлаждения. При передней риноскопии: справа – гиперемия и отек слизистой оболочки нижней и средней носовых раковин, полоска, гноя в среднем носовом ходе. Со стороны других ЛОР-органов без видимых патологических изменений. Температура тела 37,1°С. На КЛКТ ОНП снижение пневматизации правой клиновидной пазухи с горизонтальным уровнем жидкости.

Вопрос: Диагноз. Лечение

СИНУСИТ КЛИНОВИДНОЙ ПАЗУХИ СФЕНОИДИТ Или с верхнечелюстной полисинусит

Сфеноидит редко протекает изолированно. Обычно развивается одновременно с воспалением решетчатой пазухи. Пациенты жалуются на головную боль в глазнице, области темени и затылка или глубине головы. При хроническом сфеноидите воспаление иногда распространяется на перекрест зрительных нервов, приводя к прогрессирующему снижению зрения. Нередко хронический сфеноидит сопровождается стертой клинической симптоматикой.

Лечение Сосудосуживающие препараты (Нафазалин)

Синусэвакуация (Антисептик подается в один катетер и отсасывается через другой. Вместе с антисептиком из носовой полости и полости пазух удаляется гной и слизь)

Антибиотики

Задача 72

Машиной скорой помощи в ЛОР-клинику доставлен мальчик 4-х лет с приступообразным сухим кашлем, усиливающийся при беспокойстве ребенка. Из анамнеза у матери выяснено, что 2 часа назад ребенок ел арбуз, поперхнулся, был кратковременный приступ удушья, после чего начал отмечаться периодический приступообразный кашель, с эпизодами кратковременного удушья.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,60С. Дыхание шумное. Ребенок беспокойный, возбужден. В области трахеи, особенно во время кашля, прослушивается симптом «хлопка» на выдохе. Других изменений не обнаружено.

Вопрос: Предварительный диагноз. Диагностические мероприятия и лечебная тактика.

Инородное тело в трахеи

Округлые инородные тела в трахее могут свободно перемещаться, вызывая патогномоничный признак баллотирования: «хлопающие» звуки во время смеха, плача и кашля

Рентгенография и Эндоскопия

Задача 78

Пациент 30 лет, с жалобами на постоянный дискомфорт в глотке, периодический подъём температуры тела до субфебрильных цифр, периодические боли в сердце, повышенную утомляемость и снижение работоспособности. Вышеперечисленные жалобы стал отмечать в течение года. Со слов больного, в течение длительного времени болеет ангинами 1-2 раза в год. Последний эпизод ангины 6 месяцев назад был осложнён паратонзиллярным абсцессом, по поводу которого пациент лечился в ЛОРстационаре.

Лечение Устранение причинных факторов, лечение сопутствующих соматических заболеваний и патологии ЛОР-органов

• Воздействие на гипертрофированные участки лимфоидной ткани и слизистой оболочки глотки (высокоэнергетическое лазерное воздействие, криодеструкция, радиоволновая деструкция)

•При атрофических процессах - орошение слизистой оболочки глотки изотоническими препаратами морской воды, использование искусственной слюны, курсы увлажняющих ингаляций, смазываний слизистой оболочки глотки раствором Люголя

•При атрофических процессах - новокаиновые блокады задней стенки глотки с раствором прозерина или алоэ, витаминотерапия (недостаточная доказательная база)

Задача 80

Пациент 28 лет, предъявляет жалобы на неприятный запах изо рта в течение полугода. По заключению стоматолога - полость рта санирована.

При фарингоскопии: нёбные миндалины увеличены 1-2 степени, рыхлые, застойная гиперемия и утолщение краёв передних нёбных дужек. При надавливании шпателем из лакун обеих миндалин поступает жидкое казеозное содержимое (см. Рис.).

Пальпируются увеличенные регионарные лимфоузлы по переднему краю обеих грудинно-ключично-сосцевидных мышц за углом нижней челюсти.

Вопрос: Диагноз, лечебная тактика.

Хронический Тонзилитт (?)

Кконсервативным методам лечения относятся:

1.Средства, которые способствуют повышению естественной резистентности (сопротивлению) организма: рациональный распорядок дня, правильное питание, витаминотерапия, санаторно-курортное лечение.

2.Гипосенсибилизирующие средства: препараты, в состав которых входят кальций, аскорбиновая кислота, антигистаминные препараты.

3.Иммунокорректирующие средства — применение препаратов иммунокоррекции (левамизол, тималин и др.) и иммуностимулирующих воздействий (облучение миндалин гелий-неоновым лазером).

4.Средства с санирующим воздействием на нёбные миндалины: промывание лакун нёбных миндалин антисептическими растворами или раствором антибиотиков при помощи шприца или на аппарате «тонзиллор».

5.Средства рефлекторного воздействия: иглорефлексотерапия, новокаиновые блокады.

6.В случае неэффективности консервативного лечения применяют полухирургические способы лечения: ультразвуковую биологическую чистку или лазерную вапоризацию лакун нёбных миндалин.

Задача 82

Пациент 33 лет, обратился на приём с жалобами на сильную боль в горле, которая усиливается при глотании и иррадиирует в уши, недомогание, повышение температуры до 39 С. Болен в течение двух дней и связывает заболевание с переохлаждением.

При фарингоскопии - слизистая оболочка нёбных дужек и нёбных миндалин гиперемирована, отечна (см. Рис.). Устья лакун покрыты желтоватым налётом. Регионарные лимфатические узлы - по переднему краю грудинно- ключично-сосцевидной мышцы за углом нижней челюсти - увеличены, болезненны при пальпации.

Вопрос: Диагноз, дифференциальный диагноз, лечебная тактика.

Атипичный тонзилитт Диф д: дифтерия, алейкемической форма острого лейкоза

Стимуляторы лейкопоэза. Основный препарат, который используется в таких случаях – нуклеиновокислый натрий. Он стимулирует пролиферацию миелоцитов, увеличивая уровень нейтрофильных лейкоцитов в крови. При неэффективности подобной терапии показана трансплантация костного мозга.

Препараты крови. Они позволяют восполнить дефицит форменных элементов крови. В большинстве случаев проводится инфузия лейкоцитарной массы.

Антибиотики и противогрибковые препараты. Используются для борьбы с бактериальной и грибковой инфекцией, профилактики развития септических осложнений. Предпочтение отдается антибиотикам широкого спектра действия, не влияющим на гранулоцитопоэз.

Донорские иммуноглобулины и антистафилококковая плазма. Эти препараты обеспечивают необходимый иммунный ответ при проникновении инфекционных возбудителей. Применяются при распространении инфекции и развитии сепсиса.

Глюкокортикостероиды. Используются при аутоиммунном происхождении агранулоцитоза, так как способны угнетать выработку аутоантител. При выявлении большого количества циркулирующих иммунных комплексов показан плазмаферез.

Задача 83

Пациент 30 лет, с жалобами на постоянный дискомфорт в глотке, периодический подъём температуры тела до субфебрильных цифр, периодические боли в сердце, повышенную утомляемость и снижение работоспособности, храп - в течение года. Со слов больного, длительное время 1- 2 раза в год - болеет ангинами. Последний эпизод ангины 6 месяцев назад был осложнен паратонзиллярным абсцессом, по поводу которого пациент лечился в ЛОР-стационаре.

При фарингоскопии: миндалины увеличены 3 степени, рыхлые, утолщение краев передних небных дужек, которые слева имеют рубцовые спайки с миндалиной. При надавливании шпателем из лакун обеих миндалин поступает жидкое казеозное содержимое с неприятным запахом. Слизистая задней стенки глотки застойно гиперемирована.

Пальпируются увеличенные регионарные лимфоузлы по переднему краю обеих грудинно-ключично-сосцевидных мышц за углом нижней челюсти.

Вопрос: Диагноз. Лечебная тактика.

Хронический̆ тонзилитт

Кконсервативным методам лечения относятся:

1.Средства, которые способствуют повышению естественной резистентности (сопротивлению) организма: рациональный распорядок дня, правильное питание, витаминотерапия, санаторно-курортное лечение.

2.Гипосенсибилизирующие средства: препараты, в состав которых входят кальций, аскорбиновая кислота, антигистаминные препараты.

3.Иммунокорректирующие средства — применение препаратов иммунокоррекции (левамизол, тималин и др.) и иммуностимулирующих воздействий (облучение миндалин гелий-неоновым лазером).

4.Средства с санирующим воздействием на нёбные миндалины: промывание лакун нёбных миндалин антисептическими растворами или раствором антибиотиков при помощи шприца или на аппарате «тонзиллор».

5.Средства рефлекторного воздействия: иглорефлексотерапия, новокаиновые блокады.

6.В случае неэффективности консервативного лечения применяют полухирургические способы лечения: ультразвуковую биологическую чистку или лазерную вапоризацию лакун нёбных миндалин.

Задача 84

У больного, 60 лет, на фоне гипертонического криза возникло одностороннее носовое кровотечение, которое ему не удалось остановить самостоятельно - приемом гипотензивных средств и прижатием крыла носа к перегородке носа.

Вопрос: В каких срочных и плановых диагностических мероприятиях нуждается пациент? Укажите виды помощи для остановки носового кровотечения - в домашних и больничных условиях.

1.Передняя тампонада. Показанием для передней тампонады полости носа служит отсутствие эффекта от простейших методов остановки переднего носового кровотечения в течение 15 минут. В качестве тампона применяют длинные узкие турунды, изготовленные из бинта. Их можно пропитывать мазями с антибиотиками, гемостатическими препаратами. Турунды послойно укладывают в кровоточащую половину носа с помощью пинцета и носового зеркала. Далее обязательно выполняют тампонаду со второй стороны, чтобы не допустить нежелательного смещения носовой перегородки. Для удержания тампонов накладывают пращевидную повязку. Пациента оставляют под наблюдением, периодически осматривая заднюю стенку глотки. Эффективность передней тампонады связана с механическим давлением туго уложенного тампона на участок с повреждённым сосудом, а также кровоостанавливающими свойствами

препарата, которым пропитан тампон [9]. Тампоны оставляют на срок от 1 до 3-4 дней.

2.2. Задняя тампонада. Если после выполнения передней тампонады кровь продолжает стекать по задней стенке глотки, прибегают к задней тампонаде носа. При помощи специального катетера в носоглотку заводят плотный тампон квадратной формы, устанавливают его в задних отделах носа, далее вновь проводят переднюю тампонаду и фиксируют носоглоточный тампон с помощью нитей. Вместо марлевых тампонов в нос могут устанавливать специальные губки, пропитанные гемостатиком — веществом, улучшающим свёртываемости крови. Кроме того, разработаны специальные баллонные носовые катетеры, которые устанавливаются в носовой ход и раздуваются воздухом, что является альтернативой

классической тампонаде носа.

3.