невра файл к эукзамену

РЕЧЬ

Классификация речи:

Экспрессивная (моторная)

Импрессивная (сенсорная)

Амнестическая

Симантическая

Нарушения речи:

Афазия – корковое нарушение речи. При сохранности артикуляционного аппарата человек имеет нарушение речи.

Центр речи у правши – левое полушарие.

Моторная афазия – нарушение моторной речи.

Центр моторной речи – центр Брока, который находится в задних отделах нижней лобной извилины.

Моторная афазия характеризуется:

Отсутствием речи либо телеграфный её стилем;

Скудностью речи (нет оборотов, прилагательных);

Пациент понимает обращенную к нему речь.

Проверка: беседа с больным

Сенсорная афазия – нарушение сенсорной речи.

Центр сенсорной речи – центр Вернике, который находится в задних отделах верхней височной извилины.

Сенсорная афазия характеризуется:

Наличием речи у пациента, но отсутствием её понимания.

Так как больной не понимает даже собственную речь, то у него она приобретает вид словесной окрошки.

Проверка: беседа с пациентом. Можно попросить пациента дотронуться левой рукой до носа, пациент вас не поймет и начнет путаться, дотрагиваясь не той рукой до других частей тела.

Алексия – встречается при всех видах афазий то тотальное расстройство навыка чтения, сопровождающееся невозможностью зрительного восприятия и понимания текста.

Локализация: левая угловая извилина

81

Амнестическая афазия – выпадение из речи существительных.

Локализация нарушения – задние отделы нижней височной извилины.

Проверка: попросить пациента описать, например, ручку. Он скажет: «это то, чем пишут», то есть не будет употреблять существительных.

Симантическая афазия – является вариантом нормы.

Проверка: Вася идет позади Вити, но впереди Коли. Кто посередине? Пациент начинает путаться.

Алексия – встречается при всех видах афазий то тотальное расстройство навыка чтения, сопровождающееся невозможностью зрительного восприятия и понимания текста.

Локализация: левая угловая извилина

Дизартрия – поражение артикуляционного аппарата, например XII пары ЧМН.

Аллалия – врожденное нарушение речи.

ПРАКСИС (целенаправленные действия)

Апраксия – нарушение целенаправленных действий.

Моторная апараксия (самая грубая)

Локализация – заднелобная премоторная зона;

Проверка: просим выполнить пациента задание на уровне рефлексов, например, завязать шнурки. Если человек не может завязать шнурки самостоятельно И с подражанием (вы показываете ему), то это моторная апраксия.

Идеамоторная апраксия

Локализация – теменная доля: надкраевая извилина.

Проверка: просим выполнить пациента усложненное задание, требующее каких-то маленьких промежуточных действий, например, прикурить (если пациент курит). Если пациент не может самостоятельно выполнить задание, но может выполнить по подражанию, то это идеамоторная апраксия.

Конструктивная апраксия

Локализация – теменная доля: угловая извилина.

Проверка: пациент не может из частей собрать целое (например, собрать из палочек дом).

82

ГНОЗИС (узнавание)

Агнозия – нарушение узнавания.

Классификация агнозий

СЛУХОВАЯ АГНОЗИЯ

Локализация: височная доля;

Проверка: сажаем пациента к себе спиной, открываем кран. Если пациент не услышал, то это слуховая агнозия.

ВКУСОВАЯ АГНОЗИЯ

Локализация: медиобазальный висок.

Проверка: пациент не чувствует вкуса еды.

ЗРИТЕЛЬНАЯ АГНОЗИЯ

Локализация: конвенситальная поверхность затылочной доли;

Проверка: показываем пациенту предмет, просим описать. Пациент пытается дотронуться до этого предмета, так как описать не может, и если у него это получается, то он его назовет. Но если не сможет дотронуться - не назовет.

ОБОНЯТЕЛЬНАЯ АГНОЗИЯ:

Локализация: медиобазальный висок.

Проверка: обонятельный набор. Если пациент не отличает запахи друг от друга, например, цитрус от хвои, то агнозия есть.

Оптико-пространственная агнозия проявляется нарушением восприятия пространственных, объемных характеристик объектов, предметов, утрачивается опознание левой и правой частей объектов, их изображений. Больные не могут ориентироваться в географической карте, затрудняются в определении времени по часам со стрелками (без циферблата), не могут перерисовать объемные предметы (куб). Может нарушаться ориентировка в знакомых местах («топографическая агнозия»).

Этот вид агнозии развивается при поражении, затрагивающем соединение коры затылочной, теменной долей (поля 39, 40) правого полушария, их связей с вторичными зрительными полями. В наиболее полной форме он бывает представлен при двустороннем поражении. При оптико-пространственной агнозии может нарушаться узнавание букв («буквенная агнозия»), что служит одной из причин нарушения чтения (алексии) и письма

83

(аграфии). Буквенная агнозия развивается при поражении левого (доминантного) полушария

Агнозия на лица (прозопагнозия — от греч. prosopon — лицо) характеризуется нарушением узнавания лиц знакомых. Эта форма зрительной агнозии развивается при двустороннем или правополушарном поражении нижних затылочно-височных отделов коры или их связей. В некоторых случаях больные не узнают в зеркале собственного лица (аутопрозопагнозия).

АСТЕРЕОГНОЗ – определения предметов на ощупь.

Локализация: не определил правой рукой – поражение в левой теменной доле, и наоборот.

Проверка: человек с закрытыми глазами должен определить предмет каждой рукой по отдельности. Если у него не получается, то это астереогноз.

АНОЗОГНОЗИЯ – игнорирование собственного дефекта. Характерно для поражения правого полушария.

АУТОПАГНОЗИЯ – больной путается в своем теле. Не может показать часть своего тела по просьбе. Например, правую руку или левую ногу.

ПАМЯТЬ

Нарушение памяти – амнезия

По временным характеристикам выделяют кратковременную и долговременную

память.

Продолжительность кратковременной памяти — от нескольких секунд до нескольких минут после поступления информации в головной мозг. Ее физиологической основой, как предполагается, служит циркуляция (реверберация) нервных импульсов внутри нейронных сетей — зрительных, слуховых и др. Кратковременная память имеет ограниченный объем — 7 ± 2 единицы информации (слов, цифр, зрительных, слуховых образов).

Долговременная память не ограничена по объему и длительности сохранения информации (следов памяти). Процесс перехода кратковременной памяти в долговременную (консолидация следов памяти) продолжается от нескольких десятков минут до нескольких суток.

АМНЕСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ:

По временному отношению нарушений памяти к моменту воздействия патологического процесса на головной мозг выделяют:

84

Ретроградную амнезию - забывание (нарушение воспроизведения) событий, произошедших до поражения головного мозга

Антероградную амнезию - проявляется нарушениями запоминания и воспроизведения событий, происходящих после повреждения головного мозга (травма, энцефалит, инсульт) или нарушения его функций вследствие интоксикации.

АНТЕРОГРАДНАЯ АМНЕЗИЯ

При антероградной амнезии нарушается кодирование и консолидация следов памяти вследствие нарушения сознания, повреждения гиппокампа, коры головного мозга и связей между ними. При этом кратковременная память, воспроизведение ранее произошедших событий, процедурная память могут быть сохранены.

«Корсаковский синдром» - проявляется антероградной амнезией, сопровождающейся ложными, измененными «воспоминаниями» о событиях, которые или не происходили вовсе (конфабуляции) или случались при других обстоятельствах и в другие периоды времени (псевдореминесценции). В части случаев у больных с корсаковским синдромом развиваются ретроградная амнезия и нарушения поведения, что обусловлено поражением префронтальных отделов коры лобных долей и ее связей с другими структурами круга Пейпеца, в первую очередь со зрительным бугром.

Причиной развития корсаковского синдрома служит хронический алкоголизм,

сопровождающийся нарушением питания и дефицитом витаминов, в частности витамина В1, а также прямое токсическое воздействие алкоголя на головной мозг. Вследствие тех же причин нарушениям памяти при корсаковском синдроме часто сопутствует поражение периферических нервов (полиневропатия).

АМНЕСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Амнестический синдром — одно из ведущих проявлений хронических нейродегенеративных (болезнь Альцгеймера) и сосудистых заболеваний головного мозга у людей пожилого и старческого возраста. При болезни Альцгеймера в первую очередь поражается гиппокамп и поэтому на начальных этапах заболевания страдает запоминание, к которому позднее присоединяется нарушение хранения и воспроизведения информации, вызванные поражением вторичных и третичных зон коры. При хронической ишемии головного мозга, когда нарушаются связи префронтальных отделов коры с другими регионами коры и подкорковыми структурами, доминирует нарушение воспроизведения информации.

При отдельных формах фокальных (парциальных) эпилептических припадков (при которых сознание не выключается) у больных возникают ложные ощущения «уже виденного», «уже пережитого» в новой, ранее не известной обстановке или же, напротив, «никогда не виденного», «никогда не слышанного» в привычных обстоятельствах. Эти кратковременные состояния (от нескольких секунд до нескольких минут) вызываются нарушениями процессов памяти в результате воздействия патологического эпилептического разряда, вовлекающего нейроны в коре височных и лобных долей.

85

ТРАНЗИТОРНАЯ ГЛОБАЛЬНАЯ АМНЕЗИЯ

Транзиторная глобальная амнезия — состояние, характеризующееся полной внезапной утратой памяти на текущие и прошлые события в течение короткого периода времени.

Клиническая картина:

В этот период у больного наблюдается фиксационная амнезия, и поэтому он многократно задает одни и те же вопросы. Больной растерян, дезориентирован в месте и во времени, но полностью ориентирован в собственной личности, сохраняется способность общаться с другими людьми, выполнять какую-либо простую деятельность. Кроме нарушений памяти не выявляется каких-либо других неврологических нарушений.

Продолжительность транзиторной глобальной амнезии обычно несколько часов, хотя может колебаться от получаса до нескольких дней. Затем память восстанавливается, однако забываются все события, происходящие в период этого состояния. Причина точно неизвестна, предполагается кратковременная преходящая ишемия обоих гиппокампов или атипичный длительный фокальный эпилептический припадок.

86

14.Оболочки мозга. Цереброспинальная жидкость. Гипертензионный синдром.

ОБОЛОЧКИ МОЗГА Головной и спинной мозг покрывают 3 оболочки:

Твердая мозговая оболочка;

Путинная (сосудистая) оболочка;

Мягкая мозговая оболочка.

Твердая мозговая оболочка

Строение:

Твердая мозговая оболочка имеет 2 слоя:

Наружный слой – плотно прилегает к кости и представляет собой надкостницу.

Внутренний слой – является собственно мозговой оболочкой. В отдельных местах внутренний слой значительно отстает от наружного, образуя эпидуральное пространство, которое в черепе представлено венозными синусами, а в позвоночном канале заполнено рыхлое соединительной тканью и венозными сосудами.

Между наружным и внутренним слоями пролегают менингеальные артерии, которые кровоснабжают кости черепа.

В некоторых участках твёрдая мозговая оболочка головного мозга образует отростки и внедряется в щели головного мозга. В местах отхождения отростков оболочка расщепляется, образуя каналы треугольной формы, выстланные эндотелием — синусы твёрдой мозговой оболочки. Стенки синусов туго натянуты, клапанов не имеют, не спадаются, в том числе и при разрезе. Синусы содержат венозную кровь, оттекающую из вен головного мозга, твёрдой оболочки, глазницы и черепных костей . Из синусов кровь поступает во внутренние яремные вены, помимо этого существует связь синусов с венами наружной поверхности черепа посредством резервных венозных выпускников.

Отростками твёрдой мозговой оболочки являются:

Большой серповидный отросток, или серповидный отросток большого мозга (Серп мозга) — располагается между полушариями головного мозга;

Малый серповидный отросток, или серповидный отросток мозжечка — проникает в щель между полушариями мозжечка, прикрепляясь к затылочной кости от внутреннего затылочного выступа до большого затылочного отверстия

Намёт мозжечка (палатка мозжечка) — располагается между затылочными долями большого мозга и мозжечком;

Диафрагма турецкого седла — натянута над турецким седлом; в центре имеет отверстие, через которое проходит воронка (лат. infundibulum sellae turcicae)[3].

87

Паутинная оболочка

Строение:

Паутинная оболочка состоит из 2 слоев:

Наружная клеточная мембрана;

Внутренний слой соединительнотканной ткани, к которой прикреплена сеть тонких трабекул, напоминающих паутину, что и послужило её названию.

Паутинная оболочка фиксируется к твердой мозговой оболочке с помощью ворсин или пахионовых грануляций.

Функция оболочки: защита мозга от различных патогенных агентов.

Мягкая мозговая оболочка

Строение: мягкая мозговая оболочка состоит из тонкого слоя мезодермальных клеток, выстилающих всю поверхность головного и спинного мозга, за исключением желудочков. Она фиксирована к мозгу за счет эктодермальной мембраны, которая сопровождает все входящие в мозг и выходящие из него сосуды.

Субарахноидальное (подпаутинное) пространство

Локализация: субарахноидальное пространство находится между паутинной и мягкой оболочками, заполненное циркулирующей цереброспинальной жидкостью (ликвором). Цистерны - области, где субарахноидальное пространство значительно расширяется.

Анатомия:

Ликвор, образующийся в желудочках мозга, поступает в большую цистерну, расположенную между продолговатым мозгом и миндалинами мозжечка, через отверстие Мажанди (отверстие в сосудистой основе IV желудочка головного мозга, расположенное в области нижнего угла ромбовидной ямки и сообщающее IV желудочек с подпаутинным пространством).

88

Субарахноидальное пространство простирается до копчика и с уровня первого или второго поясничного позвонка, где заканчивается спинной мозг, представляет полый мешок (конечную цистерну), в котором проходят корешки конского хвоста до выхода из позвоночного канала.

Эпидуральное пространство

Локализация: эпидуральное пространство находится между твердой мозговой оболочкой и позвонками (позвоночником).

СИСТЕМА ЖЕЛУДОЧКОВ МОЗГА

Эта система включает:

Два парных боковых желудочка,

III и IV желудочки

Анатомия:

1.У каждого бокового желудочка выделяют передний рог, тело (средняя часть), задний и нижний рога.

2.Боковые желудочки соединяются с III через межжелудочковое отверстие

(отверстие Монро).

3.III желудочек соединен с IV водопроводом.

4.В IV желудочке есть парные отверстия Люшка и Мажанди (через них ликвор попадает в субарахноидальное пространство), с помощью которых вся желудочковая система мозга связана с субарахноидальным пространством.

Функции желудочков:

Продукция ликвора (преимущественно боковыми желудочками);

Эндотелий капилляров, базальная мембрана и эпителий сплетений образуют гематоэнцефалический барьер, защищающий мозг от проникновения патогенных агентов.

МЕНИННГИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Менингиальный синдром (синдром раздражения мозговых оболочек) -

симптомокомплекс, характерный для поражения церебральных оболочек.

Этиология:

Воспалительные поражения:

Бактериальные. Неспецифические – обусловленные менингококковой инфекцией, гемофильной палочкой, стрептококками, пневмококками, у новорожденных – сальмонеллами, кишечной палочкой. Специфические – возникающие при проникновении в оболочки возбудителей туберкулеза, сифилиса.

Вирусные. В 75% случаев провоцируются энтеровирусами, реже – вирусом Эпштейна-Барр, аренавирусом, герпетической инфекцией, вирусом клещевого энцефалита.

89

Грибковые. Основные возбудители – криптококки, кандиды, аспергиллы, гистоплазма. Вызывают серозное воспаление оболочек с петехиальными кровоизлияниями.

Протозойные. Наблюдаются при токсоплазмозе, малярии.

Невоспалительные поражения:

Кровоизлияния в оболочки мозга.

Внутричерепная гипертензия. Развивается вследствие гидроцефалии, объёмных образований (опухоли головного мозга, интракраниальной кисты, абсцесса, внутримозговой гематомы).

Интоксикации.

Нейротоксикоз при общих инфекционных заболеваниях (гриппе, сыпном тифе, дизентерии, ОРВИ).

Карциноматоз – инфильтрация церебральных оболочек опухолевыми клетками при различных онкопроцессах, в том числе лейкоцитарная инфильтрация при нейролейкозе.

Клиническая картина:

Ригидность мышц шеи,

Типична интенсивная диффузная цефалгия (головная боль),

Рвота без предшествующей тошноты. Рвота не сопровождается облегчением общего состояния больного.

В тяжёлых случаях наблюдается возбуждение, сменяющееся апатией, возможны эпилептические приступы, галлюцинации, угнетение сознания до сопора, комы.

Болезненная реакция на любые внешние раздражения (яркий свет, громкий звук, прикосновение к коже).

В тяжелых случаях может наблюдаться своеобразная поза больного: он лежит на боку, голова запрокинута, бедра прижаты к животу, голени к бедрам.

Диагностика:

Положительный симптом Кернига: у лежащего на спине обследуемого ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом, затем разгибают в коленном; невозможность полностью разогнуть ногу в коленном суставе из-за тонического напряжения мышц расценивается как положительный симптом Кернига.

Положительный верхний симптом Брудзинского – при исследовании ригидности шейных мышц может наблюдаться непроизвольное сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах.

Положительный нижний симптом Брудзинского - при исследовании симптома Кернига — непроизвольное сгибание другой ноги в тазобедренном и коленном суставах.

Положительный симптом Бехтерева - Постукивание по скуловой кости может усилить головную боль и вызвать на этой стороне болевую гримасу больного.

Люмбальная пункция в 3 пробирки (установление причины менингиальеого

синдрома).

90