невра файл к эукзамену

необратимое повреждение мозга, и исключении возможного влияния лекарственных средств, гипотермии, метаболических и эндокринных расстройств. В качестве обязательных исследований, подтверждающих диагноз смерти мозга, применяют ЭЭГ (нет электрической активности);

Смерть.

71

12. Нарушения сна и бодрствования

Сон – этот особое генетически детерминированное состояние организма теплокровных животных, характеризующееся закономерной последовательностью сменой определенных циклов, фаз и стадий.

Функции сна:

Обработка информации, накопленной в течение дня. То есть сон – активный процесс;

Снижение частоты дыхания;

Снижение АД;

Снижение сахара;

Выведение из мозга амилоидного белка (профилактика Альцгеймера).

Структуры, ответственные за сон:

1.Ретикулярная формация (РФ) ствола

2.Область синего пятна

3.Дорсальное ядро шва

4.Задний гипоталамус

5.Базальные ядра переднего мозга

Традиционные медиаторы сна:

Бодрствование НА, дофамин, серотонин, гистамин, АХ

ФМС (медленный сон) ГАМК, серотонин

ФБС (быстрый сон) АХ, глутамат, аспартат, НА

Фазы сна:

I. Фаза медленного сна (ФМС)

a.Дремота ↓ частоты основного ритма, появление β и θ волн, ↓ ЧСС, ↓ ЧД, ↓ мышечного тонуса, ↑ АД

b.Стадия "сонных веретен" поверхностный стабильный сон, реакция на не слишком сильные внешние стимулы отсутствует. На ЭЭГ: К комплексы

c. Дельта сон (медленно волновой сон). На ЭЭГ δ волны с ν=0,5 2 Гц

d. Глубокий дельта сон, аналогично 3 стадии

II. Фаза быстрого сна (ФБС, REM=rapid eye movements фаза) низкоамплитудная ЭМГ, пилообразный θ ритм, сочетающийся с нерегулярной

72

ЭЭГ, вегетативные бури (колебания АД), эпизоды апноэ (менее 10 сек), полная утрата тонуса всех мышц, эндокринные реакции (реакции пениса и клитора).

Особенности сна

ФМС + ФБС составляют один цикл сна, таких циклов 4 6 за ночь, длительность одного цикла 60 110 минут

Продолжительность циклов сна зависит от возраста:

-Взрослые медленный сон 75%, быстрый сон 25%. Таким образом из 60 лет жизни 20 лет человек проводит во сне, из них 5 лет в быстром сне, т.е. в сновидениях!

-Дети большая часть приходится на быстрый сон

-Пожилые быстрый сон занимает всего около 20%

Сон связан с движениями Земли вокруг Солнца, периоды бодрствования и сна образуют циркадные ритмы человека

Сновидения сочетание вымысла и реальности, сочетание пережитого и того, что мы будто бы никогда не переживали, это общение со сферой нашего бессознательного

Ночные позы спящего это продолжение "оборонительных дневных маневров личности", её характерологических защит.

НАРУШЕНИЯ СНА

Инсомния нарушения засыпания и поддержания сна

Парасомния расстройства ,возникающие во сне, связанные с отдельными фазами или неполным пробуждением

Гиперсомния ↑ сонливость днём

Нарколепсия

Апноэ

ИНСОМНИЯ

Инсомнии нарушение инициации и поддержания количества, качества и времени сна, не менее 3 раз в неделю в течение месяца, что в свою очередь может привести к сонливости и астении в дневное время

Этиология

Неврозы

Соматические заболевания, вызывающие ночные боли, одышку, кашель, зуд, сердечны проблемы

Органические поражения ЦНС, вовлекающие структуры, ответственные за сон

Болезни ПНС

Клинические варианты инсомнии:

Экзогенная – инсомния, возникшая вследствие нарушения гигиены сна, злоупотребления алкоголем или наркотическими препаратами либо при стрессовых ситуациях.

Эндогенная – включает психофизиолгическую , идиопатическую (первичную).

73

Клинические формы инсомнии:

Приспособительная – возникает на фоне кратковременного эмоционального напряжения, например ссоры с близкими людьми, подготовки° к какому-либо значимому событию, экзаменам и т.д. Как правило, она имеет транзиторное или острое течение и проходит после прекращения действия вызвавшей ее причины.

Психофизиологическая – возникает в случаях более продолжительного действия стрессогенной ситуации, избыточного эмоционального реагирования на нее. Она характеризуется затруднениями засыпания которые формируют у пациента устойчивые опасения не заснуть, что в еще большей степени затрудняет засыпание, сон при этом становится более поверхности с учащенными пробуждениями.

Хроническая - часто носит вторичный характер и бывает обусловлена психическими нарушениями с тревожными, депрессивными и другими проявлениями, соматическими и неврологическими заболеваниями.

Парадоксальная – больные жалуются на укороченную продолжительность сна и плохое его качество а при полисомнографическом исследовании существенных нарушений не выявляется. Клиническими признаками этой формы инсомнии могут быть отсутствие других возможных причин инсомнии, эмоционально-личностные особенности пациентов в виде склонности к фиксации на своих ощущениях, повышенному вниманию к своему здоровью, нарушение восприятия собственного сна.

Идиопатическая— редкая форма, при которой нарушения ночного сна могут начинаться в детстве, они устойчивы, трудно поддаются лечебной терапии.

Инсомния, вызванная нарушениями гигиены сна – обусловлена частыми нарушениями суточного ритма со склонностью к работе или развлечениям в ночное время.

Инсомния, обусловленная лекарственными препаратами – кортикостероидами, бетта-

адреноблокаторами, бронходилататорами, блокаторами кальциевых каналов, антидепрессантами со стимулирующим эффектом, тиреоидными гормонами, КОКами.

Нарушения циркадного ритма – могут быть вызваны переменой часовых поясов, сменной работой.

По длительности инсомния может быть:

транзиторной (не более нескольких ночей, чаще при стрессовых ситуациях),

кратковременной (несколько дней до 3 недель, например, при непродолжительных заболеваниях),

хронической (3+ недель, связана с первичным расстройством сна или хроническим заболеванием)

Диагностика

Анамнез и жалобы, выяснить особенности жизни

Полисомнография (ЭЭГ (электроокулограмма)+ЭМГ+ЭОГ это диагностический минимум) – выявляется увеличение времени засыпания или частые пробуждения ночью, укорочение общей длительности сна, увеличение числа движений и нарушение нормальной цикличности протекания сна.

74

-ЭЭГ (элекьтроэнцефалография) – метод исследования электрической активности мозга путем размещения электродов в определенных зонах на поверхности головы;

-ЭМГ (электромиография) – регистрирует движения мышц рта

-ЭОГ(электроокулограмма) - это метод регистрации электрической активности, возникающей при движении глаз.

-Электропневмограмма - регистрирует дыхательные движения грудной клетки и прохождения воздуха через верхние дыхательные пути.

Лечение:

Выяснить причину нарушения сна и устранить её

Психогигиена сна

Нелекарственные методы (фитотерапия, музыкотерапия, ИРТ, физиотерапия, гомеопатия, психотерапия, фототерапия);

Медикаментозная терапия при неэффективности первых 3 методов.

-Препараты Zгруппы последнее поколение, определяются как средство 1 й линии терапии

Зопиклон (имован, релаксон, сомнол) действует 6 8 часов

Золпидем (ивадал, санвал) 5 6 часов. Оказывает только снотворный эффект, избирательно связываясь с BDZ рецепторами типа ω 1

Залеплон (анданте) 2 3 часа

-BDZ все еще продолжают применяться.

Механизм действия это агонисты ГАМК (противосудорожный, миорелаксирующий, противотревожный эффекты).

При нарушениях засыпания BDZ короткого действия (мидазолам, триазолам),

При интрасомнических расстройствах BDZ длительного действия (флуразепам,

диазепам, феназепам).

BDZ нельзя применять при ночном апноэ, с осторожностью у пожилых пациентов и при ХОБЛ. Противопоказаны пациентам, которые управляют авто (↓ внимание, концентрация, ↑ риск засыпания за рулем)

-Антидепрессанты

-Нейролептики

-Антигистаминные препараты группа этаноламинов (доксиламин = донормил), OTC, отсутствует эффект последействия, среди побочных эффектов м холиноблокирующий эффект

-Мелатонин (мелаксан). Эффекты: снотворный, гипотермический, антиоксидантный, противораковый, адаптогенный, синхронизационный. Период применения 14 21 день.

75

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ СО СНОМ

Основные клинические формы:

Гипнические подергивания конечностями повторные стереотипные кратковременные (1- 2 сек) движениями преимущественно в ногах с разгибанием большого пальца стопы, тыльным сгибанием ноги в голеностопном суставе, сгибанием в коленном суставе, а иногда в тазобедренном.

Лечение не требуется.

Синдром беспокойных ног – парастезии в ногах в покое, усиливающиеся перед сном. Заставляют пациента вставать, «разминать» ноги, менять позу при засыпании. Возникает при беременности, дисметаболических нарушениях, а также может иметь наследственный характер.

Лечение: дофаминергические средства, BDZ

Крампи в ногах, связанные со сном – кратковременные (от нескольких секунд до минут) непроизвольные болезненные судорожные напряжения мышц стопы или голени, вызывающие пробуждение. Возможные причины: эндокринные, сосудистые, нервномышечные и дисметаболические заболевания, а также беременность.Чаще наблюдается у пожилых людей.

Лечение: устранение причин возникновения, а также массаж и улучшение растяжения мышц.

Бруксизм скрежетание зубами во сне, что может привести к изнашиванию зубов, лицевым болям.

Лечение: устранение причин возникновения, а также стоматологические приспособления для предотвращения повреждения зубов.

ПАРАСОМНИЯ

Парасомния пароксизмальные состояния, возникающие во сне, связанные с отдельными фазами или неполным пробуждением

Сонный паралич (катаплексия засыпания) может быть симптомом нарколепсии, лечения не требует

Сонохождение (сомнабулизм) – пациенты садятся в постели либо ходят, при этом наблюдается дискоординация движений.

Ночные страхи антидепрессанты, BDZ

Ночные кошмары

Синдром внезапной ночной смерти часто у лиц южно азиатского происхождения

Нарушения поведения

76

ГИПЕРСОМНИЯ

Гиперсомния повышенная сонливость днём

Необходимо проводить диффдиагноз с усталостью и астенией.

Выделяют:

Первичные гиперсомнии: развиваются вследствие дисфункции систем мозга, регулирующих бодрствование и сон. К первичным гиперсомниям относят нарколепсию.

Вторичные: возникают при органических поражениях мозга (энцефалиты, нарушения мозгового кровообращения), соматических заболеваниях (гипотиреоз, нарушение функции почек).

Синдром периодической спячки включает ряд разнообразных заболеваний, объединенных общим признаком. Наблюдается при органических заболеваниях, ЧМТ, может быть психогенного генеза. Формы: коматозная и сомнолентная.

Синдром Клейне Левина следствие энцефалита или недостаточности лимбико ретикулярного комплекса. В клинике приступы непреодолимой сонливости от нескольких дней до нескольких месяцев, перед приступом ↑ аппетит, агрессия, психомоторное возбуждение.

НАРКОЛЕПСИЯ

Нарколепсия - наследственное заболевание, характеризующиеся дисфункцией стволовых структур, регулирующих циклы сон/бодрствование.

Появляется чаще в 15 25 лет

Тетрада нарколепсии

1.Дневная сонливость

2.Катаплексия - это неврологический синдром, характеризующийся внезапной потерей мышечного тонуса при переживании сильных эмоций. Приступ возникает на фоне смеха, гнева или страха. Фокальная слабость мышц сопровождается утратой функций части тела (руки, ноги, шеи), полная – падением человека и кратковременной обездвиженностью.

3.Гипнагогические галлюцинации

4.Сонный паралич

Кроме того у большинства больных встречаются инсомнии с частыми пробуждениями и парасомнии.

Лечение: симптоматическое:

Модафинил и гамма-оксибутират натрия – улучшают ночной сон;

Для устранения катаплексии – антидепрессанты (имипрамин, кломипрамин)

Противопоказаны вождение авто, работа на высоте и около водоемов.

77

НОЧНОЕ АПНОЭ

Типы апноэ

Обструктивное нарушение проходимости воздуха по дыхательным путям (ДП).

Патогенез:

-↑ податливости стенки ДП

-↓ тонуса мышц глотки во сне

-Нервно мышечные дистрофические процессы (старение, миопатии)

-Действие миорелаксантов

Центральное дисфункция дыхательного центра в стволе

Втречается реже, результат врожденных аномалий, повреждений продолговатого мозга или верхней части шейного отдела СПМ

Смешанное синдром Пиквика

Важнейший показатель при оценке апноэ индекс

апноэ/гипопноэ (ИАГ)

Лечение:

CPAP (continuous positive airway pressure) терапия. Восттановление проходимости дыхательных путей.

Пациентам с синдромом ночного апноэ противопоказаны BDZ, можно только препараты Z группы

78

13. Нарушение высших мозговых функций при локальных поражениях головного

мозга.

Уровни организации ГМ и их функции:

1 уровень – кора: когнитивная функция – праксис, речь, гнозис.

2 уровень: базальные ганглии – непроизвольные движения, тонус, позы.

3 уровень: гипоталамус, таламус, гипофиз – эндокринная иннервация и эмоции (лимбическая система); 4 уровень: ретикулярная формация – вегетатика.

ВМФ vs ВПФ (психические)

Нарушения лобной психики:

Базальная лобная психика:

Эйфория

Отсутствие критики

Гиперсексуальность

Конвекситальная лобная психика (апатико-абулический синдром):

Депрессия

Безволие

Функциональная асимметрия ГМ:

Правое и левое полушария функционально отличаются друг от друга.

Левое полушарие ответственно за абстрактно-логическое мышление;

Правое отвечает за образное мышление.

Правое и левое полушария связаны мозолистым телом, которое является представителем комиссуральных волокон.

Проводящие пути:

Проекционные (связывают вышележащие отделы с нижележащими – афферентные и эфферентные пути)

Комиссуральные (связь правого и левого полушарий)

Ассоциативные (связи в пределах одного полушария)

79

80