невра файл к эукзамену

Синдром Фостер-Кеннади: при больших опухолях лобной доли помимо аносмии или гипосмии со стороны поражения, симптом сдавления приводит к атрофии зрительного нерва со стороны поражения, а контрлатерально отек зрительного нерва.

Обследование больного:

Показано: МРТ, электроэнцфалограмма

Исследование обоняния производится при помощи набора скляночек с ароматическими веществами (гвоздичное масло, камфора и др.); каждый носовой ход исследуется по отдельности. Резких раздражающих веществ, как, например, нашатырного спирта, уксусной кислоты, следует избегать, так как возникающие при этом раздражения воспринимаются также рецепторами тройничного нерва.

II ПАРА – ЗРИТЕЛЬНЫЙ НЕРВ

Анатомия:

1. В сетчатке располагаются как I, так и II нейроны:

I нейрон – биполярные клетки;

II нейрон – ганглиозные клетки.

Атакже в сетчатке располагаются палочки (черно-белое) и колбочки (цветовое), отвечающие за цветовосприятие.

2.Биполярная клетка переключается на ганглиозную (на II нейрон).

3.Аксон II нейрона является зрительным нервом.

4.Зрительный нерв попадает в полость черепа через отверстие зрительного нерва. И как только нерв проходит через отверстие, на основании мозга кпереди от турецкого седла, его волокна подвергаются перекресту, образуя хиазму. Перекрест является частичным (медиальные волокна перекрещиваются полностью, а латеральные НЕ перекрещиваются вообще). После перекреста зрительный нерв называется зрительным трактом.

Важно! В зрительном тракте (tractus opticus) проходят волокна не от одного глаза, как в зрительном нерве, а от одноименных половин сетчаток обоих глаз

5.Далее аксоны зрительного тракта частично идут к верхним холмам четверохолмия, а другая часть направляется в латеральные ядра (подушку) таламуса, где находится III нейрон.

6.Далее аксоны III нейронов проходят через

задние отделы заднего бедра внутренней капсулы и идут в корковый конец, который находится в шпорной борозде (медиальная поверхность затылочной доли).

61

Поражение II пары:

При поражении сетчатки происходит поражение I и II нейрона – амавроз (слепота) на тот же глаз с утратой прямой реакции данного зрачка на свет (зрачок слепого глаза суживается на свет только содружественно при освещении второго, здорового, глаза).

Поражение зрительного нерва (например, глиомой) – поражается аксон II нейрона, что выражается амаврозом или амблиапией (снижение зрения) на тот же глаз.

Если поражение на уровне хиазмы и ниже, то будет только гемианопсия (выпадение полей зрения).

Классификация геманопсий:

Гетеронимная (разноименная):

Битемпоральная – на правый глаз страдает правое поле, а на левый – левое.

Биназальная - на правый глаз страдает левое поле, а на левый -правое

Гомонимная (соименная)

Правосторнная (на правый глаз вправо и на левый глаз вправо)

Левосторонная

Глубокая (в глубоких структурах)

Корковая

Частичное поражение перекрещенных волокон (хиазмы), например при аденоме гипофиза: проявляется битемпоральной гемианопсией.

Полное поражение хиазмы: слепота.

При поражении наружных углов хиазмы (например, кистой) – биназальная

гемианопсия.

Поражение глубинных структур (зрительный тракт, таламус, внутренняя капсула,

лучистый венец) наблюдается: гомонимная контрлатеральная гемианопсия (например,

если поражен таламус справа, то будет выпадение левых полей зрения на обоих глазах).

Отличие трактусовой и центральной гемианопсии

62

*Гемианопсическая реакция зрачков заключается в том, что сужение зрачка возникает только при освещении сохранных половин сетчатки, тогда как освещение поражённых половин не вызывает изменения диаметра зрачка

Таламический синдром:

Гемианопсия контрлатерально

Гемианастезия и гемигиперпатия контрлатерально

Гемиатакия

Поражение внутренней капсулы:

Гемиплегия контрлатерально

Гемианастезия контрлатерально

Гемианопсия контрлатерально

Парез 7 и 12 пары контрлатерально

При неполном поражении коркового конца:

Поражение глубинных отделов височной доли:

Выпадение контрлатеральных верхних квадрантов

Поражение глубинных отделов теменной доли:

Выпадение контрлатеральных нижних квадрантов

Раздражение шпорной борозды:

Контрлатеральная гомонимная гемианопсия с сохранением центрального зрения

Зрительные галлюцинации (простые)

Раздражение наружной поверхности затылочных долей (т. е. ближе к области стыка зрительного анализатора с другими анализаторами):

Зрительные галлюцинации бывают более сложного типа: фигуры, лица, кинематограф.

Обследование больного:

Для неврологической диагностики необходимо исследование не только полей зрения и остроты его, но и глазного дна.

Острота зрения определяется при помощи таблиц Крюкова, поля зрения — периметром.

Наличие гемианопсии может быть обнаружено и другими, более простыми, хотя и неточными приемами:

63

Так, при предложении показать пальцем середину палки или растянутого в руках полотенца или шнура больной делит пополам не всю длину, а только три четверти ее, так как примерно четверть палки выпадает из поля зрения с края, где имеется гемианопсия.

Угрожающее в направлении глаза движение пальцем со «слепой» стороны не вызывает защитного мигания.

С дефектной стороны поля зрения каждого глаза больной не замечает движений пальцами, производимых исследователем.

Из изменений в глазном дне, имеющих значение в неврологической диагностике, следует особенно выделить:

Неврит зрительного нерва (при воспалительных процессах),

Атрофию его (при спинной сухотке, опухолях гипофиза и др.),

Застойный сосок (при повышении внутричерепного давления).

64

11. Нарушения сознания

Сознание - способность человека полноценно воспринимать и обрабатывать информацию из внешнего мира и внутренней среды организма, осуществлять психическую деятельность и целенаправленное взаимодействие с окружающей средой.

Структуры, обеспечивающие сознание:

Кора больших полушарий ГМ;

Ретикулярная фармация;

Межуточный мозг.

Физиология сознания:

Восходящая часть ретикулярной формации играет важную роль в поддержании сознания, она располагается вокруг сильвиева водопровода на всем протяжении от гипоталамуса до покрышки варолиева моста. Ретикулярная формация активируется внешними стимулами (зрительными, слуховыми, соматической чувствительностью) и, в свою очередь, активирует кору полушарий головного мозга. Дорсальные волокна ретикулярной формации проходят через медиальные отделы зрительного бугра, ее вентральные волокна идут к базальным ганглиям.

НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ:

Любой патологический процесс, диффузно повреждающий кору полушарий головного мозга (ЧМТ, крупные инсульты, декортикация), зрительные бугры с обеих сторон либо локально поражающий ретикулярную формацию среднего мозга, может вызвать нарушение сознания. Изолированное поражение коры одного полушария никогда не вызывает утраты сознания, если патологический супратенториальный процесс не оказывает механического воздействия на ствол.

Виды нарушения сознания:

Оглушение (ступор) - проявляется поведенческой сонливостью и снижением активности больного. Больной реагирует на обращенную к нему речь и прикосновения. Он доступен словесному контакту, но у него может быть нарушена ориентировка во времени, ив месте нахождения. При пробуждении больной хотя и замедленно, но правильно выполняет инструкции («закрыть, открыть глаза, рот, подвигать конечностями» и т.д.). После прекращения контакта с медицинским персоналом пациент быстро засыпает

Сопор - более глубокая степень нарушения сознания, при которой войти в контакт с больным удается на очень короткое время и только при интенсивном слуховом, тактильном (похлопывание по конечностям, щекам) или умеренном болевом воздействии. Словесные инструкции не выполняются или выполняются ограниченно. При прекращении воздействия контакт с больным сразу теряется

Кома – контакт с больным невозможен. Пациент лежит с закрытыми глазами и не совершает никаких произвольных движений.

Выделяют следующие степени тяжести комы:

Поверхностная кома - охранены рефлекторные защитные двигательные реакции — зажмуривание глаз при легком уколе лица, движение конечностей при болевом воздействии на них. Вызываются сухожильные рефлексы, зрачковые реакции. Если нет

65

соматических расстройств и не поражены дыхательный, сосудодвигательный центры ствола мозга, системная гемодинамика и дыхание не нарушаются.

Кома средней тяжести - движения конечностей отсутствуют или хаотичны. Если нет повреждений глазодвигательных путей, сохраняются рефлекторные движения глаз при поворотах головы (окулоцефалический), а также роговичный рефлекс, рефлекс со слизистой носа. В этой стадии может возникать неустойчивость автономных функций — дыхания, кровообращения, терморегуляции.

Глубокая (запредельная) кома характеризуется диффузной мышечной гипотонией, отсутствием всех рефлексов, грубым нарушением автономных функций.

Виды ком

Шкала комы Глазго – используется на определения тяжести нарушения сознания

66

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С НАРУШЕННЫМ СОЗНАНИЕМ

1. Убеждаемся, что дыхательные пути свободны, нет признаков сосудистого коллапса, внутреннего кровотечения или черепной травмы. Обследование проводим одновременно с терапией, направленной на поддержание жизненно важных функций. Вызываем скорую.

2. Оцениваем витальные функции (дыхание, гемодинамику, температуру):

Дыхание:

Наличие периодов учащения дыхания (гиперпноэ), которые сменяются остановкой дыхания (апноэ) — дыхание Чейна—Стокса, — возникает при диффузном поражении полушарий головного мозга или поражении межуточного мозга (поражение выше ствола головного мозга).

Глубокие вдохи и выдохи — центральная гипервентиляция— часто возникают при поражении верхних отделов ствола (среднего мозга).

Кратковременные респираторные судороги с полным вдохом или кратковременные паузы во время вдоха — апнейстическое дыхание — возникают при поражении средней или каудальной части ствола головного мозга.

Хаотичная смена поверхностного и глубокого дыхания с периодическими остановками дыхания — атактическое дыхание (дыхание Биота) — наблюдается при поражении дорсолатеральных отделов продолговатого мозга.

Гемодинамика:

Оцениваем цвет кожных покровов (бледность может отмечаться при массивном внутреннем кровотечении, вишнево-красное окрашивание кожи свидетельствует об отравлении угарным газом, цианоз характерен для дыхательной недостаточности (тромбоэмболия легочной артерии, тяжелая пневмония);

На коже также могут быть высыпания (инфекционные заболевания), следы инъекций.

Вытекание цереброспинальной жидкости из носа (ринорея) или ушей (оторея) характерно для перелома основания черепа. У этих больных также отмечаются множественные кровоподтеки, особенно в области скальпа и вокруг орбит.

Кровоподтек в области сосцевидного отростка указывает на перелом пирамиды височной кости.

Температура:

Диффузная потливость (гипергидроз) может наблюдаться при гипогликемии или шоке, сухая кожа может указывать на диабетический ацидоз или уремию.

Гипотермия может свидетельствовать об алкогольной коме, гипотиреозе или интоксикации барбитуратами.

3. С помощью шкалы Глазго оцениваем степень глубины потери сознания.

4. Общий осмотр;

5. Неврологический осмотр:

Цель неврологического осмотра: определить дисметаболическая или деструктивная кома.

67

Исследуется наличие или отсутствие менингеального синдрома, анализируются состояние и сохранность функций зрачков, глазодвигательные функции, состояние двигательных и сенсорных функций. При сохранности словесного контакта с больным (находящимся в состоянии оглушения) исследование неврологического статуса проводится по традиционному плану. У больных в глубоком сопоре или в коматозном состоянии возможно исследование рефлекторных функций.

Основной признак деструктивной комы – наличие очаговой неврологической симптоматики:

а. Оцениваем менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского) – свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс оболочек головного мозга (при подозрении на травму шейного отдела позвоночника нельзя исследовать ригидность мышц шеи).

Симптом Кернига - невозможность разогнуть ногу больного в коленном суставе, когда она согнута в тазобедренном.

Верхний симптом Брудзинского – при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине, ноги его сгибаются в коленных и тазобедренных суставах.

б. Оценка комплекса зрачковых реакций:

Исследуем наличие реакции зрачков на свети их симметрию:

Угнетение зрачковых реакций свидетельствует о тяжелой коме.

Узкие, но нормально реагирующие на свет зрачки наблюдаются при поражении межуточного мозга, а «точечные» — при повреждении варолиева моста.

Одностороннее расширение зрачка (анизокория) с утратой его реакции на свет

характерно для поражения глазодвигательного нерва или среднего мозга, что может быть связано как с непосредственным их поражением, так и со сдавлением, возникающим вследствие вклинения части височной доли (крючка гиппокампа) под намет мозжечка.

Одноили двустороннее отсутствие роговичных рефлексов возникает при поражении как полушарий головного мозга, так и его ствола.

Аномальное положение глазных яблок возникает при поражении глазодвигательных нервов, ствола головного мозга.

Содружественное отклонение глазных яблок в сторону возможно как при поражении полушария головного мозга («корковый парез взора»), так и его ствола («стволовой парез взора»).

Нистагм чаще наблюдается при поражении ствола головного мозга.

Если нет поражения ствола мозга, у коматозного больного обычно сохранен окулоцефалический рефлекс: при быстром повороте головы в сторону глаза вначале смещаются с головой, но затем совершают движение в противоположном направлении (феномен «глаз куклы»)

Болевая гемигипестезия предполагается в тех случаях, когда наблюдается отсутствие или ослабление реакции (в виде болевой гримасы, двигательной реакции, стона) на болевые раздражения с одной стороны.

68

в. Оценка пареза:

Признак гемипареза — одностороннее отсутствие или ослабление движений в конечностях (спонтанных или рефлекторных в ответ на болевое раздражение). При отсутствии спонтанных движений с обеих сторон на возможность гемипареза указывают односторонние изменения:

(понижение или повышение) мышечного тонуса и рефлексов,

симптом Бабинского,

наружная ротация ноги.

на парализованной стороне может быть сглажена носогубная складка, опущен угол рта, наблюдаться феномен «парусящей» в ритме дыхания щеки.

Для дисметаболической комы характерно:

Постепенное развитие угнетения сознания;

Сохранность зрачковых реакции (за исключением наркотической и атропиновой ком);

Отсутствие очаговой неврологической симптоматики;

Признаки (анамнестические, клинические, параклинические) основного заболевания.

Оценка позы коматозного больного:

Для части случаев характерно приведение плеч, сгибание рук в локтевых и лучезапястных суставах, разгибание и ротация ног внутрь, подошвенное сгибание стоп, что расценивается как декортикационная

ригидность.

В других случаях наблюдается напряжение жевательных мышц, разгибание головы, приведение рук к туловищу, разгибание в локтевых суставах, пронация предплечья, сгибание кистей и пальцев, разгибание

ног в коленных суставах, сгибание стоп, что расценивается как децеребрационная

ригидность.

Наличие декортикационной или децеребрационной ригидности свидетельствует о нарушении корково-стволовых связей на уровне соответственно промежуточного мозга и верхних отделов ствола.

Децеребрационная ригидность имеет худший прогноз, чем декортикационная.

6. По возможности выясняем анамнестические данные, устанавливаем времени и обстоятельства развития коматозного состояния, а также ищем родственников и спрашиваем их о предшествующих заболеваниях и принимаемых лекарствах.

69

Дополнительные методы обследования:

КТ головного мозга (для выявления деструктивной комы)

МРТ головного мозга

Исследование ликвора

Биохимический анализ крови

Определение токсинов в крови

НЕОТЛОЖНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Неотложные лечебные мероприятия при коме включают обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватную вентиляцию легких, стабилизацию системного кровообращения, введение в/в 30—50 мл 40% глюкозы (при подозрении на гипогликемию) и 100 мг тиамина (при подозрении на энцефалопатию Вернике), нормализацию температуры тела.

При подозрении на отравление барбитуратами или бензодиазепинами вводят соответственно антагонисты опиатов (налоксон) или бензодиазепинов (флумазенил).

Далее выясняется причина нарушения сознания и осуществляются мероприятия (контроль артериального давления и дыхания, уход за кожей, парентеральное питание и опорожнение кишечника, контроль мочеиспускания и др.), предупреждающие многочисленные осложнения комы. При выяснении причины комы проводится соответствующее лечение, например антибактериальная терапия при менингите, дегидратация при отеке мозга, вызванном черепной травмой или опухолью

Исходы коматозного состояния:

Выздоровление;

Неврологический или психический дефект;

Хроническое вегетативное состояние (аппалический синдром) - восстановление бодрствования при полной \трате когнитивных (познавательных) функций. В этих случаях восстановлены функции ствола мозга и диэнцефальной области, но грубо нарушены функции коры больших полушарий. Вегетативное состояние обычно развивается при длительных комах либо при комах, вызванных множественным поражением структур ГМ.

Минимальное состояние сознания - в малой степени сохраняется восприятие окружающей среды, внешних, особенно эмоционально значимых стимулов и способность к простейшим словесным («да», «нет»), мимическим, поведенческим и двигательным целенаправленным реакциям.

Смерть мозга – такое состояние, при котором когда функции мозга необратимо повреждены, а сердечная и дыхательная деятельность поддерживаются искусственно. Диагноз основывается на стойком необратимом отсутствии сознания, нарушении стволовых функций — глотания, дыхания, системной гемодинамики, отсутствии зрачковых, глоточных и других рефлексов. Смерть мозга устанавливается только при выявлении заболевания, повлекшего за собой

70