невра файл к эукзамену

Поражение задних канатиков спинного мозга чаще вызывается опухолью спинного мозга, подострой комбинированной дегенерацией спинного мозга (фуникулярный миелоз вследствие дефицита витамина В12), травмой или рассеянным склерозом

СИНДРОМ ПОЛНОГО ПОПЕРЕЧНОГО ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА

Такой синдром чаще всего имеет травматическое происхождение.

Востром периоде травмы обычно отмечаются нижний парапарез (грудной или поясничный уровни поражения) или тетрапарез (шейный уровень поражения) с утратой всех рефлексов и мышечной гипотонией, нарушение функции тазовых органов (мочеиспускания, дефекации) и потеря всех видов чувствительности ниже уровня поражения. Граница расстройств болевой чувствительности позволяет определить уровень поражения спинного мозга. Этот период называют стадией спинального шока. В дальнейшем постепенно оживляются сухожильные рефлексы, повышается мышечный тонус и парез или паралич при шейном или грудном уровне поражения становится спастическим.

Вслучаях постепенного развития поперечного поражения спинного мозга, например при его опухоли, не наблюдается стадии спинального шока, парез, как правило, носит спастический характер.

При всех уровнях поперечного поражения наблюдаются проводниковый тип нарушения чувствительности и расстройство функции тазовых органов (мочевого пузыря, прямой кишки, половых органов).

Разберем на примере:

На уровне С1-С4: повреждены аксоны I нейрона (и для рук и для ног) = тетрапарез по центральному типу, а также риск остановки дыхания.

На уровне С5-С8: повреждены II нейроны – периферический парез в руках, а также повреждены аксоны I нейрона, которые идут в поясничное утолщение для иннервации ног

– центральный парез в ногах. В итоге, смешанный тетрапарез.

На уровне Th1-Th12: страдают аксоны I нейрона – нижний центральный парез.

На уровне L1-L5: повреждены II нейроны поясничного утолщения – нижний периферический парапарез. При поражении конского хвоста – то же самое.

41

СИНДРОМ ПОЛОВИННОГО ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА (СИНДРОМ БРОУН-СЕКАРА)

Принцип:

На стороне поражения выявляются центральный парез ноги и утрата глубокой чувствительности в ней (поражение грудных сегментов) или центральный гемипарез и утрата глубокой чувствительности в руке и ноге (поражение шейных сегментов), а на противоположной стороне — нарушение болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу на 2—3 сегмента ниже уровня поражения. На стороне поражения также могут наблюдаться сегментарные нарушения в виде симптомов поражения передних рогов или корешков (периферические парезы), задних рогов или задних корешков (парестезии, боли, утрата чувствительности на уровне пораженных сегментов).

Такой синдром характерен для опухоли спинного мозга, берущей начало из корешков спинного мозга (невриномы, шванномы), но может встречаться при позвоночноспинномозговой травме, рассеянном склерозе и других заболеваниях.

Разберем синдром Броун-Секара на примере опухоли:

С1-С4 (опухоль справа): повреждение аксона I нейрона справа - центральный гемипарез справа (на стороне опухоли).

Чувствительность: поверхностная чувствительность будет нарушена слева – контрлатерально (так как волокна успели перейти на другую сторону), а глубокая чувствительность справа.

С5-С8 (опухоль слева): левосторонний смешанный гемипарез: повреждение I нейрона слева – периферический левосторонний парез руки, а также повреждены аксоны I нейрона, идущие к поясничному утолщению для иннервации ноги – центральный левосторонний парез ноги.

Th1-Th12 (опухоль справа): центральный парез на стороне поражения.

L1-L5 (опухоль слева): повреждение II нейрона – периферический парез ноги на стороне поражения.

42

При повреждении головного мозга и до перекреста волокон поражение будет контралатеральным центральным гемипарезом.

ПОРАЖЕНИЕ ЗАДНИХ КОРЕШКОВ СПИННОГО МОЗГА

Проявляется болью и парестезиями в зоне иннервации заинтересованного корешка. Характерна сильная режущая, стреляющая боль, напоминающая «прохождение электрического тока» (невропатическая боль).

При поражении нескольких смежных корешков отмечается выпадение чувствительности в пораженных сегментах (сегментарно-корешковый тип расстройства чувствительности). В случае поражения корешков, иннервирующих конечности, наблюдаются также снижение или утрата глубоких рефлексов, мышечная гипотония и сенситивная атаксия.

Поражение задних корешков спинного мозга чаще вызывается грыжей межпозвоночного диска или опухолью спинного мозга.

ПОРАЖЕНИЕ ПЕРЕДНИХ КОРЕШКОВ СПИННОГО МОЗГА

Характеризуется периферическим парезом соответствующих мышц. Многие мышцы получают волокна из нескольких передних спинномозговых корешков. Поэтому при поражении одного корешка нарушается функция мышц, получающих волокна преимущественно из пораженного корешка. Поражение смежных корешков приводит уже к выпадению функции нескольких мышц.

При сочетанном поражении передних и задних корешков или, что чаще, при поражении спинномозговых нервов наблюдаются как чувствительные, так и двигательные расстройства иннервируемых ими частей тела и конечностей.

ПОРАЖЕНИЕ КОРЕШКОВ КОНСОКОГО ХВОСТА

Такое поражение вызывает боль, в дальнейшем к боли присоединяются нарушения чувствительности в зоне иннервации пораженных корешков, периферический парез ног с утратой ахилловых рефлексов, анестезия в аногенитальной области, нарушение функции тазовых органов: недержание мочи и кала, утрата ощущения прохождения мочи и кала, импотенция, отсутствие анального рефлекса.

Поражение корешков конского хвоста чаще вызывается опухолью или выпадением межпозвоночного диска.

43

6. Симптомы поражения IX-XII пар черепных нервов.

IX ПАРА – ЯЗЫКОГЛОТОЧНЫЙ НЕРВ

Языкоглоточный нерв является смешанным нервом (содержит двигательные и чувствительные волокна, а также специальные вкусовые и секреторные волокна).

Анатомия:

1. Ядра IX пары находятся в продолговатом мозге, многие из которых являются общими с n. vagus. Имеет два ганглия — ganglion superius и ganglion petrosum (гомологи чувствительных спинальных межпозвоночных узлов), включающие в себя клетки I, или

периферического, чувствительного нейрона.

2. Чувствительные волокна языкоглоточного нерва в составе корешков IX нерва (числом 4 — 5) входят в продолговатый мозг между оливой и веревчатым телом и заканчиваются в

ядре серого крыла (общее с X нервом) и ядре одиночного пути — «вкусовом» ядре

(общем с XIII нервом).

2.1 Двигательные волокна (соматические, для иннервации поперечно-полосатых мышц) исходят из неоднозначного ядра (общее с Х нервом).

2.3 Наконец, секреторные, точнее, слюноотделительные, волокна нерва начинаются в нижнем отделе особого ядра — слюнных ядрах (общее с XIII нервом).

Итак, IX нерв имеет 4 ядра в продолговатом мозге: ядро серого крыла, ядро одиночного пути, неоднозначное ядро и слюнные ядра.

3. Корешки, как уже было указано, выходят в продолговатом мозге между оливой и веревчатым телом; далее уже общий ствол нерва выходит из полости черепа через яремное отверстие (в котором и около которого расположены чувствительные ганглии нерва — ganlion superius и ganglion petrosum).

44

Языкоглоточный нерв является:

1)чувствительным вкусовым нервом для задней трети языка и нёба;

2)чувствительным нервом среднего уха и глотки (вместе с n. vagus);

3)двигательным нервом глоточной мускулатуры (вместе с Х нервом) и секреторным для околоушной слюнной железы (glandula parotis).

ПОРАЖЕНИЕ IX ПАРЫ:

1)Утрата вкуса на одноименной стороне (или агейзия) на задней трети языка (для исследования вкуса пользуются набором скляночек с горьким, сладким, кислым растворами: капля раствора наносится на язык при помощи пипетки сначала с одной, потом с другой стороны);

2)Анестезия слизистой верхней половины глотки;

3)Расстройства глотания, которые обычно незначительны или не наблюдаются вовсе, так как большее значение в иннервации глоточной мускулатуры имеет n. vagus.

Выключение (одностороннее) из функции glandulae parotis компенсируется деятельностью остальных слюнных желез, поэтому сухость рта может отсутствовать или быть незначительной.

К явлениям раздражения IX нерва относится спазм глоточной, являющийся уже результатом поражения более высоких отделов центральной нервной системы или проявлением невроза.

X ПАРА – БЛУЖДАЮЩИЙ НЕРВ

Блуждающий нерв является смешанным нервом (содержит двигательные, чувствительные и секреторные волокна).

Анатомия:

Имеет несколько ядер в продолговатом мозге.

1. Чувствительные волокна Х нерва начинаются из клеток яремного ганглия и узловатого ганглия, направляются к продолговатому мозгу и вступают в него в составе

12 — 16 корешковых нитей между оливой и веревчатым телом ниже корешков языко-

глоточного нерва.

Заканчивается первый, или периферический, чувствительный нейрон в чувствительном ядре IX — Х нервов — ядре серого крыла.

2.Двигательные волокна — соматические для поперечно-полосатой мускулатуры — начинаются из общего с IX нервом неоднозначного ядра; двигательные вегетативные для гладкой мускулатуры (внутренних органов, сосудов) — из дорсального ядра блуждающего нерва.

3.Из полости черепа n. vagus выходит вместе с n. glosso-pharyngeus и добавочным нервом через яремное отверстие, в котором и ниже которого расположены названные ганглии нерва — ganglion jugulare и ganglion nodosum.

45

4.1. Блуждающий нерв своими

двигательными волокнами

иннервирует:

мускулатуру глотки (вместе с IX нервом),

мягкого нёба,

гортани и надгортанника,

гладкую мускулатуру трахеи и бронхов,

пищевода, желудка, тонких и верхней части толстых кишок.

4.2Чувствительные его волокна

оканчиваются в мозговых оболочках, в глубине наружного слухового прохода, глотке, гортани, трахее, бронхах, легких, желудочнокишечном тракте и других органах брюшной полости.

4.3. Кроме того, он содержит

секреторные волокна, идущие к желудку и поджелудочной железе, тормозящие волокна сердца и, наконец, вазомоторные волокна, идущие к сосудам.

ПОРАЖЕНИЕ X НЕРВА

При одностороннем поражении блуждающего нерва наблюдается:

Свисание мягкого нёба на стороне поражения, неподвижность или отставание его на данной половине при произнесении звука «а».

Язычок (uvula) отклонен в здоровую сторону.

Паралич голосовой связки, устанавливаемый ларингоскопическим исследованием; голос становится хриплым.

Глоточный рефлекс со слизистой пораженной стороны зева может быть утрачен.

При двухстороннем поражении Х нерва наблюдается

Носовой, гнусавый оттенок голоса.

Выливание питья и жидкой пищи через нос (паралич мягкого нёба).

Изменения голоса могут доходить до полной афонии (беззвучная, шепотная речь).

Из-за паралича надгортанника возникает поперхивание при еде, кашель; проникновение пищевых частиц в трахею и бронхи нередко инфицирует легкие.

Наступают расстройства глотания (дисфагия), доводящие иногда до необходимости применения искусственного питания.

Со стороны сердца может наблюдаться тахикардия, возможны замедление и неправильность дыхания.

46

Полное двухстороннее выпадение функций блуждающих нервов вызывает смерть

(прекращение сердечной деятельности и дыхания).

К явлениям раздражения следует отнести судороги в области мышц гортани, глточно-, пищеводно, кардио-пилороспазму, нарушения сердечной деятельности и т.д. Названные расстройства могут возникать как проявления невроза или являться табическими кризами; наконец, они могут возникать в результате подкорковых и корковых раздражении.

XI ПАРА – ДОБАВОЧНЫЙ НЕРВ

Добавочный нерв является двигательным нервом.

Анатомия:

1.Добавочный нерв по праву может считаться еще спинномозговым нервом. Клетки, дающие начало его волокнам, расположены в длинном ядре, находящемся в сером веществе спинного мозга на уровне I — V (отчасти и VI — VII) шейных сегментов в основании переднего рога.

2.Тонкие корешки длинного ядра (числом 6 — 7) выходят на боковой поверхности спинного мозга между передними и задними его корешка ми на уровне CI — СVI — CVII сегментов и сливаются в один общий стволик нерва, следующий внутри позвоночного канала вдоль боковой поверхности спинного мозга кверху.

3.Далее нерв входит в полость черепа через большое затылочное отверстие, проходит по направлению к яремному отверстию, откуда вновь выходит из черепа.

Иннервирует m. stemo-deido-mastoideus и m. trapezius (cucullaris).

Функцией данного нерва является поворот головы в противоположную сторону (m. sterno- cleido-mastoideus), приподнимание плеча, лопатки и акромиальной части ключицы кверху («пожимание плечами»), оттягивание плечевого пояса кзади и приведение лопатки к позвоночнику, а также поднимание плеча выше горизонтали (m. trapezius).

47

ПОРАЖЕНИЕ XI НЕРВА

При поражении ядра, корешка или нерва развивается периферический или атрофический паралич иннервируемых мышц. При этом m. sterno- cleido-mastoideus и верхней отдел m. trapezii атрофированы, затруднен поворот головы в здоровую сторону, плечо на больной стороне опущено, лопатка нижним углом своим отходит от позвоночника кнаружи и вверх. У больного затруднено пожимание плечом, ограничено поднимание руки выше горизонтальной линии.

Судороги мышц, иннервируемых XI нервом, наблюдаются в изолированном виде редко; часто они бывают односторонними и являются результатом корковых или подкорковых раздражении. Тоническая судорога дает картину «кривошеи» (torticollis spasti-cus); клоническая — подергивания головы в противоположную сторону, иногда с одновременным подниманием плеча.

Двухсторонняя клоническая судорога приводит к кивательным движениям головы

(салаамова судорога, spasmus nutans).

XII ПАРА – ПОДЪЯЗЫЧНЫЙ НЕРВ

Подъязычный нерв является двигательным нервом языка.

Анатомия:

1.Ядро XII пары находится в дне ромбовидной ямки, расположено дорсально в глубине подъязычного треугольника; хвостовым своим отделом оно доходит книзу до I — II шейного сегмента.

2.Корешки (числом 10 — 15) выходят между пирамидами и оливами продолговатого мозга и сливаются в общий стволик, который выходит из черепа через подъязычный канал.

ПОРАЖЕНИЕ XII ПАРЫ

При поражении XII пары развивается:

Периферический паралич или парез соответствующей половины языка с атрофией и истончением мышц (при поражении ядра наблюдаются также и фибриллярные подергивания). При высовывании языка изо рта он отклоняется концом своим в сторону пораженной мышцы. Это происходит потому, что m. genio-glossus здоровой стороны, выдвигая язык вперед сильнее, сдвигает язык в направлении слабой половины.

Одностороннее поражения языка (hemiglossoplegia) не вызывает заметных нарушений функций, что объясняется значительным переплетением мышечных волокон обеих половин, т. е. заходом последних за среднюю линию на другую сторону.

Двухстороннее поражение языка (glossoplegia) ведет к нарушению речи, которая становится неотчетливой, недостаточно понятной, заплетающейся (дизартрия); в легких случаях это удается обнаружить лишь при произнесении трудно артикулируемых слов (например «сыворотка из-под простокваши»).

При полном двухстороннем поражении языка речь становится невозможной

(анартрия); язык неподвижен, не может быть высунут изо рта. Понятно, что при этом резко затруднен и процесс еды: пищевой комок не может быть перемещен во рту для жевания, подвинут к глотке для проглатывания.

При одинаковой в основном картине периферического паралича, возникающего в результате поражения ядра, корешка или нерва, уровень поражения удается обычно установить более точно:

Для хронических прогрессирующих процессов в самом ядре характерны, как уже было сказано, фибриллярные подергивания. Кроме того, при ядерном поражении XII нерва одновременно с языком поражается, изолированно от всей остальной лицевой мускулатуры, круговая мышца рта (истончение, складчатость губ, невозможность свиста). Указанное обстоятельство предположительно может быть объяснено тем, что двигательные волокна для круговой мышцы рта, идя на периферию в составе лицевого нерва, начинаются из клеток, расположенных в ядре n. hypoglossi и страдают в случае поражения его.

Наконец, при поражении более периферического отдела самого нерва, после выхода его из полости черепа, к атрофии языка может присоединяться поражение мышц, фиксирующих гортань, иннервируемых верхними шейными нервами, анастомозирующими с n. hygolossus. При глотании в этом случае заметно смещение гортани в сторону.

Бульбарный синдром:

Симптомокомплекс двигательных расстройств, наступающих в результате поражения рассмотренных нервов каудальной группы (IX, X, XII), носит название бульбарного паралича. Последний возникает как в результате поражения ядер в продолговатом мозге, так и корешков или нервов (внутри или вне черепа). При этом наблюдаются:

Парез или паралич языка с соответствующими расстройствами речи,

Нарушение глотания, поперхивание, выливание питья через нос,

Носовой оттенок голоса, его хриплость (или афония),

Типичны атрофия языка, часты фибриллярные подергивания в нем, реакция перерождения; угасают или понижаются соответствующие рефлексы (глоточный).

Вполной мере все эти расстройства наблюдаются при двухстороннем процессе и носят все черты периферического паралича.

50