невра файл к эукзамену

4. Нарушения чувствительности.

Чувствительность – способность нервной системы воспринимать и трансформировать раздражения в нервные импульсы.

Виды чувствительности:

Простые:

Сложные:

Чувство локализации

Стереогноз (общая способность распознавать форму предметов)

Специальные (анализаторы):

Зрение

Слух

Обоняние

Вкус

Висцерорецепция от внутренних органов.

Для всех афферентных проводников общие правила (правило Бехтерева):

Все афферентные проводники трехнейронные

У всех афферентных проводников перекрест осуществляется сразу после второго нейрона.

Сравнение проводников общей и глубокой чувствительности

Анатомия афферентных путей

Оба пути начинаются со спинномозгового ганглия (псевдоуниполярной клетки). От ганглия отходят:

Дендриты образующие, спинномозговые нервы, формирующие сплетения. Эти дендриты

заканчиваются рецепторами. То есть рецепторы – это не первые нейроны, а концевые окончания дендритов.

Аксоны

Объединенные аксоны идут через все задние отделы ствола СМ, достигая III нейрона поверхностной и глубокой чувствительности, располагающегося в таламусе (зрительном бугре в вентролатеральных ядрах). Аксоны III нейрона идут из таламуса в кору (таламо-кортикальный путь)

Таламо-кортикальный путь:

Проходит через заднее бедро внутренней капсулы (задние отделы задней ножки) и в виде лучистого венца входит в постцентральную извилину (верхняя треть постцентральной извилины отвечает за ноги; средняя треть – за руки, нижняя треть-за лицо).

32

НАРУШЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

Виды нарушений чувствительности

Другие типы нарушения чувствительности:

Астереогнозия – нарушение узнаваемости предметов при ощупывании рукой (с сохранением всех остальных видов чувствительности).

Стереоанестезия – нарушение узнаваемости предметов при ощупывании рукой (с нарушением тактильной или проприоцептивной чувствительности).

Гипоалгезия, аналгезия – частичная или полная утрата болевой чувствительности.

Позитивные симптомы:

Гиперстезия – усиленное восприятие тактильных и температурных раздражителей.

Гипералгезия – усиленное восприятие болевых раздражений.

Аллодиния – нарушенное восприятие раздражений в виде болевых ощущений.

Гиперпатия – измененное ощущение с эмоционально неприятным оттенком, которое может продолжаться после прекращения раздражения. Укололи два раза, а пациент чувствует после это еще 3 раза.

Парестезия – спонтанное ощущение в виде покалывании, жжения я или стягивания в каком-нибудь участке тела после легкого тактильного или температурного воздействия.

Каузалгия – спонтанные мучительные боли, сопровождающиеся изменениями температуры или окраски кожи,

вызванные не болевым раздражением.

Для определения типа нарушения чувствительности задай себе 2 вопроса:

1.Все ли виды чувствительности (глубокая и поверхностная) страдают?

2.Где страдают?

33

Типы нарушения чувствительности:

Периферический тип – когда страдает периферическая нервная система (корешки, спинномозговые нервы, формирующие сплетения и периферические нервы)

Подтипы периферического типа:

Корешковый – страдают корешки. Проявляется болью, парестезиями, распространяющимися на конечностях дистально по зоне иннервации корешка. В этой же зоне определяются тактильная гипестезия и гипоалгезия.

Полиневритический – страдают периферические нервы (по типу перчаток и носок).

Мононевритический – страдает 1 периферический отдельный нерв (расстройство в зоне иннервации нерва).

Множественные мононевритический – первый периферический нерв страдает на ноге, второй на руке.

Вопросы:

Все ли виды чувствительности (глубокая и поверхностная) страдают? Ответ: ВСЕ.

Где страдают? Ответ: перечисляем подтипы.

Сегментарный тип (диссоциированный, заднероговой)– страдает сегмент спинного мозга (только серая бабочка). В сегменте находится только поверхностная чувствительность (II нейрон поверхностной чувствительности в задних

рогах).

Подтипы сегментарного типа:

Сегментарно-корешковый - нарушены все зоны чувствительности в зоне иннервации корешка. На туловище чувствительные расстройства локализуются в соответствующих дерматомах (зонах кожной иннервации отдельных задних спинномозговых корешков) и проявляются в виде поперечной полосы.

Сегментарно-диссоциированный - поражение 1 или нескольких сегментов спинного мозга. Диссоциация нарушений чувствительности заключается в том, что выпадают болевая и температурная чувствительность на стороне поражения задних рогов в зоне их иннервации (волокна этих видов чувствительности подходят к чувствительным нейронам заднего рога) при сохранении проприоцептивной и вибрационной чувствительности (их волокна поднимаются по заднему канатику, не заходя в серое вещество спинного мозга). Чаще всего встречается при серингомиелии, и напоминает «полукуртку».

Вопросы:

34

Все ли виды чувствительности (глубокая и поверхностная) страдают? Ответ: только поверхностная чувствительность.

Где страдают? Ответ: в зоне иннервации 1 сегмента (1 дерматом) – при сегментарнокорешковом подтипе, и в зоне иннервации нескольких сегментов при сегментарнодиссоцированном подтипе.

Для определения сегментарного типа нарушения чувствительности необходимо знать следующие о сегментах спинного мозга:

Сегменты спинного мозга:

8 шейных сегментов (С1-С8), при этом С1-С4 лежат выше шейного утолщения, а С5-С8 +Th1 являются самим шейным утолщением.

12 грудных сегментов (Th1-Th12)

5 поясничных сегментов (L1-L5)

5 сакральных сегментов (S1-S5)

1-2 копчиковых сегментов (Со1-Со2)

Всего 31-32 сегмента.

Сегмент – это участок серого вещества спинного мозга с двумя парами корешков и зоной иннервации на переферии.

Функции сегмента СМ:

Рефлекторная – на уровне сегментов СМ замыкаются сухожильные рефлексы

Тоническая – на уровне сегментов СМ замыкается контрактивный тонус (тонус покоя).

Трофическая.

Проводниковый тип – когда страдают проводники (повреждение белого вещества).

Подтипы проводникового типа:

Спинально-проводниковый подтип – поражение белого вещества (проводников) спинного мозга.

Вопросы:

Все ли виды чувствительности (глубокая и поверхностная) страдают? Ответ: ВСЕ виды чувствительности, НО:

При повреждении на уровне спинного мозга: ВСЕ виды ниже уровня поражения на той же стороне.

При повреждении продолговатого мозга после медиальной петли: ВСЕ виды чувствительности ниже уровня поражения, но с контрлатеральной стороны.

Где страдают? Ответ: ниже уровня поражения.

Для того, чтобы понять, где уровень поражения, надо «перейти» на другую сторону (если поражен продолговатый мозг и выше) от поражения и «подняться» на один-два сегмента выше уровня нарушения чувствительности на коже.

35

Например: утрата болевой и температурной чувствительности на левой половине туловища ниже восьмого грудного сегмента в левой ноге указывает на поражение правого бокового канатика на уровне шестого-седьмого грудного сегмента.

Синдром Броун-Секара

Причина: поражение половины поперечника спинного мозга.

Характеризуется:

Нарушением проприоцептивной и вибрационной (глубокой) чувствительности по проводниковому типу на стороне поражения;

Нарушением болевой чувствительности на противоположной стороне ниже уровня поражения спинного мозга.

Кроме этого, в связи с тем что по боковым и частично передним канатикам проходит двигательный кортикоспинальный тракт, на стороне поражения возникает центральный парез ноги.

Полное поражение поперечника спинного мозга, например при миелите характеризуется:

Полной анестезией ниже уровня поражения и двусторонним центральным параличом ног (при повреждении грудных сегментов) или сочетанием периферического паралича рук и центрального паралича ног при травме шейного отдела позвоночника (например, при «травме ныряльщика»). Кроме этого возникают нарушения функций тазовых органов в связи с перерывом идущих от них афферентных путей и путей, направляющихся к пояснично-крестцовым сегментам, иннервирующим тазовые органы, из коры и ствола мозга.

Церебральный проводниковый подтип – поражение на уровне коры теменной доли (вс я постцентральная извилина, лучистый венец, внутренняя капсула). Проявляется гемигипостезией или гемианестезией — и указывает на поражение чувствительных проводников головного мозга на противоположной стороне.

При поражении зрительного бугра или чувствительных проводников в других отделах головного мозга могут возникнуть боль, парестезии и гемигипестезия на

противоположной стороне тела. Боль носит колющий, жгучий характер, периодически усиливается; легкое прикосновение к коже нередко провоцирует болевой приступ.

Вопросы:

Все ли виды чувствительности (глубокая и поверхностная) страдают? Ответ: ВСЕ виды.

Где страдают? Ответ: на контрлатеральной стороне от поражения на всем теле.

Корковый подтип – страдает часть постцентральной извилины. Такой подтип проявляется гипостезией или анастезией на противоположной руке, ноге или лице, в зависимости от степени поражения извилины (может быть только перчатка, а может и вся рука).

36

АЛЬТЕРНИРУЮЩАЯ ГЕМИАНАСТЕЗИЯ

Причина: поражение ствола головного мозга, чаще вследствие инсульта.

Характеризуется: утратой болевой и температурной чувствительности на лице с одной стороны и в половине туловища и конечностях на противоположной стороне.

Такое нарушение чувствительности указывает на поражение каудальных отделов ствола головного мозга, где локализуется ядро тройничного нерва, отвечающего за чувствительность на лице.

Дерматомы на всякий случай надо знать

37

5.Спинной мозг, симптомы поражения на разных уровнях.

СПИННОЙ МОЗГ

Спинной мозг находится в позвоночном канале, его длина составляет 42— 46 см, диаметр 10-14 мм . От спинного мозга отходят 31-33 пары спинномозговых нервов, участки между ними определяют как сегменты спинного мозга.

В спинном мозге выделяют следующие отделы:

шейный (восемь сегментов, СI-CVIII),

грудной (12 сегментов, ThI—ThXII),

поясничный (пять сегментов, LI-L5,),

крестцовый (пять сегментов, SI-SV),

копчиковый (один—три сегмента, СоI—СoIII).

Увзрослого человека спинной мозг оканчивается примерно на уровне первого или второго поясничного позвонка. Несоответствие между сегментами спинного мозга и соответствующими позвонками увеличивается по мере приближения к его окончанию — конусу спинного мозга; на шейном уровне оно составляет один позвонок, на верхнем грудном — два позвонка, на нижнем грудном — три позвонка.

На поперечном сечении спинного мозга видно серое вещество, имеющее форму бабочки; в сером веществе выделяют передние, задние, а в грудном и крестцовом уровнях и боковые рога. Спинной мозг делится на две симметричные половины передней срединной щелью и задней срединной бороздой. Серое вещество представляет скопление нейронов; в передних рогах находятся двигательные нейроны, в задних рогах - чувствительные, в боковых рогах на уровне СVlll-LI – симпатические, на уровне SII-SIII – парасимпатические.

Белое вещество, окружающее серое, с каждой стороны подразделяется на передние, боковые и задние канатики, границами которых служат выходящие из передних рогов передние корешки и входящие в задние рога задние корешки.

В задних канатиках спинного мозга находятся восходящие проводники проприроцептивной, вибрационной и тактильной чувствительности, на шейном уровне медиально располагаются проводники от нижних конечностей (тонкий пучок — fasciculus gracilis), латерально — проводники от верхних конечностей

(клиновидный пучок — fasciculus cuneatus).

В боковом канатике проходят корково-спинномозговой (пирамидный) путь и спиноталамический путь, в котором на шейном уровне латерально располагаются волокна, идущие от нижних конечностей, а медиально

— от верхних конечностей. В боковом канатике также находятся красноядерно-спинномозговой

путь, ретикулярно-спинномозговой путь, спиномозжечковые пути.

В переднем канатике проходят передний неперекрещенный корковоспинномозговой путь, преддверно-спинномозговой путь, оливоспинномозговой путь, передний ретикулярно-спинномозговой путь, покрышечно-спинномозговой путь и передний спиноталамический путь.

От каждого сегмента спинного мозга отходят два спинномозговых корешка к соответствующим межпозвоночным отверстиям.

Задний корешок состоит преимущественно из чувствительных, а передний — из двигательных нервных волокон. Задний корешок образуется центральными и периферическими отростками спинномозгового узла, в котором локализуется первый чувствительный нейрон. Задний корешок соединяется с передним и образуется спинномозговой нерв. После выхода из позвоночника спинномозговые корешки формируют сплетения, из которых в дальнейшем образуются периферические нервы, имеющие двигательные, чувствительные и автономные (вегетативные) волокна.

Сплетения:

Из спинномозговых нервов на уровне:

СII — CIV формируется шейное сплетение,

CV—ThI — плечевое сплетение,

ThXII—LIV — поясничное сплетение,

SI — SIII — крестцовое сплетение.

Спинномозговые нервы, идущие от остальных грудных сегментов, образуют межреберные нервы. На коже человека выделяют определенные сегменты, которые называются дерматомами, иннервируемые задними корешками спинного мозга.

ПОРАЖЕНИЕ ПЕРЕДНИХ РОГОВ СПИННОГО МОЗГА:

Характеризуется периферическим парезом иннервируемых мышц (страдает периферический нейрон).

Если поражается шейное утолщение, возникает парез плечевого пояса и рук;

Если поясничное утолщение — парез мышц тазового пояса и ног.

При поражении передних рогов спинного мозга часто наблюдаются непроизвольные мелкие мышечные подергивания — фасцикуляции.

Поражение передних рогов чаще наблюдается вследствие нейродегенеративных (амиотрофический боковой склероз), инфекционных (полиомиелит), опухолевых или наследственных заболеваний (спинальные амиотрофии).

ПОРАЖЕНИЕ ЗАДНИХ РОГОВ СПИННОГО МОЗГА

Проявляется на стороне поражения утратой болевой и температурной чувствительности в зоне иннервации соответствующих сегментов спинного мозга (дерматомов) при сохранении других видов чувствительности (вибрационной, тактильной, суставномышечного чувства), которые проводятся через задние канатики, минуя задние рога.

39

Этот тип расстройства чувствительности называется сегментарно-диссоциированным.

При двустороннем поражении задних рогов или заинтересованности передней серой спайки, где пересекаются берущие начало от нейронов задних рогов спиноталамические пути, наблюдается двустороннее симметричное расстройство болевой и температурной чувствительности при сохранении других видов чувствительности.

Поражение задних рогов спинного мозга чаще возникает при образовании полости в спинном мозге (сирингомиелии) или вследствие кровоизлияния в спинной мозг (гематомиелии).

ПОРАЖЕНИЕ БОКОВЫХ РОГОВ СПИННОГО МОЗГА

Проявляется автономными (вазомоторными и трофическими) нарушениями в соответствующих зонах иннервации, поражение на уровне CVIII-ThXII— расстройством симпатической иннервации глаза (синдром Бернара—Горнера).

ПОРАЖЕНИЕ БОКОВЫХ КАНАТИКОВ СПИННОГО МОЗГА

Для поражения бокового канатика спинного мозга типичен центральный парез ноги на заинтересованной стороне (поражение грудных сегментов) или гемипарез (поражение верхних шейных сегментов), а на противоположной стороне возникает нарушение болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу с уровня на 2—3 дерматома ниже локализации поражения, поскольку волокна спиноталамического пути переходят на противоположную сторону не строго горизонтально, а несколько в косом направлении.

При двустороннем поражении боковых канатиков возникают центральный нижний парапарез (при поражении грудных сегментов) или тетрапарез (при поражении шейных сегментов), тазовые расстройства, утрата болевой и температурной чувствительности ниже уровня поражения.

При изолированном поражении корково-спинномозгового пути в боковом канатике возникает только мышечная слабость, при изолированном поражении спиноталамического пути — только расстройства чувствительности.

Поражение боковых канатиков спинного мозга чаще вызывается рассеянным склерозом, опухолью спинного мозга или травмой.

ПОРАЖЕНИЕ ЗАДНЕГО КАНАТИКА СПИННОГО МОЗГА

Проявляется утратой суставномышечного чувства, ослаблением вибрационной и тактильной чувствительности ниже уровня поражения на этой же стороне (проводниковый тип расстройства чувствительности). Утрата суставно-мышечного чувства обычно сопровождается снижением или выпадением сухожильных рефлексов, мышечной гипотонией и сенситивной атаксией. При двустороннем поражении заднего канатика наблюдаются симметричные двусторонние нарушения.

40