невра файл к эукзамену

Хроническая мигрень – развивается эпизодически, 15 и более дней в месяц.

Мигренозный статус – серия приступов мигрени либо длинный приступ, длящийся около 10 дней.

Мигренозный инфаркт – инсульт, который развивается из приступа мигрени.

Обезглавленная мигрень – есть аура, но нет последующей головной боли.

Диагностические критерии мигрени:

МИГРЕНЬ БЕЗ АУРЫ:

По меньшей мере 5 приступов;

Продолжительность приступов 4-72 часа (без лечения или при неэффективном лечении)

Головная боль имеет как минимум 2 из следующих характеристик:

-Односторонняя локализация (в редких случаях может быть двусторонней или менять свою локализацию);

-Пульсирующий характер (больше 6 баллов по вАШ);

-Интенсивность боли от средней до значительной;

-Головная боль ухудшается при обычной физической активности (ходьба, подъем по лестнице);

Головная боль сопровождается 1 и более из следующих симптомов:

-Тошнота и/или рвота;

-Фотофобия или фонофобия;

Головная боль не соответствует в большей степени другому диагнозу МГКБ-3.

МИГРЕНЬ С АУРОЙ (классическая,

ассоциированная, офтальмическая, гемипарестетическая или афатическая мигрень, осложненная мигрень):

По меньшей мере 2 приступа;

Один и более из следующих полностью обратимых симптомов ауры:

-Зрительные расстройства

-Чувствительные расстройства

-Речевые расстройства

-Двигательные расстройства

-Стволовые расстройства

-Ретинальные расстройства

Как минимум две из следующих характеристик:

-Минимум 1 симптом ауры нарастает в течение 5 и более минут, и/или два и более симптомов возникают последовательно;

-Каждый из отдельно взятых симптомов ауры имеет продолжительность 5-60 минут 9обычно около 20 минут);

151

-Как минимум один из симптомов ауры является односторонним;

-В течение 60 минут после ауры или во время нее возникает головная боль; если боль не проходит в течение часа, то это мигренозный инсульт.

Головная боль не соответствует в большей степени другому диагнозу МГКБ-3.

Развитие приступа мигрени имеет несколько периодов:

I период: продрома (продромальный период) – предприступный период приступа мигрени. Длится около 2 часов и проявляется различными симптомами (см. схему). В некоторых случаев головная боль может наслаиваться (начинаться в период продромы).

II период: аура мигрени – короткий (20 минут) период полностью обратимых неврологических нарушений перед или во время головной боли. В типичных случаях симптомы ауры завершаются до развития головной боли.

2 ключевых признака мигренозной ауры, отличающих её от других неврологических расстройств:

-Медленное развитие симптомов в пространстве и времени с вовлечением новых проявлений (например, если речь идет о зрительных расстройствах, то они передвигаются по полям зрения, а также меняют свои размеры и формы);

-Доминирование «позитивных» феноменов над «негативными». Например, при зрительных расстройствах будут наблюдаться вспышки и блики (позитивно), но не будет наблюдаться выпадение полей зрения (негативно).

Происхождение ауры:

Корковая распространяющаяся депрессия Лео – волна деполяризации корковых нейронов, начинающаяся в затылочной коре и распространяющаяся вентрально по одной половине полушария мозга (со скоростью 2-5 мм в мин).

Этот феномен также вызывает мигрень и без ауры, но в этом случае его волна деполяризации будет просто слабее.

За волной деполяризации следует волна олигемии, которая приводит к каскаду изменений (калий, натрий, арахидоновая кислота), которые изменяют чувствительность афферентов системы тройничного нерва (преимущественно 1ой ветви). Активация их приводит к активации тригеменоваскулярной системы, что приводит к формированию болевого приступа.

III Период: головная боль (приступ мигрени)

Как происходит сам приступ мигрени?

Нейрогенные механизмы (активация системы тройничного нерва, когда в её афферентов начинают выделяться различные алгические вещества: кальцитонин-ген-связанный пептид, нейрокинины, субстанция Р, простагландины, вызоинтестинальный

пептид) запускают вазодилатацию, которая ответственна за головную боль. За выделение алгических субстанция отвечают серотониновые рецепторы.

Триптаны – ЛС, блокирующие серотониновые рецепторы, и предотвращающие вазодилатацию.

Характеристики головной боли:

Принцип Кера – система тройничного нерва конвергирует и перекрывается с сенсорными афферентами из других областей.

IV период: постдрома (послеприступный период) – основная причина длительной дезадаптации. Постприступные боли длятся около 24 часов.

ХРОНИЧЕСКАЯ МИГРЕНЬ

Хронификация мигрени происходит этапно:

I. Эпизодическая мигрень – частота приcтупов менее 15

дней в месяц. Симптоматические средства эффективны.

II. Период трансформации – частота приступов увеличивается, снижается интенсивность головной боли и её симптомов.

III. Хроническая мигрень – частота приступов более 15 дней в месяц. Низкая эффективность анальгетиков. Психическая коморбидность (пациент подавлен, тревожен, депрессивен).

153

Шкала MIDAS - шкала оценки влияния мигрени на повседневную активность и трудоспособность

Лечение мигрени состоит из 4 стратегий:

Купирование приступа:

Анальгитки - парацетамол, ацетилсалициловая кислота;

Триптаны (суматриптан, наратриптан) - ЛС,

блокирующие серотониновые рецепторы, и предотвращающие вазодилатацию. За один прием можно употребить максимум 2 таблетки с перерывом в 40-50 минут. Если не помогло, то принять Напроксен.

Стратегия фармакологической профилактики:

-Применять методы КАМ (релаксационный тренинг, биологическая обратная связь, когнитивно-поведенческая терапия);

-Фармакотерапия на основе доказанной эффективности:

Антиконвульсанты (топирамат, вальпораты); ТЦА, бетаблокаторы (пропроналол); БКК (флунаризин) – препараты 1ой линии

СИОЗС, СИОЗСН – 2 линия

Препараты ботулотоксина, НПВС – 3 линия

154

-Поддержание адекватной дозы на протяжение 2-3 месяцев;

-Оценка эффективности лечения при помощи дневника ГБ;

-Избегать средств, провоцирующих прогрессирование (опиаты, барбитураты, кофеин);

-Продолжительность лечения 6-12 месяцев.

Поведенческая стратегия:

-Установление партнерских взаимоотношений с пациентом;

-Разъяснение природы заболевания;

-Информирование о приоритетных методах лечения и их эффективности;

-Необходимость динамического наблюдения и ведение дневника;

-Учет и контроль триггеров:

Избегать следующие продукты: пиво, вино, сыр.

Не носить стягивающие аксессуары на голове;

Нельзя пропускать приемы пищи.

Предотвращение хронификации:

Уколы от мигрени (ирринекс, аджови) – моноклональные антитела к кальцитонин-ген- связанному пептиду. Колят на протяжении 6 месяце, при этом частота приступов будет снижаться.

Мигрень имеет 2 осложнения:

Мигренозный инсульт – когда приступы ауры не проходят в течение 60 минут.

Мигренозный статус - тяжело протекающий пароксизм мигрени или непрерывная серия мигренозных атак продолжительностью свыше 3-х суток

155

20. Боль в спине

Классификация болей в спине по локализации:

Поясничная (люмбалгия, люмбоишиалгия – боль отдает в ногу)

Шейная (цервикалгия, цервикобрахиалгия – боль отдает в руку, цервикокраниалгия

– боль иррадиирует в голову)

Грудная (торакалгия)

По длительности:

Острые (до 6 недель)

Подострые (6-12 недель)

Хронические (более 12 недель)

По механизму возникновения:

Ноцицептивные боли - обусловлены воздействием медиаторов воспаления на ноцицептивные рецепторы, четко локализованы, обычно острые. В большинстве случаев ноцицептивная боль – неспецифическая банальная боль.

Невропатические боли – обусловлена поражением нервных структур (например, радикулопатия); иррадиирущая, жгучая, обычно острая.

Психогенные (дисфункциональные) – обычно хронические и редкие.

Смешанные.

По причинам:

Неспецифические (скелетно-мышечные) боли – дорсалгия 90-95%

Радикулопатия (вследствие грыжи диска) – 2-4%

Специфические заболевания – 2-5%

Факторы тревоги при болях в спине (на что врач должен обратить внимание, чтобы исключить специфические боли) – КРАСНЫЕ ФЛАЖКИ:

Возраст дебюта до 20 лет (травмы, опухоли) или после 50 лет (онкологические процессы, остеоартриты, остеопороз);

Серьезная травма позвоночника в анамнезе;

Снижение веса без видимых причин;

Онкологический анамнез (очень любят метастазировать в кости - рак молочной железы, легких, простаты, почек, мочевого пузыря);

Длительная лихорадка;

Локализация боли в грудном отделе позвоночника (тораколгия);

Постоянная, усиливающаяся, четко не связанная с движением боль;

Необычная иррадиация болей – в промежность, прямую кишку, живот;

Усиление болей в горизонтальном положении и ослабление в вертикальном;

Связь болей не с движением, а с приемом пищи, дефекацией, мочеиспусканием;

СОЭ выше 25мм/час;

Распространенный неврологический дефицит;

Подозрение на анкилозирующий спондилит (у лиц молодого возраста с ночными болями свыше 30 минут);

Злоупотребление медикаментами, наркотиками и алкоголем;

Снижение высоты тела позвонка или костная деструкция по данным рентгена;

Отсутствие улучшения боле 1 месяца.

Специфические причины боли в спине:

Опухоли позвонков

Метастазы с позвоночник

Заболевания внутренних органов с отраженной болью

Переломы позвонков

Инфекционные заболевания (туберкулезный спондилит)

Неврологические заболевания (опухоли, сирингомиелия)

Спондилоартрит

Болезнь Бехтерева

Диагностика: МРТ

РАДИКУЛЯРНЫЙ (КОРЕШКОВЫЙ) СИНДРОМ

Радикулопатия - невралгический синдром, возникающий в результате сдавливания спинномозговых корешков.

Причина: компрессия корешковых структур (например, из-за грыжи межпозвоночного диска; остеофитов).

Механизмы развития:

1.Фактор сдавления – развитие парастезии и пареза;

2.Контакт пульпозного ядра диска с кровью (в норме они не контактируют друг с другом), что влечет за собой аутоимунный процесс (воспалительная реакция);

3.Сдавление сосудов, в особенности корешковых вен.

Клиническая картина:

Односторонняя острая простреливающая боль в конечности, выраженная больше, чем боль в спине, усиливающаяся при движении и кашле;

Иррадиация боли до дистальных отделов конечностей или пальцев (нисходящий характер боли);

Онемение или парестезии в соответствующих дерматомах;

Парезы в индикаторных мышцах;

Угасание соответствующих рефлексов;

Наличие симптома натяжения Ласега (тест поднятой ноги – при поднятии ноги на 3040 градусов возникает боль простреливающего характера (из-за натяжения корешка и его большей травматизации), затем сгибаем ногу в коленном и тазобедренном суставе – боль проходит).

Боли продолжаются в течение нескольких недель, а иногда и месяцев. К исчезновению боли приводит только хирургическое лечение.

157

Строение межпозвоночного диска: пульпозное ядро и фиброзное кольцо.

СМЕЩЕНИЕ ФРАГМЕНТОВ ДИСКА

Грыжа диска – всякое смещение фрагментов диска за его пределы.

Выделяют следующие грыжи:

Протрузии – когда величина выпавшего фрагмента диска меньше, чем его основание.

Экструзии – когда величина выпавшего фрагмента превышает его основание.

Секвестрированные грыжи – грыжи на тонкой ножке.

Классификация Мичиганского университета:

Оценка величины выпавшего фрагмента:

1- Выпадение до фасеточных суставов

2- Выпадение доходи до фасеточных суставов

3- Выпадение заходит за фасеточные суставы

Оценка направления выпавшего фрагмента:

А – грыжа идет по центру В – грыжа идет в бок (парацентральная грыжа)

С – форминальные грыжи, идущие в область межпозвоночного отвесртия.

Возможен полный регресс грыжи межпозвоночного диска за счет аутоиммуного воспаления.

Наиболее частые корешковые синдромы, возникающие при поражении поясничного отдела:

Наиболее часто грыжи возникают на уровне L4-L5 и L5-S1;

На уровне L2-L3-L4 грыжи возникают достаточно редко (в основном у пожилых).

158

ВЕРХНЕПОЯСНИЧНЫЙ КОРЕШКОВЫЙ СИНДРОМ (грыжа на уровне L2-L4):

Боли в зоне поражения корешков L2-L4:

Боли по передней поверхности бедра и голени;

Типичны слабость четырехглавой мышцы и приводящих мышц, гипостезия мышц бедра и приводящих мышц;

Угасание ахиллова рефлекса.

НИЖНЕПОЯСНИЧНЫЙ КОРЕШКОВЫЙ СИНДРОМ (грыжа на уровне L5-S1):

Боли иррадиирующие по задней поверхности бедра и голени до пальцев

Гипостезия в первом межпальцевом промежутке, слабость разгибателей пальцев, в особенности разгибателя большого пальца - характерно для грыжи на уровне L5.

Гипостезия по наружному краю стопы, слабость в мышцах сгибателях (не может встать на носочки), гипертрофия голени, отсутствие ахиллова рефлекса – характерно для грыжи на уровне S1.

Синдром натяжения Ласега.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ БОЛИ

Если нет красных флажков и если нет специфического повреждения позвоночника, если отсутствует корешковая симптоматика, то вероятнее всего поясничные боли относятся к

неспецифическим.

Неспецифические боли могут быть обусловлены:

Повреждение межпозвоночного диска;

Повреждением фасеточных суставов;

Повреждением крестцово-подвздошного сочленения;

Повреждение мышц и их сухожилий.

Причины неспецифических болей:

Неловкие «неподготовленные» движения;

Чрезмерные физические и статические нагрузки;

Переохлаждение;

Избыточный вес.

Неспецифические боли не требуют назначения МРТ и КТ.

159

Неспецифические банальные боли проявляются следующими синдромами:

Мышечно-тонический синдром - симптомокомплекс, формирующийся в ответ на раздражение спинномозговых нервов, которые обеспечивают иннервацию тканей позвоночника. Проявляется общей скованностью мышц, болезненным мышечным спазмом, снижением объема движений в пораженной области

Миофасциальный синдром - симптомокомплекс, для которого характерна боль в любой части тела и болезненные мышечные напряжения с локальными уплотнениями — триггерными точками. Источником такой боли становятся мышцы и фасции — соединительная ткань, покрывающая мышцы. Чаще затрагивает заднюю группу мышц шеи.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА ПРИ БОЛИ В СПИНЕ

История развития болезни, ранее перенесенные болезни и сочетанные симптомы;

Соматическое обследование (исключение вторичной причины боли);

Учет красных флажков и желтых;

Неврологическое обследование (исключение вторичной причины боли);

Специальные методы (мануальное, ортопедическое обследование).

Факторы хронизации боли, длительной инвалидности (ЖЕЛТЫЕ ФЛАЖКИ):

-Неудовлетворенность работой, психосоциальный стресс;

-Неправильное представление пациента о боли (катастрофизация), «болевой» тип личности;

-Снижение активности, повторные и частые эпизоды болей;

-Поиск материальной компенсации (пациент ищет эмоциональную или материальную выгоду).

-Эмоциональное состояние пациента (тревога, депрессия).

Механизмы хронизации боли в спине (переход из острой в хроническую):

Длительная стимуляция болевых рецепторов приводит к тому, что они становятся более восприимчивы к боли. При этом боль проводится быстрее, а действие противоболевых механизмов снижается.

Дополнительные методы исследования:

Показания: наличие красных флажков.

-Рентгенография позвоночника в нескольких проекциях (для исключения травмы, нестабильности позвоночных структур);

-КТ или МРТ позвоночника (диагностика грыж и других объемных поражений);

-ОАК и БХ анализ крови.

160