невра файл к эукзамену

Лечение:

Патогенетическое:

В первую очередь вылечивается само сосудистое заболевание (причина когнитивных нарушений): гипертония, атеросклероз и тд.

Симптоматическое:

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы;

Мемантин.

ЛОБНО-ВИСОЧНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ

Лобно-височная дегенерация (ЛВД) — синдром,

объединяющий морфологически, патогенетически и клинически разнородные состояния, характеризующиеся

атрофией лобных и височных долей головного мозга.

Этиология: генетический дефект с аутосомно-доминантным типом передачи. Наследственные формы выявляют в 30—50% случаев; обнаружены мутации генов, кодирующих тау-протеин в17-й хромосоме, описываются и мутации других генов, локализующихся на 3й, 9-й и 14-й хромосомах.

Патогенез: неясен. Предполагается нарушение метаболизма тау-протеина — белка, входящего в состав мембраны нейронов.

Клиническая картина:

Обычно начинается в промежутке от 50-60 лет;

Снижение критики;

Импульсивное или асоциальное поведение;

Апатия и безразличие;

Утрата эмоциональных привязанностей;

Стереотипное поведение (пациент всегда ведет себя определенным образом – в одно и то же время смотрит телевизор, ходит гулять, ест и тд);

Изменение пищевого поведения (характерны повышенная тяга к сладкому, обжорство и злоупотребление алкоголем);

Нарушение управляющих функций: планирования и контроля;

Относительная сохранность памяти;

На тяжелых стадиях – полная беспомощность.

Диагностика:

МРТ: атрофия в передних отделах ГМ (лобные и височные доли). Характерно расширение передних рогов боковых желудочков и субарахноидального пространства.

Лечение:

Коррекция поведения: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флюоксетин, эсциталопрам, пароксетин).

141

Не стоит забывать про смешанную деменцию:

Возможные сочетания деменций:

БА+ЛВД/ДТЛ

СД+ДТЛ

ПРОФИЛАКТИКА КОНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ

Значительная физическая и умственная активность в среднем и пожилом возрасте уменьшает риск развития деменции;

Здоровое питание (увеличение в рационе фруктов и овощей – природные антиоксиданты);

Чем больше у нас когнитивных функций, тем сложнее их потерять.

142

19. Головные и лицевые боли.

Исследования:

Из 2 025 опрошенных россиян около 63% испытывали ГБ как минимум 1 раз за прошедший год.

Распространенность ГБ за год:

Мигрень 20.8%

Головная боль напряжения 30.8%

Хронические ГБ (более 15 дней в месяц) 10.4%

Факты о головной боли (ГБ):

ГБ – самая частая жалоба на врачебном приеме;

Существует около 300 причин ГБ;

Около 150 различных заболеваний проявляются ведущей жалобой на головную боль;

Подавляющие число случаев – первичные ГБ;

Большая часть страдающих систематическими головными болями не обращаются к врачам, а лечатся самостоятельно.

Головная боль (цефалалгия):

Первичная (96%) – когда ГБ составляет ядро клинической картины и не вызывается какими-либо определенными причинами.

Вторичная (симптоматическая) – когда ГБ является симптомом определенного заболевания.

Первичная кашлевая ГБ

ГБ, связанная с физической и сексуальной активностью

Первичная колющая ГБ

Все перечисленные ГБ имеют доброкачественное течение и благоприятный прогноз.

ДИАГНОСТИКА ГОЛОВНОЙ БОЛИ

1-ое правило диагностики ГБ:

Диагностика первичных ГБ является исключительно клинической, то есть базируется на жалобах, данных анамнеза и объективного осмотра, и не требует дополнительных исследований.

2-ое правило диагностики ГБ:

Дополнительные исследования проводятся при наличии показаний: при подозрении на вторичный характер ГБ.

Система SNOOP - позволяет на основании симптомов (1-2 колонки) предположить их причину (3 колонка) и рекомендуемые методы диагностики (4 колонка).

144

Показания для дополнительного обследования:

Наличие сигналов «опасности»:

-Впервые возникшая необычная интенсивная или постепенно нарастающая ГБ;

-Симптомы очагового поражения ГМ при неврологическом обследовании;

-Лихорадка или другие проявления воспалительного процесса;

-Злокачественная опухоль;

-Недавняя травма головы или шеи;

-Гипертензионный характер боли.

Сомнения в клиническом диагнозе первичной головной боли (нетипичные проявления или течение ГБ);

Подозрение на вторичную ГБ:

-ГБ непосредственно связана с началом или обострением основного заболевания;

-Наличие клинических признаков основного заболевания;

-Наличие инструментальных и лабораторных данных, подтверждающих наличие основного заболевания;

-ГБ исчезает во время ремиссии или при успешном лечении основного заболевания;

Предпочтение пациента и его родственников.

Методы диагностики: КТ и МРТ.

Атакже дневник головной боли:

Точная регистрация приступов ГБ и сопровождающих симптомов;

Регистрация частоты и количества принимаемых обезболивающих препаратов;

Использование этих данных в исследованиях;

Использование врачами для быстрой диагностики мигрени, ГБН и АГБ.

Для оценки силы головной боли используется шкала вАШ:

145

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ (ГБН)

Классификация ГБН:

Нечастая эпизодическая ГБН: минимум 10 эпизодов ГБ, возникающих с частотой не более 1 дня в месяц (не более 12 дней в год);

Частая эпизодическая ГБН: минимум 10 эпизодов ГБ, возникающих с частотой от 1 до 15 дней в месяц (от 12 до 180 дней в году);

Хроническая ГБН: ГБ, возникающая не менее 15 дней в месяц на протяжении в среднем более 3 месяцев (не менее 180 дней в году).

Этиология:

Тревожность;

Депрессия;

Стрессы;

Перегрузки на работе или учебе;

Нарушения сна;

Недостаток отдыха.

Патогенез:

Напряжение и избыточное сокращение перикраниальных мышц скальпа и шеи (только при эпизодической ГБН);

Ишемия мышечных волокон, возникающая вследствие тонического напряжения мышц, сопровождающегося компрессией артерий и венозным застоем в мышцах, отеком мышц., накоплением в них продуктов метаболизма. Преимущественно калий, накапливаясь в мышцах, стимулирует их болевые рецепторы.

Также важна повышенная возбудимость нейронов каудального ядра тройничного нерва.

146

Обобщенные диагностические критерии ГБН по МКБ-10:

Продолжительность ГБ от 30 минут до 7 дней;

Может появляться только в момент стресса;

ГБ имеет как минимум 2 из следующих характеристик:

-Двухсторонняя локализация (по типу обруча или каски);

-Давящий, сжимающий, НО НЕ пульсирующий характер,

-Легкая или умеренная интенсивность;

-Боль не усиливается об обычной физической активности;

Один симптом из нижеперечисленных:

-Отсутствие тошноты и рвоты;

-Только фотофобия или только фонофобия.

Лечение ГБН:

Обучение (что это доброкачественно, без тяжелых проявлений), нелекарственная терапия (сон, спорт, правильное питание, ограничение кофе, психолог, массаж);

Лечение эпизода ГБН осуществляется чисто фармакологически, если ГБН влияет на жизнь: купирование боли с помощью анальгетиков (аспирин, ибупрофен, парацетамол, НПВС). Если есть напряжение перикраниальных мышц используются миорелаксанты: баклофен, тизанидин, толперизон.

Профилактика (курсовое лечение препаратами): уменьшение дозы анальгетиков, применение антидепрессантов (амитриптилин на ночь) и транквилизаторов. Последние используются только при повышенной тревожности.

ПУЧКОВАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ (КЛАСТЕРНАЯ ГБ, МИГРЕНОЗНАЯ НЕВРАЛГИЯ, БОЛЕЗНЬ ХОРТОНА)

Факты о пучковой головной боли:

По шкале вАШ набирает 9-10 баллов (одна из сильнейших головных болей).

Кластерная ГБ относится к группе тригеминальных вегетативных цефалгий.

Заболевание обычно возникает в возрасте 20 – 50 лет.

Атаки возникают сериями или «пучками» (длительность пучка от некольких недель до 1-2 месяцев). При это начало и конец их внезапны.

Обострения болезни сезонные и привязаны к определенному времени суток ( в основном ночь). Пучковую ГБ называют «будильниковой», так как больше половины приступов возникают ночью или ранним утром.

Патогенез заболевания не ясен. Но предполагают, что патологический очаг возбуждения находится в супрахиазмальном ядре гипоталамуса,

которое имеет связи с серотонинергическими ядрами ствола мозга и ядром тройничного нерва, что обеспечивает периодическую активацию тригеменоваскулярной системы.

147

Кластерный период или болевой пучок – период времени, в течение которого приступы возникают почти ежедневно, до 8 приступов в день.

Ремиссия – период, во время которого приступы не возникают самопроизвольно и не провоцируются характерными для пациента факторами, ВООБЩЕ НИКАКИМИ

Обобщенные диагностические критерии пучковой ГБ по МКБ-10:

Как минимум 5 приступов, соответствующих следующим критериям:

-Сильная, сверлящая, жгучая, односторонняя, орбитальная, супраорбитальная и/или височная боль (чаще локализуется в области глаза или за ним);

-Продолжительность такой боли от 15 до 180 минут;

Наличие на стороне боли хотя бы одного из следующих симптомов:

-Слезоточение

-Заложенность носа (ринорея)

-Отек века

-Усиленное потоотделение на лице на стороне боли

-Миоз и/или птоз

-Невозможность находится в покое (ажитация)

Частота приступов от 1 до 8 в сутки

Исключение других причин ГБ.

Хроническая пучковая ГБ –длительность ремиссии менее 1

месяца.

Лечение:

Купирование приступа:

Ингаляции 100% кислорода в течение 15 минут (7л в минуту);

Суматриптан подкожно

Золмитриптан (спрей или таблетки)

Лидокаин 1 мл 4% раствора интрназально Снижение частоты и интенсивности приступа:

Преднизолон или дексаметазон в течение 7 дней с последующим уменьшением дозы на протяжении 2-3 недель + омепразол.

Верапамил (БКК);

Лития карбонат – при психиатрии;

Топирамат;

Мелатонин (коррекция хронобиологических нарушений);

Баклофен.

При хроническом течении пучковой ГБ:

Те же препараты, за исключением кортикостероидов.

При неэффективности лекарственных средств:

Хирургические методы лечения с воздействием на ганглии и корешки тройничного нерва.

148

МЕДИКАМЕНТОЗНО-ИНДУЦИРОВАННАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ (АБУЗУСНАЯ ГБ)

Это такая головная боль, которая возникает с частотой 15 и более дней в месяц и развивается как следствие регулярного потребления симптоматических средств для лечения головной боли в течение более чем 3 месяцев. При отмене абузусного препарата головная боль, как правило, уменьшается.

Диагностические критерии абузусной ГБ:

ГБ, возникающая более 15 дней в месяц, у пациента, исходно страдающего ГБ;

Регулярное использование одного и более лекарственного вещества для симптоматического купирования ГБ на протяжении 3 месяцев

ГБ не отвечает критериям других ГБ

Развивается при применении: опиоидов, триптанов, анальгетиков, эрготаминов.

Лечение:

1.Отмена «виновного» препарата;

2.Детоксикация (в/в магнезия);

3.Профилактика (антидепрессанты);

4.Купирование основных ГБ: выбираем альтернативный препарат другого класса

МИГРЕНЬ

Мигрень – хроническое, дезадаптирующее заболевание, проявляющееся приступообразной повторяющейся головной болью, которая сопровождается сенсорными, автономными, висцеральными и психическими расстройствами. Мигрень является полигенным заболеванием наследственного характера.

Факты о мигрени

11.Самая высокая распространенность мигрени у женщин в репродуктивном возрасте.

12.Симптомы мигрени длятся около 4 часов в день. 15-20 дней в месяц пациенты чувствуют симптомы мигрени.

Выделяют 2 формы мигрени:

149