невра файл к эукзамену

ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНАЯ ЖИДКОСТЬ (ЛИКВОР)

Спинномозгова́я жидкость (ликвор) — жидкость, постоянно циркулирующая в желудочках головного мозга, ликворопроводящих путях, субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга.

Место синтеза: венозные сосудистые сплетения преимущественно боковых желудочков.

Характеристика ликвора:

давление — в положении лежа 100-150 мм вод. ст.;

нормальный секрет прозрачный, бесцветный;

не более одного нейтрофила, не более 4 лимфоцитов;

уровень белка — 0,2-0,45 г/л;

фибриновая пленка отсутствует;

уровень глюкозы 2,8-3,9 ммоль/л или 50-60% от количества сахара в крови;

хлориды — 120-130 ммоль/л;

относительная плотность — 1,006-1,007 единиц;

pH 7,28-7,32.

каждые сутки вырабатывается около 400—500 мл цереброспинальной жидкости,

В желудочках и субарахноидальном пространстве постоянно находится около 130—150 мл цереброспинальной жидкости.

Функции:

Ликвор предохраняет головной и спинной мозг от механических воздействий,

Обеспечивает поддержание постоянного внутричерепного давления и водноэлектролитного гомеостаза.

Поддерживает трофические и обменные процессы между кровью и мозгом,

Обеспечивает выделение продуктов его метаболизма.

Циркуляция ликвора:

1.Ликвор образуется в желудочках мозга (преимущественно в боковых

2.Далее цереброспинальная жидкость циркулирует из боковых желудочков через отверстие Монро (межжелудочковое отверстие), в III желудочек;

3.Из III желудочка через Сильвиев водопровод ликвор попадает в IV желудочек;

4.А из IV желудочка через отверстия Мажанди и Люшка выходит в субарахноидальное пространство головного и спинного мозга.

5.В области верхнего сагиттального синуса цереброспинальная жидкость всасывается через ворсины (пахионовы грануляции) в венозные синусы черепа, что приводит к тому, что образовавшаяся из крови цереброспинальная жидкость снова попадает в кровь.

91

Исследование ликвора:

1.Исследование цереброспинальной жидкости обычно проводится путем поясничного прокола, или люмбальной пункции, которую осуществляют введением специальной иглы в промежуток между остистыми отростками нижних поясничных позвонков (LII —LIII, LIII—LIV или LIV—LV) в положении больного сидя или лежа на боку.

2.После начала истечения жидкости с помощью манометра измеряют ее давление.

3.Собирают 5-8 мл жидкости в пробирку и проводят визуальную оценку цереброспинальной жидкости (цвет, прозрачность).

4.Затем ликвор отправляют на лабораторное исследование.

NB! При подозрении на кровоизлияние в оболочки мозга ликвор собирается в 3 пробирки. Если ликвор с кровью будет только в первой из них, то вы в процессе просто прокололи сосуд, и ничего страшного. Если ликвор с кровью будет в трех пробирках, то это говорит о кровоизлиянии.

Редкое осложнение: внутричерепная гипотензия, вызванная продолжающимся истечением цереброспинальной жидкости (постпункционный синдром). В положении сидя или стоя, усиливающем внутричерепную гипотензию, в течение нескольких минут возникают распространенные головные боли, сочетающиеся с болью и скованностью шеи, иногда с тошнотой и рвотой. Эти симптомы, как правило, проходят в течение 5—7 дней.

Показания к проведению люмбальной пункции:

Диагностика субарахноидального кровоизлияния;

Подозрение на инфекционное заболевание нервной системы, например менингит.

Противопоказания к проведению люмбальной пункции:

Воспалительный процесс в месте проведения предполагаемой пункции;

При подозрении на объемный процесс (опухоль головного мозга, внутричерепная гематома) люмбальная пункция опасна из-за возможности смещения и вклинения структур мозга.

Тромбоцитопения и коагулопатия.

ГИПЕРТЕНЗИОННЫЙ СИНДРОМ

Гипертензионный синдром - состояние, возникающее в результате повышения внутричерепного давления, которое распределяется равномерно в черепе и затрагивает все области мозга.

Причины:

Опухоль;

Кровоизлияние в мозг;

Нарушение оттока ликвора.

92

Нормальный объем внутричерепного содержимого равен 1700мл:

1400 мл — головной мозга;

150 мл — цереброспинальная жидкость;

150 мл — кровь внутри сосудов,

Внорме давление цереброспинальной жидкости составляет 90—150 мм вод. ст. (6—11

мм рт. ст.).

При синдроме внутричерепной гипертензии давление ликвора выше 200 мм вод. ст. (14

мм рт. ст.).

Клиническая картина:

Внутричерепная гипертензия может протекать бессимптомно;

При повышении внутричерепного давления до 30-40 мм.рт. столба:

Головная боль (вызвана раздражением рецепторов мозговых оболочек),

Тошнота, рвота (вызваны возбуждением рвотного центра продолговатого мозга),

Сонливость,

Глазодвигательные расстройства (чаще нарушение функции отводящего нерва), преходящие расстройства зрения и застойные диски зрительных нервов, развивающиеся вследствие нарушения венозного оттока из зрительных нервов. Вызваны компрессией глазодвигательных нервов и венозным застоем на глазном дне.

При возрастании внутричерепного давления до 40—50 мм рт. ст. уменьшается кровоснабжение мозга и развивается кома.

Осложнения внутричерепной гипертензии:

Вклинение - смещение вещества мозга из одного внутричерепного отсека в другой, что связано с высоким риском смерти больного из-за нарушения дыхания и кровообращения.

Верхнее, или транстенториальное, вклинение:

Встречается при объемных процессах в полушариях, например, при опухолях. Происходит смещение структур головного мозга в противоположную сторону. При этом происходит смещение поясной извилины под серп и медиобазальной части височной доли медиально и вниз под намет мозжечка, что вызывает сдавление верхних отделов ствола. У пациента возникает нарушение сознания, наблюдается расширение зрачка и парез наружных глазных мышц вследствие компрессии глазодвигательного нерва

Нижнее, или тонзиллярное, вклинение:

Объемные процессы в задней черепной ямке, например кровоизлияние в мозжечок, непосредственно сдавливают ствол головного мозга, а также смещают миндалины мозжечка вниз через большое затылочное отверстие в позвоночный канал, что вызывает сдавление каудальной части ствола головного мозга с нарушением его функций.

93

Диагностика:

Достоверно определить внутричерепное давление позволяет только прямое введение иглы в ликворное пространство посредством люмбальной пункции или пункции желудочков

мозга.

Для выявления причины: КТ, МСКТ, МРТ головного мозга.

ГИДРОЦЕФАЛИЯ

Гидроцефалия, или водянка головного мозга - увеличение желудочков мозга

(внутренняя гидроцефалия) и/или наружного субарахноидального пространства над полушариями головного мозга и в области цистерн (наружная гидроцефалия).

Причины гидроцефалии:

Атрофический процесс при нейродегенеративных заболеваниях, приводящий к гибели нервной ткани головного мозга и вследствие этого к внутренней и наружной гидроцефалии;

Нарушение оттока ликвора (окклюзивная гидроцефалия);

Избыточная продукция ликвора;

Нарушение всасывания (арезорбтивная гидроцефалия), что возможно при сращении цистерн и нарушении функции пахионовых грануляций.

Клиническая картина гидроцефалии:

Признаки гипертензивной гидроцефалии при медленном нарастании давления

(например при нарушении оттока ликвора):

Головная боль (вызвана раздражением рецепторов мозговых оболочек),

Тошнота, рвота (вызваны возбуждением рвотного центра продолговатого мозга),

Сонливость,

Глазодвигательные расстройства (чаще нарушение функции отводящего нерва), преходящие расстройства зрения и застойные диски зрительных нервов, развивающиеся вследствие нарушения венозного оттока из зрительных нервов. Вызваны компрессией глазодвигательных нервов и венозным застоем на глазном дне.

Остро возникшая гидроцефалия (при быстром нарастании внутричерепного давления, например при кровоизлиянии) приводит к быстрому нарушению сознания.

Арезорбтивная гидроцефалия: при нарушении резорбции развивается наружная гидроцефалия, размеры желудочков остаются нормальными или незначительно увеличиваются, потому что давление жидкости снаружи препятствует формированию внутренней гидроцефалии.

Нормотензивная гидроцефалия: не сопровождаться значительным повышением внутричерепного давления (давление может повышаться эпизодически. Поражает пожилых людей, и не приводит к увеличению объема субарахноидального пространства.

Характеризуется триадой Хакима-Адамса: недержание мочи, нарушение походки

(шаткая), когнитивная дисфункция.

94

Диагностика:

Гидроцефалия хорошо выявляется при проведении рентгеновской компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга.

Менингиальный синдром, внутричерепную гипертензию и гидроцефалию объединяет гипертензионный синдром.

95

15. Периферическая вегетативная недостаточность. Нарушение функции тазовых

органов.

ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Вегетативная (автономная) нервная система — отдел нервной системы, регулирующий деятельность внутренних органов, желез внутренней и внешней секреции, кровеносных и лимфатических сосудов.

Вегетативная нервная система иннервирует весь организм, все органы и ткани. Деятельность вегетативной нервной системы не зависит от воли человека. Однако все вегетативные функции подчиняются центральной нервной системе, в первую очередь — коре больших полушарий.

Функции:

нервная регуляция функций всех органов и тканей организма (кроме скелетных мышц);

регуляция обмена веществ;

поддержание гомеостаза организма;

приспособительные реакции всех позвоночных.

Особенности вегетативной нервной системы:

очаговое расположение в мозге вегетативных нервных центров;

эффекторные (двигательные) нейроны расположены за пределами центральной нервной системы в узлах вегетативных нервных сплетений;

двухнейронный эфферентный нервный путь от мозга до рабочего органа;

преобладают немиелинизированные нервные волокна, т.е. скорость проведения нервных импульсов ниже, чем в соматической нервной системе.

Строение вегетативной нервной системы

ВНС имеет:

Симпатическую часть:

-Центральная часть симпатической системы – боковые рога C8-L1 сегментов;

-Периферическая часть – преганглионарные волокна, симпатический ствол (3 шейных узла, 12 грудных узлов, 5 поясничных, 4 крестцовых, 1 копчиковый) и постганглионарные волокна.

Парасимпатическую часть:

-Центральная часть парасимпатической системы – ядро Якубовича. Ядро Перля (3 пара), слезоотделительное ядро 7 пары, вкусовое ядро (общее для 7 и 9 пары), дорсальное ядро 10 пары, а также боковые рога сакральных сегментов (SI-SII).

-Периферическая часть – интрамуральные сплетения (во внутренних органах).

96

Гипоталамо-лимбическая система – надсегментарный уровень. Является общей для симпатического и парасимпатического отделов ВНС.

Периферический эфферентный отдел симпатической нервной системы начинается от нейронов боковых рогов грудных и трех верхних поясничных сегментов спинного мозга (преганглионарные нейроны). Три верхних грудных сегмента иннервируют органы и ткани головы и лица, II—IV грудные сегменты — органы и ткани грудной клетки и рук, V—XI сегменты — органы и ткани брюшной полости и живота, XII грудной сегмент и три верхних поясничных сегмента — органы и ткани таза, промежности и ног. Тонкие миелинизированные (белые) волокна преганглионарных нейронов боковых рогов спинного мозга выходят из него в составе передних корешков и заканчиваются в ганглиях паравертебральных симпатических стволов (симпатических цепочек) и в превертебральных ганглиях. При этом преганглионарные волокна, исходящие из разных сегментов спинного мозга, широко распространяются вверх и вниз по симпатической цепочке, частично заканчиваясь в ее ганглиях. Такое строение обеспечивает одновременное воздействие симпатической системы на разные органы и ткани. Паравертебральные симпатические стволы имеют по 24 связанных меж собой узлов (три пары шейных, 12 пар грудных, пять пар поясничных и четыре пары крестцовых). Немиелинизированные (серые) аксоны клеток паравертебральных симпатических ганглиев возвращаются к передним корешкам и затем входят в состав некоторых черепных и периферических нервов

Постганглионарные волокна, исходящие из верхних шейных ганглиев, получающие преганглионарные волокна из двух верхних грудных сегментов, поднимаются по стенке внутренней сонной артерии в череп и иннервируют глаза, железы, сосуды головы и шеи. Звездчатый ганглий, объединяющий нижнии шейный и верхний грудной симпатические узлы и другие верхние грудные ганглии, получающие преганглионарные волокна из боковых рогов I—VI грудных сегментов, иннервирует ткани и сосуды руки, сердце, пищевод, дыхательны): тракт, легкие. Постганглионарные волокна поясничных узлов паравертебральной симпатической цепочки, получающие преганглионарные аксоны клеток боковых рогов IX грудного — III поясничного сегментов, иннервируют ткани и сосуды ног, промежности.

Большая часть аксонов преганглионарных симпатических нейронов V грудного — трех поясничных сегментов, проходя через паравертебральные стволы, не заканчиваются в их узлах, а образуют внутренностные нервы, которые достигают превертебральные симпатические ганглии (чревные, верхний и нижнии брыжеечные и другие). Их постганглионарные волокна иннервируют органы брюшной полости, малого таза.

Мозговое вещество надпочечников, выделяющее в кровь симпатические нейромедиаторы норадреналин и адреналин, иннервируется непосредствен нс без переключения в ганглиях преганглионарными волокнами, исходящими из нейронов боковых рогов средних грудных сегментов. Этим достигается одновременное действие нервного и гуморального компонентов симпатической системы при ее возбуждении, например при физической активности, эмоциональных реакциях.

Эфферентная часть парасимпатической нервной системы включает преганглионарные нейроны нескольких ядер ствола мозга (краниальный отдел) и боковых рогов II—IV крестцовых сегментов спинного мозга (сакральный отдел). Краниальные преганглионарные нейроны локализуются в ядрах ЭдингераВестфаля, верхнем и нижнем

97

слюно- и слезоотделительном ядрах. Их аксоны пс глазодвигательному, лицевому и языкоглоточному нервам приходят к ресничному, крылонёбному, подчелюстному и ушному ганглиям. Постганглионарные волокна, исходящие из этих ганглиев, иннервируют соответственно сфинктер зрачка, гладкие цилиарные мышцы хрусталика, слезные и слюнные железы.

Наиболее важной частью парасимпатической системы является блуждающий нерв, иннервирующий сердце, дыхательный и пищеварительный тракты, печень, желчный пузырь, поджелудочную железу. Его преганглионарные волокна начинаются от нейронов дорсального ядра и заканчиваются в парасимпатических ганглиях, прилегающих к иннервируемым органам, — легким, сердцу, печени, желудочно-кишечному тракту, почкам. Парасимпатическая иннервация прямой кишки, мочеполовой системы осуществляется волокнами, исходящими из крестцового отдела. В отличие от симпатической парасимпатическая система оказывает более избирательное воздействие на иннервируемые органы.

Передача возбуждения из преганглионарных волокон на нейроны симпатических и парасимпатических ганглиев осуществляется путем выделения в синаптическую щель ацетилхолина, воздействующего на никотиновые рецепторы (Н-холинорецепторы).

Постганглионарные парасимпатические волокна также выделяют ацетилхолин, воспринимаемый мускариновыми рецепторами (М-холинорецепторы). Кроме ацетилхолина передача возбуждения из парасимпатических волокон на органы происходит с участием других нейротрансмиттеров — оксида азота, аденозинфосфата, соматостатина, вазоактивного кишечного пептида.

Основным нейромедиатором, выделяемым постганглионарными симпатическими волокнами, является норадреналин, воздействующий на а- и бетта-адренорецепторы, эффекты возбуждения которых частично различаются. Симпатические волокна, иннервирующие потовые железы, выделяют ацетилхолин, воспринимаемый М- холинорецепторами. Эти нейрохимические компоненты действия симпатической и парасимпатической систем позволяют до некоторой степени дифференцированно

98

воздействовать на их функции при лечении. Эффекты воздействия симпатической и парасимп атической систем на органы-мышцы:

Энтеральная автономная система состоит из мышечно-кишечного (ауэрбаховского) и подслизистого (мейсснеровского) сплетений, начинающихся от верхних отделов пищевода и заканчивающихся у внутреннего сфинктера прямой кишки. Эти сплетения состоят из волокон, глиальных клеток, нейронов числом около 100 млн. Их называют «кишечным мозгом». Энтеральная автономная система регулирует моторную и секреторную функции желудочно-кишечного тракта, кровообращение в нем. Она, в свою очередь, находится под регулирующим влиянием симпатической и парасимпатической систем

Афферентная импульсация из органов и тканей передается в спинной мозг по симпатическим и парасимпатическим волокнам. Она возникает в висцеральных рецепторах, реагирующих в основном на растяжение и воздействие различных химических стимулов (кислорода, углекислоты, глюкозы и др.).

Афферентные волокна симпатической системы заканчиваются на автономных нейронах ганглиев задних корешков, и вместе с соматическими чувствительными волокнами автономная афферентация приходит в задние рога соответствующих сегментов спинного мозга, иннервирующих отдельные органы и ткани. Взаимодействие нейронов задних рогов, на которых заканчиваются и автономные и сенсорные (в том числе болевые) волокна, служит основой для формирования зон Геда—Захарина.

Из задних рогов спинного мозга висцеральная афферентация распространяется по спиноталамическому и спиноретикулярному трактам в ствол мозга, гипоталамус, а также в зрительные бугры, а из них в лимбическую систему и в первичную и вторичную зоны висцеральной сенсорной коры. Она расположена в островке (инсулярной зоне), находящемся на поверхности височной доли под корой теменной доли.

Массивный поток висцеральной афферентации из рецепторов сердца, легких, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта идет также по блуждающим нервам. Он приходит в чувствительное ядро одиночного пути (я. tractus solitarius) и далее распространяется в промежуточный мозг (диэнцефалон), лимбическую систему и

99

инсулярную зону коры. Импульсация от барорецепторов и хеморецепторов каротидного синуса, необходимая для регуляции артериального давления, идет по языкоглоточному нерву.

Небольшая часть автономной афферентации, вызванная в основном механическими воздействиями и несущая болевую импульсацию, осознается, основная же ее часть остается вне сознания. Она играет важнейшую роль в регуляции внутренней среды организма, а также оказывает влияние на эмоциональную сферу и поведение.

Центральный отдел автономной нервной системы включает стволово-диэнцефальные и корковые структуры головного мозга, проводящие пути, связывающие их между собой и с преганглионарными нейронами боковых рогов спинного мозга, краниальными ядрами парасимпатической системы. Он состоит из взаимосвязанных иерархически соподчиненных ядер ствола мозга, гипоталамуса, зрительного бугра, миндалины, инсулярной зоны новой коры, поясной извилины. Автономные ядра ствола мозга обеспечивают рефлекторную регуляцию кровообращения, дыхания, пищеварения, функций тазовых органов, а также реакции этих висцеральных систем на боль и на стресс. Гипоталамус осуществляет объединенный контроль над автономной и эндокринной системами, регуляцию биоритмов, бодрствования и сна. Миндалина, связанная с медиобазальными отделами коры префронтальных отделов лобных долей и инсулярной зоной, через гипоталамус и ствол мозга обеспечивает автономные компоненты эмоциональных реакций и более сложных форм поведения. Центральный и периферический отделы автономной нервной системы объединены афферентными и эфферентными связями.

РЕГУЛЯЦИЯ РАБОТЫ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Все механизмы регуляции деятельности внутренних органов условно объединены многоэтажной иерархической структурой.

1.Первый структурный уровень: внутриорганные рефлексы, имеющие метасимпатическую природу;

2.Второй структурный уровень: ганглии брыжеечных и солнечного (чревного) сплетений; Оба этих низших этажа обладают отчетливо выраженной автономностью и могут

осуществлять регуляцию независимо от центральной нервной системы.

3.Третий структурный уровень: центры спинного мозга и ствола головного мозга.

4.Четвертый структурный уровень: кора больших полушарий, гипоталамус, ретикулярная формация, лимбическая система и мозжечок.

Кора больших полушарий мозга: контролирует работу всех внутренних органов. Известно, что в определенных условиях у человека гипнотическим внушением можно вызвать изменение сердечного ритма, усиление потоотделения и мочеотделения, изменение метаболизма.

Рефлекторные процессы в ядерных образованиях спинного, продолговатого, среднего мозга и моста находятся под постоянным влиянием гипоталамуса.

100