невра файл к эукзамену

2

1.Расстройства движения. Центральный и периферический параличи.

ПИРАМИДНАЯ СИСТЕМА

Функция системы: осуществление произвольных движений. Эта система проводит импульсы от коры головного мозга к:

Нейронам двигательных ядер черепных нервов – кортико-нуклеарный путь;

Нейронам двигательных ядер передних рогов спинного мозга – кортико-

спинальный путь.

Данные пути состоят из двух частей: центральной (I нейрон и его аксон) и

периферической (II нейрон и его аксон).

Сравнение кортико-спинального и кортико-нуклеарного путей

КОРТИКО-СПИНАЛЬНЫЙ ТРАКТ:

1.Замысел будущего движения зарождается в префронтальной коре;

2.Импульсы от префронтальной коры поступают в предцентральную извилину, затем импульс проходит через базальные ганглии и таламус (анализ будущего движения), а затем опять возвращается в предцентральную извилину.

3.Кортико-спинальный тракт начинается от пирамидных клеток V слоя предцентральной извилины. I нейроны находятся именно здесь.

4.Если представить предцентральную извилину в виде человека, то получится фигура, обращенная стопами вверх, а лицом вниз:

Нейроны нижней трети извилины ответственны за иннервацию мышц лица;

Нейроны средней трети извилины отвечают за иннервацию рук;

Нейроны верхней трети извилины – иннервация ног.

3

5.Аксоны I нейронов в подкорковом белом веществе образуют лучистый венец, который далее собирается в компактный пучок нервных волокон, проходящий через заднее бедро внутренней капсулы и ножку мозга.

6.Затем аксоны I нейронов спускаются в средний мозг и проходят в основании его ножек;

7.Покинув средний мозг, аксоны I нейронов попадают в мост и проходят в передней его части. Здесь часть аксонов образует синапсы с ядрами моста. Аксоны от ядер моста идут на противоположные стороны, и в составе средних ножек мозжечка достигают коры полушарий мозжечка (мосто-мозжечковый тракт).

8.Минуя мост, аксоны I нейронов попадают в продолговатый мозг. Здесь аксоны группируются в пирамиды (от чего тракт получил свое название). В нижней части пирамид 85% волокон совершают перекрест – они будут иннервировать руки и ноги. Оставшиеся на своей половине 15% будут иннервировать туловище. Место перекреста волокон является границей между продолговатым и спинным мозгом.

9.Перекрещенные волокна входят в состав боковых канатиков спинного мозга, образуя латеральный кортико-спинальный тракт. А те волокна, которые не совершили перекрест, входят в состав передних канатиков – передний кортико-спинальный тракт. Передний кортико-спинальный тракт тоже переходит на противоположную сторону, но происходит это в спинном мозге (аксоны переходят до своего сегмента, а затем в составе передней спайки на противоположную сторону).

10.Оба тракта заканчиваются на двигательных мотонейронах передних рогов спинного мозга – это II нейроны. Но, II мотонейроны находится в разных сплетениях (для того, чтобы иннервировать разные части тела), а именно:

В шейном сплетении (CI-ThII): часть аксонов, отходящих от II нейрона в шейном сплетении, образуют передние и задние корешки, спинномозговые ганглии, спинномозговые нервы и периферические нервы и обеспечивают движения мышц шеи,

плечевого пояса и руки, диафрагмы. При этом мышцы конечностей получают одностороннюю иннервацию от противоположного полушария, а мышцы туловища двустороннюю.

Оставшиеся аксоны продолжают идти в боковых канатиках до следующего сплетения:.

В пояснично-крестцовом сплетении (ThXII-SII): иннервация тазового пояса и ног.

КОРТИКО-НУКЛЕАРНЫЙ ТРАКТ

1.I нейроны находятся в предцентральной извилине в V слое пирамидных клеток;

2.В основном аксоны отходят от I нейронов, находящихся в нижней трети (отвечает за иннервацию мышц головы и шеи) предцентральной извилины.

3.Аксоны I нейронов собираются в компактный пучок и проходят через колено внутренней капсулы. А далее идут через вентральные области ствола мозга.

4.В среднем мозге волокна проходят в основании ножек мозга (но медиальнее, чем кортико-спинальный тракт);

5.В мосту волокна проходят через его основание.

6.В продолговатом мозге волокна проходят через медиальную часть пирамид.

7.Проходя через ствол мозга, кортиконуклеарный тракт истончается, отдавая часть своих волокон двигательным ядрам черепных нервов. В ядрах черепных нервов находятся II

нейроны.

На уровне среднего мозга находятся ядра

III (глазодвигательный) и IV (блоковый) пар черепных нервов.

На уровне моста: с V (тройничный) по VI (отводящий) пары;

На уровне продолговатого мозга: c IX (языкоглоточный) по XII (поъязычный) пару.

8.На уровне среднего мозга часть волокон тракта направляется к ядрам глазодвигательного

иблокового нервов по своей и по противоположной стороне (перекрест), что дает им двустороннюю иннервацию.

9.На уровне моста часть волокон заканчивается на нейронах ядер тройничного, отводящего и лицевого нерва. При этом ядра тройничного и отводящего нерва имеют двустороннюю иннервацию. Что касается ядра лицевого нерва – его двигательная порция отвечает за иннервацию мимических мышц, при этом ядро разделено на две части: часть, отвечающая за иннервацию мимических мышц верхней половины лица – имеет двустороннюю иннервацию, а часть, отвечающая за иннервацию нижних мимических мышц – имеет одностороннюю контрлатеральную иннервацию.

10.На уровне продолговатого мозга оставшиеся волокна заканчиваются на ядрах языкоглоточного, блуждающего, добавочного и подъязычного нерва. Все перечисленные ядра, кроме подъязычного, имеют двустороннюю корковую иннервацию. Языкоглоточный и блуждающий нервы имеют общее двигательное ядро.

5

ПОРАЖЕНИЯ КОРТИКО-СПИНАЛЬНОГО ПУТИ

Если происходит поражение центрального нейрона или его аксона – возникает центральный парез или паралич;

Если происходит поражение периферического нейрона или его аксона – возникает периферический парез или паралич.

Паралич (плегия) – полная утрата движения.

Парез – снижение мышечной силы.

Классификация парезов по степени выраженности:

I степень – рефлекторный парез (самый легкий). Больной не чувствует, что одна из половин тела слабее, чем другая.

II степень – умеренный парез. Больной жалуется на слабость в одной половине тела, помимо этого, у больного может быть изменена походка (поза Вернике-Мана).

III степень – глубокий парез (от паралича отличают минимальные движения в проксимальных или дистальных отделах конечностей). Больной не может ходить самостоятельно.

Классификация парезов по количеству вовлеченных конечностей:

Монопорез – вовлечена 1 конечность;

Парапарез – вовлечено 2 конечности (обе верхние или обе нижние);

Гемипарез – вовлечено 2 конечности (рука и нога на одной стороне);

Тетрапарез – вовлечено 4 конечности.

Классификация парезов и параличей:

Центральный (спастический) парез – возникает при поражении I нейрона (предцентральная извилина) и его аксона (проводники).

Периферический (вялый) парез – возникает при поражении II нейрона (передние рога на уровни двух утолщений: для рук – шейное, а для ног – поясничное утолщение) и его аксона (корешки, ганглии, спинномозговые и периферические нервы).

Как отличить центральный от периферического?

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ПАРЕЗ (СПАСТИЧЕСКИЙ)

Локализация поражения:

-Поражение прецентральной извилины или лучистого

венца часто повреждает лишь часть двигательных нейронов коры или их аксонов (пирамидных волокон), поэтому наблюдается монопарез руки (очаг в области средних отделов прецентральной извилины) или ноги (очаг в верхних и медиальных отделах прецентральной извилины) либо

гемипарез с преобладанием по степени в одной из конечностей, чаще в руке и лице (брахиоцефальный тип гемипареза).

-Поражение заднего бедра внутренней капсулы может привести к повреждению большинства или всех волокон кортикоспинального тракта и поэтому вызвать контралатеральную гемиплегию или глубокий гемипарез.

-Поражение ножки мозга и ствола мозга также вызывает гемипарез или гемиплегию с противоположной стороны.

-Двустороннее поражение ствола мозга приводит к тетрапарезу или тетраплегии.

-Поражение бокового канатика спинного мозга с одной стороны на уровне верхних шейных сегментов (СI— CIV) (встречается редко) вызывает гемипарез с этой же стороны, более низкий уровень поражения (боковой канатик нижних шейных или грудных сегментов) приводит к парезу только ноги на стороне поражения.

-Двустороннее поражение боковых канатиков спинного -

мозга вызывает нижний парапарез (повреждение на уровне грудных сегментов) или тетрапарез (повреждение на уровне шейных сегментов).

Наиболее часто встречается центральный гемипарез, который в большинстве случаев вызван поражением противоположного полушария головного мозга в области лучистого венца или заднего бедра внутренней капсулы, реже поражением противоположной ножки мозга, противоположной половины основания ствола и — поражением бокового канатика спинного мозга соименной стороны.

Диагностика и клиническая картина:

1. Исследование силы мышц:

Для исследования силы мышц обследуемого просят выполнить движение, в котором участвуют эти мышцы, и удерживать заданное положение (оказывать сопротивление), когда врач будет пытаться сместить конечность в противоположном направлении.

7

У больных будет отмечаться мышечная слабость.

Для выявления пареза конечностей проводят:

Проба Барре – пациент вытягивает руки вперед и удерживает их несколько секунд. Опускающаяся рука является признаком пареза.

Проба Миганаццини – пациент ложится на живот, сгибает ноги в коленном суставе и удерживает их в таком положении. Опускающаяся голень является признаком пареза.

2. Исследование тонуса мышц:

Тонус мышц оценивается по ощущению сопротивления, испытываемому исследователем при пассивных движениях конечностями пациента; исследование проводят во всех суставах верхних и нижних конечностей. Например, при сгибании в локтевом суставе возникает пассивное растяжение трехглавой мышцы плеча и ее рефлекторное напряжение, при разгибании в локтевом суставе возникает пассивное растяжение двуглавой мышцы плеча и ее рефлекторное напряжение. В норме ощущается минимальное напряжение мышцы в ответ на ее пассивное растяжение.

У больных отмечается:

При центральном повышении мышечного тонуса может выявляться феномен «складного ножа»: когда в начале пробы ощущается заметное сопротивление в сгибателях руки и разгибателях ноги, а затем оно резко падает, подобно тому как это происходит при складывании ножа.

При центральном парезе мышечный тонус повышен:

На руках – во флексорах;

На ногах – в экстензорах.

При спастическом парезе паретичная нога двигается медленнее, из-за высокого тонуса не происходит достаточного сгибания в коленном суставе и она двигается по дуге. При стоянии наблюдается поза с согнутой в локтевом суставе рукой и выпрямленной ногой из-за повышения тонуса в

мышцах-сгибателях в руке и мышцах-разгибателях в ноге (поза Вернике—Манна).

При внешнем осмотре паретичных мышц можно обнаружить их гипотрофию и фасцикуляции (непроизвольные сокращения пучков мышечных волокон, возникающие вследствие поражения передних рогов спинного мозга или передних корешков);

3. Исследование сухожильных и поверхностных рефлексов:

На верхних конечностях исследуются рефлексы с сухожилий двуглавой мышцы плеча, трехглавой мышцы плеча и надкостничный (периостальный) карпорадиальный рефлекс; на нижних конечностях с сухожилий надколенника (коленный рефлекс) и ахиллова сухожилия — коленный и ахиллов рефлексы.

Сухожильные и периостальные рефлексы исследуются с помощью неврологического молоточка. Удары молоточком следует наносить несильно, с одинаковой силой при вызывании рефлексов с правой и левой стороны.

У больных отмечается: оживление сухожильных и надкостничных рефлексов с возможным расширением рефлексогенных зон;

8

Необходимо знать следующие сухожильные рефлексы:

Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча вызывается ударом молоточка по ногтевой фаланге большого пальца исследователя, установленного на сухожилии этой мышцы, при этом рука обследуемого должна находиться в положении сгибания в локтевом суставе на 70—110°. Рефлекс проявляется легким сгибанием верхней конечности в локтевом суставе вследствие сокращения двуглавой мышцы плеча. Дуга рефлекса замыкается на уровне CV—CVI сегментов спинного мозга.

Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча вызывается ударом молоточка по сухожилию этой мышцы на 1—2 см выше локтевого отростка локтевой кости, при этом рука обследуемого, поддерживаемая исследователем, находится в положении сгибания в локтевом суставе на 70—110°. Рефлекс характеризуется легким разгибанием верхней конечности в локтевом суставе. Дуга рефлекса замыкается на уровне CVI — CVIII| сегментов спинного мозга.

Карпорадиальный рефлекс вызывается ударом молоточка по шиловидному отростку лучевой кости, при этом рука обследуемого согнута в локтевом суставе на 70—110°, кисть находится в среднем положении между пронацией и супинацией. Рефлекс проявляется легким сгибанием руки в локтевом суставе и пронацией предплечья вследствие сокращения двуглавой мышцы плеча, плечелучевой мышцы и круглого пронатора. Дуга рефлекса замыкается на уровне СV —CVIII сегментов спинного мозга.

Коленный рефлекс вызывается ударом молоточка по сухожилию надколенника ниже коленной чашечки, при этом нога обследуемого согнута в коленном суставе на 70—100°. Рефлекс проявляется разгибанием ноги в коленном суставе вследствие сокращения четырехглавой мышцы бедра. Дуга рефлекса замыкается на уровне LI— LIV сегментов спинного мозга.

Ахиллов рефлекс вызывается ударом молоточка по ахиллову сухожилию, при этом нога обследуемого согнута в коленном суставе, стопа находится в среднем положении между сгибанием и разгибанием. Рефлекс характеризуется подошвенным сгибанием стопы вследствие сокращения икроножной и камбаловидной мышц. Для активации рефлекса исследователю можно слегка растянуть ахиллово сухожилие путем небольшого тыльного сгибания стопы. Дуга рефлекса замыкается на уровне S— S1H сегментов спинного мозга.

Поверхностные рефлексы:

Поверхностные брюшные рефлексы вызываются штриховым раздражением тупым предметом, например тупым концом иглы или рукояткой молоточка кожи живота на уровне реберной дуги (верхний брюшной рефлекс), в горизонтальном направлении на уровне пупка (средний брюшной рефлекс), параллельно и на 1—2 см выше паховой складки (нижний брюшной рефлекс). Рефлекс проявляется сокращением мышц брюшной стенки на стороне раздражения. Рефлекторные кольца верхнего, среднего и нижнего брюшных рефлексов замыкаются соответственно на уровне ThIV— ThVIII, ThIX—ThX и ThXI—ThXII сегментов спинного мозга. Отсутствие или асимметрия брюшных рефлексов свидетельствуют о поражении пирамидного тракта выше указанных грудных сегментов. Нередко у здоровых людей с дряблой брюшной стенкой брюшные рефлексы не вызываются.

Подошвенный рефлекс вызывается штриховым раздражением тупым предметом вдоль наружного края подошвы. Рефлекс характеризуется подошвенным сгибанием пальцев стопы, он замыкается на уровне LV— SII сегментов спинного мозга.

Кремастерный рефлекс вызывается у мужчин раздражением тупым предметом, например тупым концом иглы, кожи внутренней поверхности бедра. Рефлекс проявляется сокращением мышцы, поднимающей яичко. Рефлекс замыкается на уровне LI— LII сегментов спинного мозга.

9

При исследовании рефлексов обращают внимание на их симметричность и активность (живость). Поэтому каждый рефлекс лучше исследовать с правой и левой стороны, проводя сравнение их живости. Каждый рефлекс оценивается по его выраженности: норма, повышение (гиперрефлексия), снижение (гипорефлексия), отсутствие или утрата (арефлексия). Рефлексы имеют значительные межиндивидуальные различия, но в норме они одинаковы по выраженности с левой и правой стороны.

4. Исследование патологических рефлексов:

Рефлекс Бабинского: вызывается штриховым раздражением тупым предметом, например тупым концом иглы, наружной части подошвенной поверхности стопы. Он характеризуется разгибанием большого пальца и веерообразным расхождением остальных пальцев. В норме такой рефлекс есть у детей до двух лет.

ЗАПОМНИТЕ: если есть рефлекс Бабинского, то это 100% центральный парез (паралич).

Рефлекс Россолимо: проявляется быстрым подошвенным сгибанием всех пальцев стопы в ответ на отрывистый удар пальцами руки исследователя по дистальным фалангам пальцев стопы. На руке аналогичный – рефлекс Тремнера.

Рефлекс Гоффманна проявляется сгибанием концевых фаланг пальцев кисти в ответ на щипковое раздражение ногтевой пластинки III пальца.

5. Инструментальная диагностика:

Применяются вызванные двигательные ответы при магнитной стимуляции коры головного мозга и электромиография (для оценки состояния корково-мышечного пути);

КТ или МРТ: для уточнения локализации патологического процесса, вызвавшего парез.

Клиническая картина центрального пареза кратко:

Мышечная слабость. Возможна атрофия паретичных мышц;

Спастическое повышение мышечного тонуса в паретичных или парализованных конечностях;

Оживление сухожильных и надкостничных рефлексов с возможным расширением рефлексогенных зон;

Снижение или полная утрата поверхностных рефлексов;

Патологические рефлексы (Бабинский!);

Легкая и поздно развивающаяся атрофия мышц (от бездействия);

Увеличение латентного периода вызванного двигательного ответа при магнитной стимуляции коры головного мозга.

10