37.2. Принципы и методология организации реабилитационного процесса

При повреждениях нервной системы любой локализации реабилитационные мероприятия должны начинаться в кратчайшие сроки – как только стабилизируются основные гемодинамические показатели либо позволит стадия раневого или травматического процесса. Если нет явных препятствий, реабилитация начинается на вторые – третьи сутки. Наиболее перспективны реабилитационные мероприятия, проводимые в течение первых месяцев – года после повреждения. До 70 % восстановления происходит за первые 3–6 мес. при повреждениях головного мозга, за год – при поражениях спинного мозга и периферической нервной системы, о чем должно быть известно пациенту и его близким, для того чтобы их усилия, терпение и настойчивость были максимальны в этот период.

Поскольку работа по восстановлению утраченных функций должна происходить на грани адаптационного резерва, в реабилитации всегда есть риск развития нежелательных явлений, но боязнь рисковать не должна быть тормозом эффективной реабилитации.

Начинаясь в самый разгар лечебного процесса, по мере завершения стадий патогенеза и выхода пациента на стабильное состояние с фоновой медикаментозной поддержкой, реабилитационный процесс, как по времени и интенсивности, так и по участию специалистов иного профиля практически полностью замещает активные лечебные мероприятия (рис. 128).

Методика целевого планирования и проблемно-ориентированный подход.

Психологический настрой пациента и его родственников, а также большие сроки неврологической реабилитации зачастую приводят к тому, что распыляются усилия специалистов, размываются результаты восстановления, и невозможно сказать, чего конкретно хотели добиться в работе с этим пациентом и каковы результаты работы. Для решения этой серьезной проблемы в реабилитации применяется SMARTметодика постановки целей с последующим их достижением.

Рис. 128

1. Сначала в соответствии с Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья строится список проблем пациента:

– нарушение структуры и (или) функции тела (результат патологии – парез, перелом, когнитивный и коммуникационный дефицит, психомоторное возбуждение и проч.);

–риски – оценка угрозы нарушения структуры и (или) функции (высокий риск пролежней, травматизации плеча, контрактур, ортостатического коллапса и др.);

–активность – как нарушения отражаются на жизни пациента, его функционировании, в чем нарушена общая активность (повороты, пересаживание, ходьба, умывание, прием пищи, общение и т. п.);

–участие в социальной жизни (возможность выполнения своей социальной роли – работника, домохозяйки, заботящейся о внуках бабушки и т. д.).

2. Затем применяют проблемно-ориентированный подход, лежащий в основе реабилитационной работы:

–выясняют, что преимущественно важно для самого пациента;

–оценивают, как человек справляется с заданием;

–узнают, что мешает деятельности;

–составляют план вмешательства, предлагают методы восстановления необходимой функции, стратегии и возможные компенсации.

3. Приступают к постановке реабилитационных целей. Они могут быть краткосрочными (дни/недели) и долгосрочными (недели/месяцы). Общая схема постановки целей выглядит следующим образом: идентификация проблем/ потребностей → долгосрочная цель → краткосрочная цель → план действий → выполнение, результат и его оценка → новые цели и планы действий → повторная оценка → заключительная оценка эффективности работы, определение перспективы.

Цели должны быть:

При постановке целей, для того чтобы сделать их измеряемыми, часто используются объективные измерения, например тест «ходьба 10 метров», тест баланса Берга и т. п.

Реабилитационная цель считается правильной, если она:

1)поставлена вместе с пациентом и (или) его родственниками;

2)важна и интересна ему;

3)решает сразу несколько его проблем:

– улучшает функцию;

–активизирует деятельность;

–поддерживает личность.

Рис. 129. Схема организации работы с пациентом, имеющим повреждение головного мозга

Междисциплинарная реабилитационная бригада – команда квалифицированных специалистов, помогающих пациенту достичь реабилитационных целей. Ее состав соответствует патологии и задачам, стоящим перед медицинским учреждением и пациентом. Например, в состав бригады на отделении для больных с повреждением головного мозга должны входить медицинская сестра, специалист по лечебной физкультуре, логопед, нейропсихолог, эрготерапевт, невролог.

Определение целей, объема работы с пациентом, оформление основной документации находится в ведении реабилитационной бригады. Согласно зарубежной практике и нормам ВОЗ реабилитационная бригада рассчитана на 12–18 пациентов (рис. 129).

Медицинская сестра (как правило, палатная медицинская сестра) отслеживает общее состояние больного, оценивает сознание, глотание, состояние кожи, функции тазовых органов, организует необходимый уход за больным и вспоможение прочим специалистам, обеспечивает медицинские манипуляции, в случае ухудшения вызывает профильного врача-специалиста.

Специалист по лечебной физкультуре (кинезотерапевт, в зарубежной терминологии – физиотерапевт) – специалист, занимающийся восстановлением двигательных возможностей с помощью физических упражнений; следует отметить, что в зарубежной реабилитации нет трехуровневого разделения специалистов ЛФК (инструктор, методист, врач).

Логопед (афазиолог) – специалист, как правило необходимый пациентам с поражением доминантного полушария, но в настоящее время имеется заметная тенденция к расширению сферы деятельности логопедов. Это не только восстановление речи при афазиях, но и коррекция дизартрии, помощь при

нарушениях речи вследствие поражений недоминантного полушария, при необходимости – обучение альтернативной коммуникации. Афазиологи все чаще берут на себя вопросы, связанные с диагностикой нарушения глотания, и коррекцию этой проблемы.

Нейропсихолог (медицинский (клинический) психолог, подготовленный как специалист по нейропсихологии) – специалист, изучающий связи между работой головного мозга, поведением и психическими процессами. Преимущественно он занимается диагностикой когнитивного дефицита, разработкой терапевтических программ для его коррекции, разрабатывает специальные компенсаторные стратегии, способы конструктивного взаимодействия бригады с пациентом. Помимо этого нейропсихолог совместно с другими специалистами вовлечен в работу по коррекции нарушений эмоционально-волевой сферы и поведения пациента.

Эрготерапевт – один из ведущих специалистов в мировой реабилитации. В основе деятельности эрготерапевта лежит отработка конкретных осмысленных действий, составляющих основу жизни каждого отдельного пациента. Эрготерапия – искусство и наука о том, как помочь больному изо дня в день участвовать в тех видах деятельности, которые имеют важное значение для его здоровья и благополучия, путем вовлечения больного в целенаправленную активность. Эрготерапевт часто реализует реабилитационные программы, составленные совместно с нейропсихологом и афазиологом.

Невролог играет второстепенную роль в непосредственной реабилитационной работе – он единственный специалист чисто лечебного профиля на реабилитационном отделении, заведующий, под началом которого работают и непосредственно ведут больных от двух до четырех реабилитационных бригад.

Социальный работник – обязательный внешний консультант, проводящий беседы с пациентами и их родственниками о правах на социальное обеспечение и дальнейших перспективах их жизни и взаимодействия с государственными органами.