Глава 27. Нейродегенеративные и наследственные заболевания с преимущественным поражением экстрапирамидной системы
К группе наследственных болезней относятся гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вестфаля – Вильсона – Коновалова), торсионная дистония, двойной атетоз, хорея Гентингтона, эссенциальный тремор, наследственная дистония-паркинсонизм, наследственный ювенильный паркинсонизм, болезнь Галлервордена – Шпатца, миоклонус-эпилепсия (описана Унферрихтом и Лундборгом), генерализованный тик де ля Туретта, пальпебро-мандибулярная синкинезия (описана Гунном). Несколько отдельно от наследственных форм стоит болезнь Паркинсона, или идиопатический паркинсонизм. Причины его возникновения однозначно не установлены. При том, что роль наследственности в развитии заболевания во многих случаях не является доказанной, несомненно значение генетической детерминированности в поражении определенных популяций клеток мозга при болезни Паркинсона.
27.1. Гепатолентикулярная дегенерация
Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вестфаля – Вильсона – Коновалова) – одна из наиболее хорошо изученных наследственных форм экстрапирамидных заболеваний. Заболевание связано с нарушением обмена церулоплазмина – медьсодержащего белка плазмы крови, синтезируемого в печени. При морфологическом исследовании обнаруживается отложение меди в подкорковых ганглиях (прежде всего в области nucl. lenticularis), коре больших полушарий мозга, мозжечке, а также в печени, селезенке, радужке и хрусталике. В пораженных органах выявляются очаги размягчения и склерозирования.
Первые признаки болезни обнаруживаются в детском или юношеском возрасте. Клиническая картина характеризуется постепенно нарастающей ригидностью мышц, разнообразными по формуле гиперкинезами (хореиформные, торсионнодистонические, атетоидные) и психическими нарушениями (деменция, эмоциональные и поведенческие расстройства). Могут наблюдаться эпилептические припадки. Наряду с неврологическими симптомами, обнаруживается увеличение печени. Весьма специфическим симптомом является кольцо Кайзера – Флейшера (золотисто-зеленой или зеленовато-коричневой окраски) на радужке. В крови определяется пониженное содержание церулоплазмина и повышенная концентрация свободной меди, в суточной моче – повышенное содержание меди. По классификации Н. В. Коновалова, выделяют четыре основные неврологические формы заболевания: ригидно-аритмогиперкинетическую, дрожательно-ригидную, дрожательную и экстрапирамидно-корковую. Иногда заболевание долго проявляется только симптомами печеночной недостаточности, а неврологические симптомы развиваются значительно позднее.
Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу; встречается одинаково часто у мужчин и у женщин. Ген гепатолентикулярной дегенерации картирован на длинном плече 13-й хромосомы. Возможно выявление гетерозиготного носительства болезни у родственников больного путем определения содержания церулоплазмина в крови; гетерозиготное носительство связано с низким содержанием этого фермента.
Необходимо учитывать значительную внутрисемейную вариабельность, которая выражена значительно отчетливее межсемейной. Внутрисемейная изменчивость клинических проявлений болезни может зависеть как от геновмодификаторов, так и от влияния факторов среды (Давиденков С. Н., 1961).
Гепатолентикулярную дегенерацию следует дифференцировать от торсионной дистонии, хореи Гентингтона, рассеянного склероза, последствий эпидемического (летаргического) энцефалита и других энцефалитов. Опорными пунктами для уточнения диагноза являются результаты тщательного анализа родословной больного и наличие симптомов, патогномоничных для гепатолентикулярной дегенерации (кольцо Кайзера – Флейшера, поражение печени, снижение содержания церулоплазмина в крови, гиперкупрурия). Особенно трудна диагностика торсионнодистонической формы болезни, выделенной С. Н. Давиденковым в 1956 г., при которой заболевание начинается с локальных спазмов типа профессиональной
дискинезии, писчего спазма или локальной торсионной дистонии, а генерализация процесса наступает довольно поздно. Значительные дифференциальнодиагностические затруднения возникают также при диагностике формы, характеризующейся только или преимущественно поражением печени, и ригидноаритмогиперкинетической формы, встречающейся у детей и отличающейся резко прогредиентным течением с высокой летальностью.
Лечение направлено на удаление избытка меди из организма и снижение всасывания меди в кишечнике. Для решения первой задачи используют препараты, образующие хелатные соединения с медью, – Д-пеницилламин, купренил, триентин. При плохой переносимости этих препаратов используют соединения цинка, препятствующие всасыванию меди в кишечнике. Кроме того, больные должны придерживаться специальной диеты – ограничить употребление продуктов, богатых медью (грибы, печень, шоколад, орехи, капуста брокколи).
27.2. Торсионная дистония
Торсионная дистония (деформирующая мышечная дистония) – заболевание, характеризующееся дистоническими мышечными спазмами и позами. Длительное время считалось неврозом. Патоморфологической основой торсионной дистонии являются дегенеративные изменения в подкорковых ганглиях, субталамических ядрах и зубчатом ядре мозжечка. В основе патогенеза лежит нарушение синтеза и обмена медиаторов в базальных ганглиях.
Заболевание начинается в молодом возрасте и неуклонно прогрессирует. Классический вариант генерализованной торсионной дистонии наследуется по аутосомно-доминантному типу и связан с мутацией в локусе DYT1 на 9-й хромосоме, кодирующей белок торсин А. Характерными симптомами являются гиперкинезы, возникающие при любой попытке к передвижению или изменению положения туловища. Гиперкинезы могут носить характер тонического напряжения мышц туловища (при этом возникает выраженный лордоз или кифоз), а также мускулатуры конечностей, в результате чего больные принимают различные вычурные позы. Гиперкинез мышц шеи проявляется синдромом спастической кривошеи, который нередко служит первым симптомом болезни и предшествует последующей генерализации тонического гиперкинеза на мышцы туловища и конечности. Даже при резких нарушениях с патологическими позами интеллект обычно не страдает. Наряду с генерализованными формами заболевания, могут наблюдаться локальные гиперкинезы – чаще в виде спастической кривошеи, орофациальной дистонии, блефароспазма, ларингеальной дистонии или писчего спазма.
Различают гиперкинетическую форму торсионной дистонии с аутосомнодоминантным типом наследования (ген локализован на 9-й хромосоме) и ригидную форму с аутосомно-рецессивным типом наследования (ген локализован на 14-й хромосоме).
Диагноз основывается на особенностях клинической картины и семейном анамнезе. Ошибки диагностики и трудности дифференциальной диагностики могут быть связаны с тем, что атетоидный гиперкинез нередко развивается при ряде других наследственных заболеваний нервной системы, обусловленных поражением стриарной системы, в частности при гепатолентикулярной дегенерации. Однако наличие при этом заболевании таких специфических симптомов, как кольцо Кайзера
– Флейшера и снижение содержания церулоплазмина в плазме крови, в отсутствие их при двойном атетозе способствует правильной диагностике. При атипично протекающих формах хореи Гентингтона также могут наблюдаться гиперкинезы, напоминающие атетоидные насильственные движения. В подобных случаях важен, прежде всего, возраст, в котором развивается заболевание: торсионная дистония выявляется с детства, а хорея Гентингтона – значительно позже.
Дифференциальная диагностика затруднительна не только при спорадических заболеваниях, но и при локальных формах торсионной дистонии. Спастическая кривошея может наблюдаться при ряде заболеваний нервной системы, в частности при атипичном варианте энцефалита Экономо и торсионно-дистонической форме
гепатолентикулярной дегенерации. При этих же заболеваниях в качестве изолированного симптома может обнаруживаться и писчий спазм. Диагностике помогают анализ родословной больного и оценка динамики патологического процесса. Эпидемический энцефалит с синдромом спастической кривошеи можно исключить на основе отсутствия инфекционных заболеваний в анамнезе, а также обездвиженности и тремора, которые могут присоединяться вначале к изолированному синдрому спастической кривошеи. Диагноз гепатолентикулярной дегенерации, в том числе и ее редких клинических форм, может быть исключен на основании отсутствия самого патогномоничного для нее симптома – снижения содержания церулоплазмина в крови.
Лечение. В зависимости от формы заболевания, применяют препараты, действующие преимущественно на дофаминергические, холинергические или ГАМК-ергические нейротрансмиттерные системы мозга. Наиболее успешно поддаются лечению дофаминзависимые формы дистонии (ригидная форма), при которых эффективны невысокие дозы препаратов леводопы (наком, мадопар), иногда в комбинации с холинолитиками и баклофеном. При гиперкинетической форме добиться эффекта значительно труднее. В этом случае используют клоназепам, блокаторы дофаминовых рецепторов (тиаприд), карбамазепин, реже – холинолитики или комбинации перечисленных препаратов. В последние годы эффективным методом лечения фокальных дистоний стали инъекции ботулотоксина, который после введения вызывает частичный парез и тем самым устраняет дистонию. Однако через 3–6 мес. развивается рецидив заболевания, поскольку эффект ботулотоксина истощается.
Двойной атетоз характеризуется насильственными движениями (медленными, напряженными) в мускулатуре лица, туловища и конечностей. Наиболее характерным признаком заболевания являются медленные, червеобразные, вычурные движения в кистях и стопах. Обычно атетоз бывает двусторонним, однако заболевание иногда развивается по типу гемиатетоза. Характерно образование преходящих контрактур (spasmus mobilis), вследствие чего кисти и пальцы принимают своеобразное положение. Признаки заболевания появляются вскоре после рождения и сохраняются на протяжении всей жизни. Морфологической основой двойного атетоза является дегенерация преимущественно крупных клеток в области полосатого тела. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу с низкой пенетрантностью; почти одинаково часто болеют мужчины и женщины.