Пропедевтика РК2

Бронхиальное дыхание (ларинго–трахеальное) в норме выслушивается над ограниченными участками лёгких и воздухоносных путей. Оно формируется при прохождении воздуха через голосовую щель и по бронхиальному дереву распространяется к поверхности грудной клетки. Это грубый дыхательный шум, напоминающий громко произносимый звук "х". Поскольку в фазу выдоха голосовая щель уже, чем при вдохе, фаза выдоха при бронхиальном дыхании продолжительнее и грубее, чем фаза вдоха. Обычно здоровая лёгочная ткань как подушка или поролон заглушает бронхиальное дыхание. Поэтому над здоровыми лёгкими оно не слышно, за исключением области трахеи и гортани спереди, сзади в области остистого отростка 7-го шейного позвонка и в межлопаточной области на уровне 3-го и 4-го грудных позвонков.

В патологии бронхиальное дыхание над лёгочной тканью слышно только в тех случаях, когда альвеолы заполняются экссудатом, происходит уплотнение лёгочной ткани, хорошо проводящей звук от голосовой щели, а бронхи остаются свободными. Типичным примером такого появления бронхиального дыхания является вторая стадия крупозной пневмонии.

При образовании в лёгочной ткани гладкостенной полости (абсцесс, каверна, бронхоэктаз) соединённой с бронхом узкой щелью появляется разновидность бронхиального дыхания, называемая амфорическим дыханием.

Металлическое дыхание, как ещё одна разновидность бронхиального дыхания, выслушивается над большой полостью в лёгком с плотными стенками, при открытом пневмотораксе, когда в грудной стенке имеется сообщающееся в внешним воздухом отверстие.

Стенотическое дыхание характеризуется усилением ларинготрахеального дыхания. Оно выявляется при сужении трахеи или крупного (главного) бронха опухолью и обнаруживается в местах обычного выслушивания физиологического бронхиального дыхания.

Везикулобронхиальное (смешанное) дыхание выслушивается над очагами уплотнения лёгочной ткани, располагающимися в глубине здоровой лёгочной ткани. При нём фаза вдоха носит черты везикулярного дыхания, а фаза выдоха – черты бронхиального дыхания.

Жёсткое дыхание выслушивается при небольшом сужении просвета бронха за счёт воспаления или отёка. Для этого дыхания характерен более громкий и длинный вдох и обычный выдох. Такое дыхание в целом имеет своеобразный тембр.

Побочные дыхательные шумы. Классификация

•Хрипы;

•Крепитация;

•Шум трения плевры;

•Шум падающей капли;

•Шум плеска Гиппократа.

Хрипы, классификация

Хрипы образуются в бронхах при прохождении воздуха по трахее, бронхиальному дереву и слышны одинаково хорошо в обе фазы дыхания. Различают сухие и влажные хрипы:

Сухие хрипы образуются при условии сужения бронхов (бронхиальная астма, бронхит, туберкулез, опухоль бронхов). Сужение может быть вызвано:

•Спазмом гладкой мускулатуры бронхов;

•Набуханием слизистой оболочки бронхов при воспалении;

•Появлением мокроты в бронхах;

•Изменением архитектуры бронхов, связанные с развитием фиброзной ткани в паренхиме легких и стенке бронхов;

•Колебанием частиц вязкой мокроты во время движения воздуха по бронхам. По характеру сухие хрипы могут быть:

•Высокие;

•Дискантовые;

•Свистящие (чаще всего);

•Низкие (при сужении бронхов среднего и крупного калибра);

•Жужжащие.

Влажные хрипы выслушиваются при наличии в бронхах жидкого секрета. При прохождении воздуха через этот секрет образуются пузырьки различного диаметра, которые лопаются и дают звук. Они подразделяются на:

•Мелкопузырчатые;

•Среднепузырчатые;

•Крупнопузырчатые.

Консонирующие хрипы образуются в бронхах, окруженных уплотненной безвоздушной легочной тканью (при крупозной пневмонии). Неконсонирующие хрипы выслушиваются над бронхами, окруженными здоровой воздушной легочной тканью.

Виды крепитации

Крепитация образуется при расправлении спавшихся альвеол, содержащих незначительное количество жидкости.

Во время выдоха объем альвеол и напряжение стенок уменьшается и жидкость заполняет альвеолу, вытесняя воздух. Во время вдоха происходит «разлипание» стенок альвеол, воздух входит в нее. В этот момент на высоте вдоха появляется крепитация (напоминает треск при растирании волос между пальцами).

Виды крепитации:

•Воспалительная (начальная и конечная). Начальная появляется в начальную стадию пневмонии, когда альвеолы только начинают заполнятся экссудатом. Конечная появляется при разрешении пневмонии, когда в альвеолах остается незначительная часть экссудата.

•Ателектатическая – возникает обтурационном или компрессионном ателектазе, когда альвеолы спадаются из-за недостаточного притока воздуха, либо из-за сдавления легкого извне.

•Краевая – бывает у больных на строгом постельном режиме, поверхностно дышащих и у малоподвижных людей. Количество вентилируемых альвеол уменьшается, на периферии альвеолы спадаются, но при глубоком вдохе вновь заполняются воздухом.

•Застойная – у больных с сердечной недостаточностью и застоем крови в легких.

Шум трения плевры и его отличия от других побочных шумов

Шум трения плевры появляется при воспалении листков плевры – плеврите (чаще сухом плеврите, так же возможно при обезвоживании организма, но очень редко). В обоих случаях количество «смазки» на листках плевры значительно уменьшается. При плеврите они становятся шероховатыми за счет отложения фибрина.

Отличия от других дыхательных шумов:

•Не изменяется после кашля, как хрипы;

•Может усилится при надавливании фонендоскопом, другие не изменяются;

•Прослушивается в обе фазы дыхания;

•При ложном вдохе определяется за счет смещения диафрагмы (ложный вдох – попытка сделать вдох при закрытом рте и зажатом носе).

Шум падающей капли – при наличии в плевральной полости воздуха или вязкой жидкости Шум плеска Гиппократа – при наличии в плевральной полости воздуха и

невязкой жидкости (пневмогидроторакс)

Оба феномена проявляются при перемене положения тела или сотрясения грудной клетки.

Отличия крепитации от хрипов и шума трения плевры

•Крепитация выслушивается только на высоте вдоха, тогда как влажные хрипы - в обе фазы;

•После кашля хрипы изменяются, могут исчезать, а крепитация не меняется;

•Крепитация возникает в однородных по размеру альвеолах и одинакова по своему калибру (однокалиберна), более монотонна, тогда как хрипы образуются в бронхах разного калибра и следовательно являются разнокалиберными;

•Крепитация появляется в виде взрыва, одномоментно, тогда как хрипы более продолжительны во времени;

Осмотр:

•Форма грудной клетки не изменена;

•Отставание ½ грудной клетки при дыхании;

•Одышка – смешанная. Пальпация:

•Голосовое дрожание Перкуссия:

•Тимпанический звук;

•Металлический звук (полость с плотными стенками);

•«Звук треснувшего горшка» (полость соединена с бронхом узкой щелью).

Аускультация:

•Бронхофония

•Аморфическое дыхание;

•Металлическое дыхание;

•Бронхиальное дыхание;

•Влажные консонирующие хрипы. Рентгенологически:

•Просветление округлой формы в легочной ткани, с четкими контурами.

Синдром полного обтурационного ателектаза легкого

Осмотр:

•Западение пораженной части;

•Отставание пораженной части в акте дыхания;

•Одышка – смешанная.

Пальпация:

•Голосовое дрожание резко ослабленное или отсутствует.

Перкуссия:

•Притупленно-тимпанический звук (неполная закупорка);

•Тупой звук (полная закупорка). Аускультация:

•Бронхофония резко ослабленна или отсутствует;

•Ослабленное везикулярное дыхание. Рентгенологически:

•Снижение прозрачности легочной ткани или интенсивное затемнение.

Синдром бронхоспазма

Осмотр:

•Форма грудной клетки – бочкообразная;

•Одышка – экспираторная. Пальпация:

•Резистентность

•Голосовое дрожание Перкуссия:

•Коробочный звук. Аускультация:

•Ослабленное везикулярное дыхание (слабый вдох и сильный выдох);

•Бронхофония

•Сухие свистящие хрипы.

Рентгенологически:

•Повышенная прозрачность легочной ткани.

Синдром наличия в бронхах жидкого секрета

Осмотр:

•Нет признаков. Пальпация:

•Нет признаков. Перкуссия:

•Яснолегочный звук. Аускультация:

•Везикулярное дыхание;

•Жесткое везикулярное дыхание (из-за турбулентности в бронхах);

•Влажные неконсонирующие хрипы.

Рентгенологически:

•Обычная прозрачность легочной ткани.

Синдром наличия в бронхах густого вязкого секрета

Осмотр:

•Нет признаков. Пальпация:

•Нет признаков. Перкуссия:

•Яснолегочный звук. Аускультация:

•Везикулярное дыхание;

•Жесткое везикулярное дыхание (из-за турбулентности в бронхах);

•Сухие хрипы (жужжащие).

Рентгенологически:

•Обычная прозрачность легочной ткани.

Синдром повышенной воздушности лёгочной ткани

Осмотр:

•Форма грудной клетки – эмфизематозная;

•Одышка – смешанная.

Пальпация:

•Голосовое дрожание

•Эластичность

•Сопротивляемость Перкуссия:

•Коробочный звук;

• Границы легких Аускультация:

•Бронхофония

•Везикулярное ослабленное дыхание. Рентгенологически:

•Повышенная прозрачность легочной ткани.

Синдром наличия воздуха в плевральной полости

Осмотр:

•Отставание грудной клетки в акте дыхания;

•Одышка – смешанная. Пальпация:

•Голосовое дрожание отсутствует. Перкуссия:

•Тимпанический звук;

•Границы легких изменены (в зависимости от локализации). Аускультация:

•Дыхание резко ослабленно;

•Бронхофония отсутствует.

Рентгенологически:

•Наличие воздуха в плевральной полости, поджатое к корню легкое.

Синдром наличия жидкости в плевральной полости

Осмотр:

•Асимметрия грудной клетки за счет выбухания пораженной стороны;

•Одышка – смешанная.

Пальпация:

•Голосовое дрожание резко ослабленное или отсутствует. Перкуссия:

•Тупой звук.

Аускультация:

•Резко ослабленное везикулярное дыхание;

•Бронхофония резко ослаблена или отсутствует.

Дифференциальная диагностика жидкости в плевральной полости проводится в 3 этапа:

•Выявление жидкости в плевральной полости;

•Установление ее характера (экссудат/транссудат);

•Установление причины экссудата.

Анализ плевральной жидкости включает в себя макроскопическое, физикохимическое, микроскопическое, микробиологическое и биологическое исследования.

При осмотре различают серозный, серозно-фиброзный, фиброзный, сероpногнойный, гнойный, гнилостный, гемморагический, хилезный и хилезоподобный (наличие жира) вид выпота.

Прозрачность. Транссудат обычно прозрачный, а экссудат – мутный (из-за высокого содержания клеточных элементов, которые помогают определить характер. Например, содержание эритроцитов свидетельствует о гемморагическом экссудате, лейкоцитов – гнойном или серозно-гнойном эксудате и т.д).

Цвет. Транссудат – светло-желтый, фиброзный экссудат – от бледного до золотистого (при желтухе насыщенно-желтый). Гнойный экссудат – желто-зеленый. С примесью крови – с красным оттенком или коричнево-серый (у гнилостного такой же цвет).

Консистенция. У обоих – жидкая. Гнойный экссудат может быть густым, иногда вязким.

Причины возникновения транссудата:

•Застойная сердечная недостаточность;

•Нефротический синдром;

•Цирроз печени;

•Микседема;

•Эмболия мелких ветвей легочной артерии, приводящий к инфарктной пневмонии;

•Саркоидоз.

Причины возникновения экссудата:

•Метастатические м первичные опухоли плевры;

•Инфицирование плевры (анаэробная флора, возбудители туберкулеза, стафилококки, микоплазмы, пневмококки);

•Эмболия легочной артерии;

•Заболевание ЖКТ (о/х панкреатиты, опухоли поджелудочной железы);

•Системные заболевания соединительной ткани (красная волчанка, ревматоидный артрит);

•Системные васкулиты;

•Аллергические заболевания (постинфарктный аллергический синдром).

Оценка внешнего вида плеврального выпота:

1.Если выпот красный, то определяем гематокрит:

Больше 10% - опухоль, травма или эмболия легочной артерии; Больше 50% - явный признак гемоторакса, требующий дренирования.

2.Прозрачность:

А) Полная прозрачность – приступить к биохимическому анализу глюкозы и амилазы:

Глюкоза снижена – новообразование или туберкулез; Амилаза повышена – патология поджелудочной железы или рак пищевода.

Амилаза и глюкоза в норме – переход к цитологическому исследованию Б) Мутность – исследование липидов:

Выявление холестерина – псевдохолиторакс; Выявление триглицеридов – хилоторакс (при поражении главных лимфатических путей опухолью).

3. Цитологическое исследование:

Положительный ответ при плоскоклеточном раке (редко) или при лимфомах.

4. Определение клеточного состава:

Преобладание лейкоцитов – острый плеврит, пневмония; Преобладание мононуклеаров – длительное накопление жидкости.

Проба Ривальта и проба Лукерини

Пробы Ривальта и Лукерини являются легко выполняемыми и надежными тестами для дифференцировки экссудата и транссудата. Эти реакции выполняются врачом в процедурном кабинете, а не в лаборатории.

Проба Ривальта. Прозрачный стеклянный цилиндр заполняется водопроводной водой, подкисленной уксусной кислотой. Далее добавляют 1-2 капли полученного пунктата (он будет опускаться на дно воды, т.к. его удельный вес больше). Капли экссудата, содержащие мукополисахароидный комплекс серозомуцина, свертывающегося в слабокислой воде, будут опускаться на дно, оставляя за собой мутно белый след. Капли транссудата не содержащие серозомуцин – не оставляют следов.

Проба Лукерини. Берут чашку Петри и помещают ее на черный фон и наливают в нее 2 мл 3% р-ра H2O2. В нее капают 1 каплю плеврального пунктата. Капля экссудата с серозомуцином вызывает появление опалесцирующего помутнения в H2O2, которое хорошо видно на черном фоне.