Пропедевтика РК2
.pdfОсобенности расспроса больных с заболеваниями органов дыхания
Выделяют общие и специальные жалобы:
Общие жалобы – неспецифические признаки заболевания:
•Общая слабость;
•Недомогание;
•Похудание;
•Жар;
•Потливость и тд.
Специальные жалобы – указывают на патологию конкретного органа или систем органов:
•Боль в области грудной клетки;
•Одышка;
•Кашель;
•Выделение мокроты;
•Кровохарканье;
•Легочное кровотечение.
Больной может жаловаться на понижение или отсутствие обоняния, запах из носа, носовые кровотечения. Может быть затрудненное дыхание или заложенность носа. Могут быть болевые ощущения в области носа, сухость (при атрофии слизистой) или жаловаться на выделение из носа различного характера.
При осмотре и пальпации носа можно выявить опухоли, деформацию костей, а при перкуссии выявить болезненность в области придаточных пазух (при синусите).
При патологии глотки и гортани могут быть жалобы на осиплость, охриплость, гнусавость голоса и афонию. Также могут быть жалобы на боли при глотании, разговоре.
При наружной пальпации гортани можно обнаружить опухоли. При внутреннем осмотре зева обращают внимание на цвет. Миндалины могут быть увеличены и разрыхлены. Асимметрия полости глотки свидетельствует о наличии парафарингеальной опухоли или воспалительного инфильтрата.
Болевой синдром при заболеваниях органов дыхания
Легкие не имеют чувствительных болевых рецепторов, поэтому боли, возникающие при заболеваниях легких или плевры связаны только с листками плевры. Когда их поверхность становится шероховатой, возникает трение листков висцеральной и париетальной плевры.
Если острый патологический процесс находится в нижних отделах грудной клетки, то рефлекторно из-за боли происходит переключение с брюшного дыхания на верхнереберное из-за чего больной начинает поверхностно и учащенно дышать.
Также боль может возникнуть из-за поражения кожи, подкожной клетчатки,
мышц, межреберных нервов и ребер.
Вынужденная поза: больной ложится на пораженный бок и придавливает его руками во время кашля или вдоха, тем самым уменьшая трение листков плевры. Характеристика болевого синдрома:
•Локализация;
•Иррадиация;
•Продолжительность;
•Интенсивность;
•Характер (боль тупая, ноющая, разрывающая; давящая, сжимающая и т.п);
•Причины возникновения;
•Факторы, усиливающие боль (при постоянной боли);
•Факторы, облегчающие боль;
•Сопутствующие боли синдромы (головокружение, одышка, рвота и т.п);
•Закономерности в проявлении боли.
Одышка, механизм возникновения каждого ее вида, диагностическое значение
Наличие одышки предполагает нарушение частоты, ритма и глубины дыхания, изменения продолжительности фаз вдоха/выдоха.
Субъективная одышка проявляется в субъективных чувствах пациента (затруднение дыхания, нехватка воздуха). Типичный синдром «тоскливый вздох» - больной во время беседы ровным голосом прерывает свою речь продолжительным тоскливым вздохом.
Причиной одышки является стимуляция дыхательного центра в результате раздражения рецепторов, расположенных в дыхательных путях, легких и дыхательных мышцах.
Физиологическая одышка – появляется после физической нагрузки или эмоционального возбуждения (правильнее такой процесс будет назвать учащенное дыхание или тахипноэ).
Патологическая одышка – возникает при заболеваниях органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, кровяной системы… Происхождение патологической одышки:
1.Появляется препятствие для нормального прохождения воздуха по воздухоносным путям за счет сдавления;
2.Спазм гладкой мускулатуры бронхов среднего и мелкого калибров (бронхиальная астма), отек их слизистой (бронхит);
3.Уменьшение дыхательной поверхности легких за счет сдавления жидкостью или воздухом в плевральной полости;
4.Выключение из газообмена части легкого;
5.Отек легких;
6.Неадекватное усиление газообмена при воспалительных процессах;
7.Эмболия ветвей легочной артерии.
Виды патологических одышек:
Инспираторная – часто встречается при сужении просвета верхних дыхательных путей (фаза вдоха усиливается; частота снижается);
Экспираторная – связана с сужением мелких бронхов и бронхиол (фаза выдоха усиливается; частота сначала высокая, затем снижается);
Смешанная – встречается при заболевании легких, сопровождающихся уменьшением дыхательной поверхности (крупозная пневмония);
Удушье – особый вид одышки, при котором нарушаются все параметры дыхания в максимальной степени. Нередко приводит к асфиксии.
Кашель, механизм возникновения, разновидности; мокрота, ее характеристика
Кашель – сложнорефлекторная защитная реакция при раздражении слизистой оболочки верхних дыхательных путей (слизью или инородным телом).
Постоянный кашель наблюдается при воспалениях гортани, бронхов, бронхоэктазов, бронхогенном раке, некоторых формах туберкулеза.
Приступообразный кашель встречается при коклюше, гриппе, пневмониях, бронхитах, туберкулезе легких.
При расспросе больного важно выяснить:
Время появления кашля:
•Преимущественно утром
•Постоянно
•Усиление к вечеру
•Ночью
Громкость и тембр:
•Громкий «лающий»
•Тихий
•Беззвучный (при изъязвлении голосовых связок)
Кашель может быть сухим и влажным (сухой может перейти во влажный):
В случае влажного кашля выявляют ритм выделения мокроты (равномерно в течение дня или только по утрам). Выявляют зависимость выделения мокроты от
положения тела. Положение тела, при котором мокрота выделяется лучше всего называют лаважным положением. Также оценивают характер мокроты:
•Слизистая;
•Гнойная;
•Гнилостная;
•Мокрота с примесью крови;
•С запахом/без запаха.
Кровохарканье и легочное кровотечение
Кровохарканье - выделение мокроты с примесью крови, перемешанной равномерно ("ржавая" мокрота при крупозной пневмонии, мокрота в виде "малинового желе" при раке легкого) или расположенной отдельными прожилками.
Выделение через дыхательные пути значительного количества крови (с кашлевыми толчками, реже - непрерывной струей) носит название легочного кровотечения.
Кровохарканье и легочное кровотечение встречаются чаще всего при злокачественных опухолях, гангрене и инфаркте легкого, туберкулезе,
бронхоэктатической болезни, травмах и ранениях легкого, а также при митральных пороках сердца. При наличии легочного кровотечения его иногда приходится дифференцировать с желудочно-кишечным кровотечением, проявляющимся рвотой с примесью крови. В таких случаях необходимо помнить, что легочное
кровотечение характеризуется выделением пенистой, алой крови, имеющей щелочную реакцию и не свертывающейся, тогда как при желудочно-кишечном кровотечении чаще выделяются сгустки темной крови по типу "кофейной гущи", смешанной с кусочками пищи, кислой реакции, желудочно-кишечным кровотечением. Кровохарканье и легочное кровотечение (в отличие от желудочного кровотечения), как правило, не сопровождается явлениями шока или коллапса. Угроза жизни в таких случаях обычно связана с нарушением вентиляционной функции легких в результате попадания крови в дыхательные пути.
Особенности общего осмотра больных с заболеваниями органов дыхания
Оценивают общее состояние больного:
•Удовлетворительное (очаговая пневмония или бронхит);
•Средней тяжести (крупозная пневмония, абсцесс легкого);
•Тяжелое (крупозная пневмония, абсцесс легкого).
Положение больного:
Обычно активное, но во время приступа бронхиальной астмы может быть вынужденное – сидя, опираясь руками о край кровати (ортопноэ).
Оценивают конституцию больного. Осмотр кожи и слизистых:
Осматривают на наличие цианоза, высыпания (герпетические высыпания на губах и крыльях носа при крупозной пневмонии).
Осматривают пальцы и ногти, обращают внимание на форму «барабанные палочки» и «часовые стекла», что объединяют в термин «пальцы Гиппократа». При осмотре области шеи обращают внимание на состояние вен. Возможно набухание яремных вен (при легочной гипертонии).
Отмечают участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.
Периферические отеки ног, асцит (при декомпенсированном легочном сердце).
Голосовое дрожание, определение, клиническое значение
Голосовое дрожание – оценка прохождения вибрации от голосовой щели к поверхности грудной клетки. Для выявления голосового дрожания пациента просят произносить слова, содержащие букву «р». Врач оценивает голосовое дрожание с симметричных сторон спереди, сбоку, сзади.
У здоровых людей дрожание ощущается только в верхних отделах грудной клетки, а книзу постепенно гасится воздушными легкими.
Усиление голосового дрожания выявляется тогда, когда легкое или его часть становятся безвоздушными, плотными, но воздушность проводящего бронха сохранена. Вибрация с бронха передается на уплотненную легочную ткань, потом на грудную клетку.
Ослабление голосового дрожания отмечается:
•При эмфиземе легких;
•При гидро- и пневмотораксе;
•При обтурации просвета бронха;
•При значительном утолщении грудной клетки (ожирение, мощное развитие мышечной массы);
•У истощенных больных со слабым голосом.
Данные местного осмотра при легочной патологии
1.Начинается местный осмотр с осмотра грудной клетки (патологична она или нет), на симметрию при дыхании. Так же на наличие одышки и ее характера;
2.Далее идет пальпация грудной клетки. В частности, оценивается болезненность и голосовое дрожание;
3.Далее идет перкуссия, на симметричных участках грудной клетки (спереди, сбоку и сзади). Оценивается характер перкуторного звука, границы легких;
4.Аускультация так же проводится на симметричных участках грудной клетки, оценивается дыхание (патологическое или физиологическое), наличие побочных дыхательных шумов, характер бронхофонии.
Патологические типы и ритмы дыхания, клиническое значение
Ритмы дыхания + типы:
•Периодическое дыхание – Чейна-Стокса (нарастающе-убывающее по амплитуде с перерывами до 40 сек); Биота (с перерывами в фазу минимальной амплитуды от нескольких секунд до полуминуты);
•Диссоциированное дыхание – Грокка (волнообразное без перерывов, без апноэ);
•Большое шумное дыхание – Куссмауля (медленное дыхание с ЧДД 6-10 в мин).
Чейн-Стокс и Грокк встречаются при острых нарушениях мозгового кровообращения, тяжелых интоксикациях, у больных в печеночной коме.
Биот может быть у больных менингитом, у агонирующих с глубоким расстройством мозгового кровообращения, изредка у больных в печеночной коме.
Куссмауль характерен для больных в комах (кетоацидотической, уремической и диабетической).
Нормальные формы грудной клетки. Характеристики
Нормостеническая (коническая) грудная клетка. Она по своей форме напоминает усеченный конус, основание которого образовано хорошо развитыми мышцами плечевого пояса и направлено вверх; ее переднезадний (грудинопозвоночный) размер меньше бокового (поперечного); надключичные ямки выражены незначительно ; отчетливо виден угол, образованный телом грудины и ее рукояткой; эпигастральный угол приближается к 90°; ребра в боковых ее отделах имеют умеренно косое направление; лопатки плотно прилегают к грудной клетке; грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному.
Гиперстеническая грудная клетка имеет форму цилиндра; переднезадний размер ее приближается к боковому; надключичные ямки сглажены; угол соединения тела и рукоятки грудины выражен значительно; эпигастральный угол больше 90°.
Направление ребер в боковых отделах грудной клетки приближается к горизонтальному, межреберные промежутки уменьшены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке — грудная клетка как бы находится в положении глубокого вдоха (инспираторная форма грудной клетки), а грудной отдел туловища заметно меньше брюшного отдела.
Астеническая грудная клетка удлинена, узкая — уменьшены как переднезадний размер, так и боковой размеры, плоская. Надключичные и подключичные ямки отчетливо выражены, угол соединения грудины с ее рукояткой отсутствует — грудина и рукоятка ее составляют прямую «пластинку». Эпигастральный угол меньше 90°. Ребра в боковых отделах приобретают более вертикальное направление, X ребро не прикреплено к реберной дуге, межреберные промежутки расширены, лопатки крыловидно отстают от грудной клетки, мышцы плечевого пояса развиты слабо, плечи опущены — грудная клетка как бы находится в положении максимального выдоха. Грудной отдел туловища значительно больше брюшного отдела.
Патологические формы грудной клетки. Характеристики
Эмфизематозная грудная клетка. По своей форме она несколько напоминает гиперстеническую грудную клетку. От последней она отличается бочкообразным выбуханием грудной стенки, особенно заднебоковых отделах ее, и увеличением межреберных промежутков. Такая грудная клетка развивается на почве хронической эмфиземы легких, при которой значительно уменьшается эластичность их ткани и увеличивается объем: легкие находятся как бы в фазе максимального вдоха. Поэтому естественный вдох при дыхании значительно затруднен, и больной не только при движении, но часто и в состоянии покоя испытывает инспираторную одышку. При осмотре грудной клетки больных эмфиземой легких можно видеть активное участие вспомогательных дыхательных мышц в акте дыхания, втяжение внутрь межреберных промежутков и подъем вверх всей грудной клетки во время вдоха, а во время выдоха — расслабление дыхательных мышц и возвращение ее в исходное положение.
Паралитическая грудная клетка по своим признакам напоминает несколько видоизмененную форму астенической грудной клетки. Ее можно встретить у сильно истощенных людей астенической конституции как проявление общей астении и слабого конституционального развития, например у лиц с синдромом Марфана (наследственная болезнь), нередко при тяжелых хронических истощающих заболеваниях, чаще — туберкулезе легких. В этих случаях вследствие прогрессирования хронического воспаления развивающаяся фиброзная ткань в легких и плевре приводит к их сморщиванию и уменьшению общей массы легких. При осмотре больных с паралитической грудной клеткой наряду с признаками, типичными для астенической грудной клетки, обращает на себя внимание выраженная атрофия мышц грудной клетки, часто — асимметричное расположение ключиц (одна ключица располагается выше другой), неодинаковое западение надключичных ямок (одна ямка может западать больше другой), на разных уровнях расположены лопатки, при дыхании они смещаются асинхронно.
Рахитическая «куриная» грудная клетка характеризуется выраженным удлинением переднезаднего размера ее за счет выступающей вперед в виде киля грудины. Переднебоковые поверхности грудной стенки представляются как бы сдавленными с двух сторон; вследствие этого они соединяются с грудиной под острым углом, а реберные хрящи на месте перехода их в кость четкообразно утолщаются («рахитические четки»). У лиц, ранее страдавших рахитом, эти «четки» можно пропальпировать только в детском и юношеском возрасте.
Воронкообразная грудная клетка по своей форме может напоминать нормостеническую, гиперстеническую или астеническую и в дополнение иметь еще воронкообразные вдавления в нижней части грудины. Данную деформацию грудины рассматривают как результат аномалии развития грудины или длительно действующих компрессий на нее. Раньше ее наблюдали у сапожников-подростков;
механизм образования «воронки» объясняли длительным ежедневно производимым давлением сапожной колодки, один конец которой упирался в нижнюю часть грудины, а на другой натягивалась заготовка обуви. Поэтому воронкообразную грудную клетку еще называли «грудью сапожника».
Ладьевидная грудная клетка отличается от воронкообразной тем, что углубление, по форме схожее с углублением лодки, располагается преимущественно в верхней и средней части передней поверхности грудины. Она описана при довольно редком заболевании спинного мозга — сирингомиелии.
Перкуторная картина у больных экссудативным плевритом
При осмотре больного обращает на себя внимание асимметрия грудной клетки за счет увеличения той половины, где произошло скопление экссудата; эта половина грудной клетки обычно отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание в области скопления жидкости не проводится. При перкуссии над областью, где располагается жидкость, определяется зона тупого
звука. Чаще всего ее верхняя граница представляет собой изогнутую линию — так называемую линию Дамуазо, верхняя точка которой расположена по задней подмышечной линии. Следовательно, экссудат занимает площадь, имеющую форму треугольника как спереди, так и сзади. Образование линии Дамуазо объясняется тем, что выпот при экссудативном плеврите более свободно накапливается в боковых отделах плевральной полости, в области ребернодиафрагмального синуса. В отличие от экссудата, ограниченного спайками, транссудат более свободно сдавливает легкое, поэтому линия Дамуазо не определяется. Кроме линии Дамуазо, при экссудативном плеврите перкуторно различают два треугольника:
•Первый треугольник (Гарленда) располагается на больной стороне и характеризуется притупленно-тимпаническим звуком. Он соответствует поджатому экссудатом легкому и расположен между позвоночником и линией Дамуазо.
•Второй треугольник (Раухфуса — Грокко) располагается на здоровой стороне и как бы является продолжением зоны тупости, определяемой на пораженной стороне. Катетами этого треугольника являются диафрагма и позвоночник, а гипотенузой — продолжение линии Дамуазо. Появление этого
треугольника обусловлено в основном смещением средостения на здоровую сторону. При экссудативных плевритах обычно не определяется подвижность нижнего края легкого на стороне поражения.
Основные дыхательные шумы. Классификация
•Везикулярное (альвеолярное) дыхание;
•Бронхиальное (ларинго-трахеальное) дыхание;
•Смешанное (бронховезикулярное) дыхание.
Везикулярное дыхание. Разновидности с клиническими примерами Везикулярное дыхание выслушивается над большей поверхностью лёгочной ткани. Это нежный дыхательный шум, напоминающий звук "ф", если произносить его, слегка втягивая в себя воздух. Везикулярное дыхание формируется при расправлении альвеол при поступлении в них воздуха в фазу вдоха и связано с напряжением эластических элементов альвеол. Поэтому его иногда называют альвеолярным. Кроме того, в образовании везикулярного дыхания имеют значение колебания, которые возникают при многократном рассечении струи воздуха в лабиринтах разветвлений, дихотомии, мельчайших бронхов. При везикулярном дыхании фаза вдоха длиннее и громче, выдох короче и тише. Слышимая фаза выдоха составляет примерно 1/3 от фазы вдоха.
Разновидностью везикулярного дыхания является пуэрильное дыхание, выслушиваемое у детей и подростков вследствие возрастных анатомических особенностей строения лёгочной ткани и тонкой грудной стенки. Это дыхание более резкое и громкое, чем дыхание взрослых людей. Оно слегка резонирует, выдох слышен яснее, чем у взрослых.
Аналогичного характера дыхание, так называемое усиленное везикулярное дыхание, можно выслушать у лихорадящих взрослых людей. В физиологических условиях везикулярное дыхание лучше выслушивается на передней поверхности грудной клетки ниже 2 ребра и латеральнее (кнаружи от) окологрудинной линии, в аксиллярных областях и ниже углов лопаток, то есть над большими массами альвеолярной ткани. В области верхушек лёгких, над нижними отделами лёгких везикулярное дыхание ослаблено, поскольку там объём альвеолярной ткани меньше. Проводя аускультацию, необходимо учитывать, что справа выдох несколько громче и продолжительнее, чем слева, за счёт лучшего проведения ларингеального дыхания по правому главному бронху, который короче и шире, чем левый главный бронх.
Везикулярное дыхание может изменяться как в сторону усиления, так и ослабления. Это может быть связано с физиологическими и патологическими причинами:
Физиологическое усиление везикулярного дыхание отмечается у детей, у худощавых, людей с тонкой грудной клеткой, во время выполнения тяжёлой физической работы.
Физиологическое ослабление везикулярного дыхания выслушивается у лиц с развитой мускулатурой, при ожирении. Оно может отмечаться и при поверхностном дыхании.
Патологическое усиление везикулярного дыхания может происходить как во время фазы вдоха, так и выдоха. Усиление вдоха зависит от затруднения прохождения воздуха по мелким бронхам при их сужении за счёт спазма или отёка. Везикулярное дыхание, более грубое по характеру, при котором усилены обе фазы дыхания называется жёстким. Оно выявляется при резком и неравномерном сужении просвета бронхиол и мелких бронхов воспалительного или спастического характера. Различают также саккадированное, или прерывистое, дыхание. Это везикулярное дыхание, фаза вдоха которого состоит из серии коротких прерывистых вдохов с короткими паузами между ними. Оно наблюдается при неравномерном сокращении дыхательных мышц, например за счёт дрожи в холодном помещении, нервной дрожи, рыдании, заболеваниях дыхательных мышц. Появление саккадированного дыхания над отдельным участком лёгкого свидетельствует о воспалительном процессе в мелких бронхах и чаще выявляется при туберкулёзе.
Патологическое ослабление везикулярного дыхания может наблюдаться при эмфиземе лёгких за счёт уменьшения общего количества альвеол в результате разрушения межальвеолярных перегородок, уменьшения эластичности стенок сохранившихся альвеол, которые теряют способность быстро растягиваться и давать достаточные колебания. Ослабление везикулярного дыхания может отмечаться и при набухании альвеолярных стенок части лёгкого, уменьшении амплитуды их колебания в фазу вдоха. При этом отмечается не только ослабление, но и укорочение фаз вдоха и выдоха. При образовании в воздухоносных путях механического препятствия, например, при опухоли, попадании инородного тела везикулярное дыхание также ослабляется. Оно ослабляется и при миозите, или воспалении, дыхательных мышц, воспалении межреберных нервов, ушибах и переломах рёбер, резкой слабости и адинамии больного. При утолщении плевральных листков, скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости везикулярное дыхание резко ослабляется или вообще исчезает. Во время заполнения альвеол воспалительным экссудатом при крупозной пневмонии везикулярное дыхание может вообще не выслушиваться. Оно может исчезать и при полной закупорке крупного бронха с развитием ателектаза, когда воздух не поступает в альвеолы.
Бронхиальное дыхание. Разновидности с клиническими примерами