5 курс / Госпитальная терапия / Весенний семестр / Дифференциальная диагностика синдрома абдоминальных болей / Lektsia_Abdominalny_bolevoy_sindrom_Zibarev_A_L
.pdf
Диагностическая и лечебная лапароскопия
•лапароскопия проводится на ОБП и органах таза, когда другие виды обследования малоинформативны
•чаще всего проводится под общим наркозом.
•лапароскоп оснащён видеокамерой высокого разрешения, которая выводит изображение на экран.
•вводят разнообразные манипуляторы для проведения биопсии, рассечения спаек, малых оперативных вмешательств
Лабораторные исследования
•Ни один лабораторный тест не имеет 100% чувствительность и специфичность при оценке острой боли в животе.
•Количество лейкоцитов может быть нормальным при ОБЖ!
•Показатели крови: Эр, Hb, Ht, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ,
повышение СРБ – биомаркёры анемии и воспаления
•Мочевой синдром – критерий урологической, нефрологической, гинекологической и хирургической патологии
Хроническая абдоминальная боль
Нозологии с характерной хронической абдоминальной болью
•ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом: загрудинная боль, напоминающая стенокардию – коронарная маска; мучительная изжога, кислая регургитация, дисфагия
•ХГ: в 50% случаев АБС отсутствует; при атрофического ХГ с секреторной недостаточностью у пациентов тупая, ноющая, разлитая боль в эпигастрии после еды
•ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки: стереотипный суточный ритм болей или голод – боль – пища – облегчение; типичный характер – от лёгкой давящей до интенсивной, схваткообразной; чёткая локализация, вынужденное положение
•ХП: боли в верхнем этаже, часто – опоясывающие, возникают после жирной, острой пищи, приёма алкоголя, усиливается в положении лёжа на спине, облегчается в положении сидя с наклоном вперёд
•ХГ и ЦП: ХАБ в правом подреберье, тяжесть и распирание, диспепсия, запоры
Хроническая абдоминальная боль
•Энтериты: болезненность в области пупка, боль и шум плеска в правой подвздошной области, мальдигестия и мальабсорбция, стеаторея, креаторея, амилорея
•ЯК и БК – «воспалительные заболевания кишечника»: боли в животе, кишечные кровотечения, тенезмы, диарея, запоры, симптомы токсемии
•БК: рецидивирующие боли в правом квадранте живота симулируют о.аппендицит или непроходимость кишечника
Псевдоабдоминальный синдром
ИМ, абдоминальный вариант (1-5% случаев): боль в эпигастральной области, иррадиирует в область лопаток, межлопаточное пространство, отрыжка, рвота без облегчения, вздутие живота, иногда ЖКК, парез кишечника
Сухой плеврит: сильная боль при дыхании и наклоне в противоположную сторону, кашле. При диафрагмальном плеврите боль часто иррадиирует в область живота, напоминая боль при аппендиците, холецистите, гастродуоденальной язве
Пневмония нижнедолевая (инфаркт-пневмония) вызывает боли в животе,
болезненность при пальпации живота и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки в соответствующей стороне грудной клетки
Спонтанный пневмоторакс: может начинаться с плохо локализованных болей в животе, напоминающих боли при перфоративной ЯЖ или ДПК
Перикардит: боль в животе может появляться в начале экссудативного перикардита при вовлечении в воспаление диафрагмальной части перикарда.
Шум трения перикарда, динамика ЭКГ, Rg и УЗИ - признаки жидкости в полости перикарда позволяют уточнить диагноз.
Ситуационная клиническая задача
•Больной 47 лет, госпитализирован с жалобами: изжога, отрыжка кислым, тошнота, рвота желудочным содержимым («кофейная гуща»), приносящая облегчение, кашицеобразный стул черного цвета, общая слабость.
•Из анамнеза: в течение двух лет ноющие боли в эпигастрии и пилородуоденальной зоне через 1,5 ч после приема пищи, изжога; нарушений стула не было. К врачу не обращался, самостоятельно принимал алмагель. Ухудшение в течение 1 нед.: появились постоянные интенсивные боли в пилородуоденальной зоне, усиливающиеся через 1,5-2 ч после еды, периодические ночные боли, ощущение переполнения желудка после еды, изжога, отрыжка кислым, тошнота. Алмагель облегчает состояние. На фоне лечения болевой синдром значительно уменьшился, но появилась рвота «кофейной гущей», стул черного цвета и выраженная общая слабость. Бригадой СП доставлен в стационар. Из анамнеза жизни: образование высшее, геолог (частые командировки, нерегулярное питание). Мать страдает ГБ. У отца ЯБ ДПК.
•Осмотр: состояние средней тяжести. Положение в постели на правом боку с согнутыми ногами. Кожа и видимые слизистые бледные. ЛУ не увеличены. Рост 175 см, масса тела 65 кг. Со стороны легких и сердечно-сосудистой системы без особенностей. Пульс 98 в 1 мин, АД 100/60 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот участвует в акте дыхания; локальная пальпаторная и перкуторная болезненность в эпигастрии и умеренное напряжение мышц в этой зоне.
Ситуационная клиническая задача
Живот участвует в акте дыхания; локальная пальпаторная и перкуторная болезненность в эпигастрии и умеренное напряжение мышц в этой зоне. Положительный симптом Менделя. Печень и селезенка не увеличены. Пальпация толстого кишечника без особенностей. Стул оформленный, черного цвета. Диурез не нарушен.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:
ОАК: эритроциты - 4,3; Hb - 114 г/л; ЦП - 0,7; лейкоциты - 9,6; СОЭ - 20 мм/ч.
ОАМ и БАК без патологии УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения печени и ПЖ.
Rg ЖКТ: гастродуоденит. Язва луковицы ДПК. Умеренная рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК.
Интрагастральная рН-метрия - декомпенсированный кислый желудок.
ФГДС с биопсией: обострение гастрита, бульбита. Язва на медиальном контуре луковицы ДПК диаметром 0,6 см, глубокая, с валом инфильтрации, дно покрыто фибрином и сгустками свежей крови. Вторая «зеркальная язва» 0,5 см на противоположной стенке. Взята биопсия из тела желудка, антрума, краев язв.
Биопсия: признаки обострения гастродуоденита, хроническая язва ДПК, активная фаза. Признаков малигнизации процесса не выявлено.
Вопросы и задания
1.Выделите основные синдромы
2.Выделите ведущий синдром, его особенность
3.Проведите дифференциальную диагностику
4.Сформулируйте диагноз
5.Следует ли продолжить диагностику? Если да, то какие обследования нужно провести?