Конспекты / урогенитальные микоплазмы_норма_патология

1. Классификация урогенитальных микоплазм. Общая характеристика. Эпидемиология. Факторы и механизмы патогенности U.urealyticum. Эпидемиология. Патология и бактериносительство, возможные последствия. Особенности этиотропной терапии микоплазмозов. Принципы лабораторной диагностики, трактовка анализа.

Виды: Ureaplasma urealyticum/parvum/cati/canigenitalum/gallorale/filinum/diversum

Клинически важными считаются два вида, на которые проводятся лабораторные анализы: U.parvum (parvum это биовар по старой классификации U.urealyticum) – серотипы 1, 3, 6 и 14 U.urealyticum (биовар Т-960) – серотипы 2, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13

Насчитывается 14 серотипов, отличающиеся составом белков мембран.

К возбудителям урогенитальных микоплазмозов относят M.hominis, U.urealyticum, M.genitalium и M.fermantans.

Общие для всех микоплазм свойства: отсутствие КС; чрезвычайно простая организация кл (ЦПМ, нуклеоид, рибосомы); наименьший размер прокариот размер генома; потребность в стеролах Особенности уреаплазм: очень мелкие колонии (меньше, чем у других микоплазм); способность гидролизовать мочевину (уреазная активность); требовательность к составу питательной среды pH 6,0-6,5, что ниже, чем для остальных микоплазм, на агаровой среде лучше растут в атмосфере, содержащей 5% CO2 и 95% N2; быстрый рост (стационарная фаза достигается за 16-18 часов); низкий титр КОЕ (колониеобразующие единицы, т.е. жизнеспособные). Эпидемиология:

Источник инфекции – инфицированный человек. Микоплазмы, вызывающие урогенитальные заболевания, передаются половым путем и контактно-бытовой. Возможны вертикальный путь передачи, а также инфицирование плода во время родов при прохождении через инфицированные родовые пути (развитие внутриутробной инфекции плода). Могут присутствовать у клинически здоровых лиц (так что не патогенные! часто могут быть при воспалительных заболеваниях гениталий и у беременных, у лиц с повышенной сексуальной активностью и у женщин детородного возраста), оппуртунистические патогенны – опасны для лиц с ослаблением местного и общего иммунитета. Инфицируют половой тракт на всем его протяжении – от влагалища до органов малого таза.

Патология:

Либо здоровое носительство 50% либо первичная/вторичная (оппортунистическая) патогенность, которая у женщин (> M.hominis) вызывает: уретрит, вагинит, эндометрит, инфекция органов малого таза (фалопиевы трубы, яичники и придатки), может развиться плацентарная инфекция и возможные осложнения: бесплодие, внематочная беременность, спонтанный аборт, преждевременная роды.

У мужчин (U.urealyticum/U.parvum): уретрит, простатит, эпидидимит (воспаление придатка семенника), мочекаменная болезнь)

Носительство бессимптомно или сопровождается воспалительными процессами гениталий (ж), приводящих к бесплодию, прерыванию беременности и патологии плода. У мужчин уретриты, простатиты и бесплодие (м).

Факторы и механизмы патогенности U.urealyticum:

Комплекс адгезинов – к эпителиальным клеткам, эритроцитам и сперматозоидам IgA протеаза – расщепляет IgA человека на 2 фрагмента. В результате этого иммуноглобулины теряют способность связывать антигены уреаплазм и предотвращать развитие инфекции. У других

серотипа) – при инфицировании плода и плаценты гидролизуют фосфолипиды мембраны клеток плаценты; приводит к увеличению количества свободной арахидоновой кислоты; к активации синтеза простагландинов; причина спонтанных абортов, мертворождения, преждевременных родов, патологии плода и беременности.

Уреаза (U.urealyticum) – при гидролизе мочевины образуется аммиак, оказывает токсический эффект на клетки-мишени Входными воротами инфекции является слизистая оболочка урогенитального тракта. Поражают-

ся уретра, влагалище и другие органы мочеполовой системы.

Очень часто острая инфекция во время терапии не приводит к элиманации возбудителя,а переходит в латентную инфекцию (персистенция), а активируется под влиянием различных факторов (присоединение инфекции другой природы, изменение физиологического и иммунного статуса организма).

Особенности этиотропной (на причину – возбудитель) терапии микоплазмозов: Резистентны к АБ, подавляющим синтез клеточной стенки (ее у них нет!!!), (B-лактамные антибиотики и ингибиторы синтеза пептидогликана) но чувствительны к ингибиторам белкового синтеза (макролиды, тетрациклины «доксициклин» эффективный). В очагах поражения они нередко

существуют с хламидиями, герпесвирусами, с гонококками нацеливаясь на уничтожение одного возбудителя, обычно действуют и на сопутствующие.

По сравнению с M.pneumoniae генитальные микоплазмы более вариабельны по чувствительности к антибиотикам, а устойчивость к тетрациклину от 2 до 20% и эритромицину распространена до-

Бактериологический: материалом служат соскобы со С.О. уретры, влагалища, моча. Принято считать, что микоплазмы причастны к развитию воспалительного процесса, если их титр в исследуемых пробах превышает 10^4 КОЕ/мл. Выявление микробных антигенов и нуклеиновых кислот в ПЦР, РИФ (прямой). Выявление антител в сыворотке не надежно, так как они часто обнаруживаются у здоровых людей, а острые инфекции (особенно U.urealyticum) не всегда сопровождается повышением их титра (серологические исследования РПГА и ИФА). Наиболее важный контингент для анализа это беременныые женщины ,так как возможны тяжелые последствия урогенитального микоплазмоза. Микробиологические признаки должны быть подкреплены данными об активности воспалительного процесса. Только в этом случае активная антибактериальная терапия.

Иммунитет не формируется. Гуморальные антитела не являются протективными. Специфическая профилактика не разработана, важны меры неспецифической профиалктики. Возбудитель урогенитального микоплазмоза. Биологические свойства. Мб диагностика.

В группу в урогенитальных микоплазм входят М. Genitalium, M.Hominis, M.Fermentans и Ureaplasma urealyticum. Резервуар возбудителя-человек (больные и бессимптомные носители).Основной путь заражения-половой. Заболеваемость коррелирует с половой активностью.

микоплазма хоминис

M.Hominis-короткие неподвижный нитевидные бактерии, не проявляющие гемолитической активности. Хорошо растут на средах, применяемых для культивирования микоплазм. несмотря на большую вариабельность размеров колоний M.Hominis, морфологические они не отличаются от колонии прочих микоплазм.

Патогенез и клинические проявления. m. hominis инфицирует преимущественно половые органы, вызывая деструктивно-воспалительные процессы с выраженными нарушениями микроциркуляции. Возбудитель также выделяют при патологии мочевыводящих путей, особенно при пиелонефритах, циститах и гломерулонефритах. У мужчин преимущественно вызывает уретрит и простатит . У женщин m. hominis вызывает вагиноз, уретриты и воспалительные поражения органов малого таза. Особая опасность представляет для беременных, так как он может стать причиной прерывание беременности.

Микробиологическая диагностика .Материал для исследования-отделяемое из мочеиспускательного канала, влагалища, слизь из канала шейки матки и др. Возбудитель можно идентифицировать в масках с помощью РИФ. После выделения культуры идентификацию m. hominis проводит реакции ингибирование роста. Для обнаружения сывороточных ат наиболее пригодны РПГА и бактерицидный сывороточный тест.

Mycoplasma fermentas

Наиболее часто м. fermentas выделяют при нефропатии у вич-инфицированных пациентов. М. fermentas разлагает углеводы и вызывает сдвиг pH в кислую сторону, что приводит к деструкции эпителия канальцев почки. Инфекция сопровождаются образованием АТ к IgG( за счет связывания Fc-фрагментов),То есть ревматоидного фактора, участвующего в повреждение клеток. У возбудителя выявлен токсический фактор-причина шока и гибели животных после внутрибрюшинное введение большой дозы микоплазм.

Основным таксономическим признаком, позволяющим дифференцировать микоплазмы от уреаплазм является способность последних гидролизовать мочевину. До 15 % заболеваний мочеполовой сферы у мужчин негонококковой этиологии обусловлены Ureaplasma urealyticum. Выделяют два биовара возбудителя Parvo и Т 960. Предполагают, что биовар Parvo является более патогенным, чем биовар Т 960.

Ureaplasma urealyticum - комменсал урогенитальной системы человека. Микроорганизм способен к адгезии не только на эпителиальных клетка уретры, но и на фибробластах и эритроцитах человека. Их можно выделить из верхних дыхательных путей новорожденных, при острой пневмонии, хронических заболеваниях легких.

Патогенность Ureaplasma urealyticum связана прежде всего с массивной контаминацией (выше 10*4КОЕ), что приводит к развитию воспалительного процесса. В последние годы установлено, что наиболее патогенными для человека являютcя M. genitalium, которые обладают уникальными адгезивными способностями.

Путь передачи. Основной путь передачи инфекции – половой. Возможен и неполовой путь заражения женщин, особенно девочек. Возбудитель может передаваться контактно-бытовым путем через предметы обихода, через медицинское оборудование и медицинские манипуляции.

Мочеполовой микоплазмоз и уреаплазмоз.

Возбудителями этих заболеваний являются Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum . До 15 % заболеваний мочеполовой сферы у мужчин негонококковой этиологии обусловлены Ureaplasma urealyticum. Отмечают два биовара возбудителя Parvo и Т 960.

Ureaplasma urealyticum является комменсалом урогенитальной системы человека. Возбудитель способен адгезироваться не только к эпителиальным клеткам уретры. Его возможно выделить из верхних дыхательных путей новорожденных при бессимптомной инфекции, острой пневмонии, хронических заболеваний легких.

Микоплазменная и уреаплазменная инфекции могут быть причиной бесплодия, различной патологии беременности (выкидыши, преждевременные роды, мертворождения плода) и новорожденных. Инфицирование микоплазмами верхних отделов генитального тракта (цервикального канала, эндометрия, фаллопиевых труб) осуществляется сперматозоонами – носителями микоплазм. Проникнув внутрь, микоплазмы вызывают воспалительные процессы, нарушают овогенез, препятствуют оплодотворению, обуславливают женское бесплодие. Установлена роль микоплазм и уреаплазм в развитии хронических и рецедивирующих воспалительных процессах. Возможна генерализация процесса.

В настоящее время рассматривается роль микоплазм (M.fermentas, M penetrans) в развитии СПИДа. M.fermentas выделена из мочи всех ВИЧ-инфицированных и к ней же обнаружены антитела. Существует мнение, что микоплазмы являются кофактором в развитии СПИДА. В основе такого положения лежит способность M.fermentas и M penetrans сливаться с мембраной Т-лимфоцитов, изменять их функциональную активность.

Основной путь передачи инфекции – половой. Возможен и непрямой путь заражения женщин, особенно девочек. Возбудитель может передаваться контактно-бытовым путем через предметы обихода, через медицинское оборудование и медицинские манипуляции..

Клинический материал при подозрении на мочеполовой микоплазмоз и уреаплазмоз

-у женщин мазки или соскобы из уретры, канала шейки матки, больших вестибулярных желез;

-у мужчин – отделяемое уретры, первая порция мочи, секрет предстательной железы, сперму (у мужчин при бесплодии).

Культуральное исследование. Для культурального исследования лучше использовать пробы со слизистой оболочки мочеиспускательного канала, материал из канала шейки матки, влагалища, парауретральных протоков. Особенности биологии возбудителя, маленькие размеры генома, отсутствие многих ферментных систем микоплазмы очень требовательны к условиям культивирования. Наиболее значимым методом лабораторной диагностики мочеполового микоплазмоза и уреаплазмоза является бактериологическое исследование.

Для культивирования используют: среды, содержащие все предшественники, необходимые для синтеза макромолекул, транспортную среду (бульон PPLO, лошадиная сыворотка, дрожжевой экстракт, бензилпенициллин); среда SP-4 , применяют для культивирования и выявления микоплазм у мужчин, больных негонококковым уретритом, и у женщин с воспалительными заболеваниями мочеполовых органов. Для всех видов микоплазм и уреаплазм необходимы холестерин, жирные кислоты и фосфолипиды. Наиболее часто используемые для культивирования микоплазм среды; среда Хайфлика, среда SP-4, Среда, разработанная Г.Я. Каган. Среды для выделения уреаплазм: бульон, содержащий мочевину и индикатор, агаризованная среда А5К, дифференцировочные агаровые среды А7 и А8.

При интерпритации результатов необходимо учитывать, что микоплазмы и уреаплазмы в концентрации 103КОЕ/мл могут быть обнаружены у клинически здоровых лиц, поэтому диагностически значимым является обнаружение их в 104 и более КОЕ.

Иммуноиндикация. В микробиологической диагностике микоплазмоза используют выявление антигенов в реакциях агглютинации, иммунофлюоресценции (РИФ), иммуноферментного анализа

(ИФА).

Принцип РИФ основан на реакции АГ-АТ: меченные ФИТЦ антитела против микоплазм специфически соединяются с антигенами, которые находятся в фиксированных мазках. При положительной реакции в люминисцентном микроскопе наблюдается флюоресценция микоплазм. Микоплазмы светятся ярко желтым цветом. В случае обнаружения микоплазм культуральным методом, в РИФ делается заключение о наличие генерализованного инфекционного процесса.

Молекулярно-генетическое исследование. В настоящее время для диагностики используют метод ДНК – зондирования, для обнаружения микоплазм в клиническом материале. Высокочувствительным является метод ДНК / РНК блот-гибридизации.

Разработаны генные зонды с использованием рекомбинантных плазмид, позволяющие выявить микоплазмы, тест-системы для мультиплексной ПЦР, позволяющие одновременно выявлять в од-

ном клиническом образце M. hominis ,M genitalium ,U. urealyticum .

Положительные данные в ПЦР при отрицательных результатах культурального и иммунологических методов при отсутствии клинических проявлений свидетельствует о бессимптомном носительстве.

Микробиологическая диагностика. Особенности метаболизма уреаплазм позволяет легко дифференцировать их от прочих микоплазм по способности секретировать уреазу. В настоящее время метод определения уреазной активности (образования аммиака из мочевина)- основной способ диагностики уреаплазмозов.

Лечение и профилактика. Препараты выбора-тетрациклины, макролиды и и фторхинолоны. профилактика урогенитальных микоплазмоза аналогична методом предупреждения венерических заболеваний.

Микоплазмы играют существенную роль в патологии человека. Вызываемые ими заболевания - микоплазмозы. Клиника их разнообразна, но выделяют основные формы:

-поражение легких - респироторный микоплазмоз,

-поражение мочеполовых путей - урогенитальный микоплазмоз.

-часто является этиологическим фактором артритов. Микоплазмы обладают рядом уникальных свойств:

1. У них отсутствует ригидная клеточная стенка и ее предшественники. Они не окрашиваются по Граму. Размножаются почкованием и сегментацией с распадом на гранулы или бинарным делением. Не образуют спор. Неподвижны. Аэробы.

2. Микоплазмы являются самыми мелкими прокариотами.

3. Тело микоплазм покрыто трехслойной «объединяющей» мембраной выполняющей функции собственно цитоплазматической мембраны и клеточной стенки.

4. Паразитируют на мембране клеток эукариот. Это мембранные паразиты. В настоящее время установлено, что некоторые виды микоплазм могут проникать в клетку и располагаться в цитоплазме или перинуклеарном пространстве – «фьюзогенные микоплазмы».

5. Требовательны к питательным средам, для культивирования в них должен быть добавлен трипсинизированный перевар говяжьего сердца, обогащенный сывороткой крови лошади, дрожжевым экстрактом, аргинином, глюкозой. Температура культивирования 370 С в течение 48 ч -96 ч. При выращивании на жидких питательных средах образуется большое количество различных морфологических, форм; при выращивании на плотных питательных средах - образуют характерные колонии, напоминающие «яичницу-глазунью», круглые с зернистой поверхностью и втянутым темным центром, плотно спаянные со средой.

6. Геном микоплазм представлен двуцепочечной молекулой ДНК.

7. Факторы патогенности:

а. Способность адсорбироваться на рецепторах клеток хозяина и взаимодействовать с ними. Основным адгезином является белок Р1, который способен взаимодействовать с сиалогликопротеиновым комплексом мембраны клетки - хозяина.

б. Зкзотоксины. У Mycoplasma pneumoniaе выявлен нейротоксин, с чем связывают частое осложнение, после перенесенной пневмонии, заключающееся в повреждении нервной системы.

7. Эндотокисны - повреждающее действие на эпителий респираторного и дыхательного трактов.

8. Гемолизины – вызывают бета-гемолиз эритроцитов человека.

9. Наличием ферментов: нейраминидазы, протеазы, ДНК-полимеразы, нуклеазы.

Роль микоплазм в патологии. У человека наиболее часто выделяют следующие виды микоплазм и уреаплазм, обладающих тропностью к клеткам органов урогенитальной системы (так на-

зываемые генитальные микоплазмы): M. hominis, U. urealyticum, U. parvum, M. primatum, M. genitalium, M. spermatophilum и M. penetrans. Наиболее часто в клиническом материале, полученном из органов урогенитальной системы, выявляют M. hominis и U. urealyticum.

M. hominis и уреаплазмы практически здоровых мужчин и женщин в 30-40% случаев. Эти виды микоплазм относят к условно-патогенным возбудителям, способным при определенных условиях вызывать воспалительные заболевания органов урогенитального тракта. M. genitalium считают патогенным видом, так как ее выделяют от пациентов с признаками воспаления органов мочеполовой системы.

Уреаплазма вызывает воспаление слизистых оболочек половых органов и мочевых путей человека (уреаплазмоз).

Резистентность. Устойчивость микоплазм в окружающей среде низкая. Они чувствительны к действию антисептиков и дезинфектантов, многим антибиотикам. Отсутствие клеточной стенки обусловливает устойчивость микоплазм к пенициллинам и цефалоспоринам.

Эпидемиология. Источником инфекции при микоплазмозах и уреаплазмозах является больной человек. Механизмы передачи - аэрогенный, контактный. Пути передачи - воздушно-капель- ный, половой. Возможна передача микоплазм и уреаплазм от инфицированной матери плоду трансплацентарно и при прохождении через родовые пути.

Распространение микоплазм в организме происходит лимфогенно, гематогенно и при участии сперматозоидов.

Уреаплазмоз представляет собой воспалительный процесс мочеполовых органов, при котором обнаруживается U. urealyticum, но не выявляются другие возбудители. U. urealyticum может длительное время находиться в организме, не приводя к заболеванию (бессимптомное носительство). Заболевание возникает при увеличении концентрации микроорганизмов сверх определенной нормы. Чаще всего заражение происходит при половом контакте. Симптомы заболевания возникают через 3-5 недель с момента заражения. Основными симптомами являются зуд, жжение при мочеиспускании, незначительные выделения из мочеиспускательного канала.

У женщин часто заболевание протекает бессимптомно.

Осложнения микоплазмоза, уреаплазмоза

При микоплазмозе и уреаплазмозе возможно развитие многочисленных осложнений: - невынашивание беременности; - уретрит; - цистит; - сальпингит; - пиелонефрит; - артрит.

Особенности иммунитета при микоплазмозах. На антигены микоплазм в организме образу-

ются антитела классов IgM, IgG и IgA, однако развитие иммунного ответа, как правило, не сопровождается элиминацией возбудителя из организма и формированием резистентности к повторному заражению. Основная роль в антибактериальном иммунитете принадлежит секреторным иммуноглобулинам. Макрофаги и нейтрофилы способны фагоцитировать клетки микоплазм, которые при этом остаются жизнеспособными (незавершенный фагоцитоз).

Диагностика. В зависимости от пораженного органа материалом для исследования могут быть мазки из носоглотки, мокрота, соскобы со слизистой оболочки урогенитального тракта. Для диагностики микоплазмозов и уреаплазмозов используют культуральный, серологический и молеку- лярно-биологический методы (таблица 2).

Культуральный (бактериологический) метод. Для культивирования микоплазм используют жидкие и плотные селективные питательные среды, обогащенные лошадиной сывороткой, экстрактом дрожжей, мочевиной, цистеином. Для подавления роста посторонней микрофлоры в среды добавляют

пенициллин. Микоплазмы растут в аэробных условиях при 37С. Культуральное исследование является “золотым стандартом” диагностики микоплазмоза. Точность диагностики составляет 100%. Обна-

ружение микоплазм и уреаплазм в исследуемом материале более 10*4 КОЕ/мл (г) свидетельствует о заболевании. Этот метод позволяет не только обнаружить присутствие микоплазм, но и определить их концентрацию, установить чувствительность возбудителя к антибиотикам и проконтролировать эффективность лечения.

Ускоренный бактериологический метод для выявления генитальных микоплазм и уреаплазм основан на способности микоплазм расщеплять аргинин, а уреаплазм - мочевину с образованием щелочи. О росте культуры судят по изменению цвета индикатора, добавленного в питательную среду (рисунок 11).

Серологические методы. Одним из методов диагностики является исследование мазков-отпе- чатков в РИФ (реакция непрямой иммунофлюоресценции). При этом микоплазмы и уреаплазмы окраши-

ваются в ярко-зеленый цвет на поверхности клеток, а цитоплазма эукариотических клеток – в красно-бурый цвет (рисунок 13). Однако люминесцентная диагностика не всегда дает удовлетворительные результаты, что связано с серологической гетерогенностью изменчивостью возбудителя.

Иммуноферментный анализ (ИФА) направлен на выявление антител классов IgA, IgM и IgG к микоплазме и уреаплазме. При первичном инфицировании сначала образуются антитела классов М и А, а затем класса G. При повторном инфицировании быстро нарастают титры антител классов G и А; возможно отсутствие антител класса М.

Молекулярно-биологический метод. Для диагностики наиболее широкое распространение в лабораторной практике получил метод ПЦР с праймерами на гены 23S и 16S рРНК микоплазм. Лечение. Для лечения микоплазмозов используют антибиотики (макролиды, хинолоны). При назначении лечения микоплазменной инфекции выбор антибиотика производят с учетом клинической формы, тяжести заболевания, наличия осложнений, беременности. Антибиотики назначают с учетом чув-

ствительности к ним возбудителя. Антибиотикотерапию назначают в случае выявления облигат- но-патогенного вида – M. genitalium. Для условно-патогенных микоплазм диагностически значимым является выявление возбудителя в концентрации 104 и более микробных клеток в 1 мл материала.

Условно-патогенные микроорганизмы- (оппортунистические, потенциально-патогенные) -

большая группа разнородных по систематическому положению микроорганизмов, которые вступают с организмом человека в одних случаях в отношения симбиоза, комменсализма и (или) нейтрализма, в других - в конкурентные отношения, нередко приводящие к развитию заболевания. Бессимптомный носитель - это человек или другой организм, который заразился патогеном, но не проявляет никаких признаков или симптомов. Несмотря на то, что возбудитель не поражен, носители могут передавать его другим людям или у них развиваются симптомы на более поздних стадиях заболевания.