ПВБ конспекты / пропед

Представление содержания учебного материала

Анамнез состоит из следующих частей:

1.Официальный анамнез.

2.Основные и дополнительные жалобы больного.

3.Анамнез настоящего заболевания.

4.Анамнез жизни больного.

Расспрос, как и всякое другое исследование должен проводиться по определенной схеме, в определённой последовательности. Форма вопросов, их постановка должны быть приспособлены к уровню развития и понимания каждого больного. Вопросы должны быть ясны, точны, понятны больному. Ответы больных необходимо критически оценивать и проверять если необходимо дополнительными вопросами. После ознакомления с паспортной частью необходимо перейти к характеристике основных жалоб. Основные ведущие жалобы, которые беспокоят больного больше всего и наиболее характерны для данного заболевания. Для выявления основных жалоб задаётся вопрос: «На что Вы жалуетесь?» или «Что Вас беспокоит?». Необходимо помнить, что только подробнейшая характеристика жалоб может дать диагностическую информацию. Например: локализация и иррадиация боли, характер, время появления боли, ее интенсивность, причина возникновения, продолжительность, после чего уменьшаются боли, сопутствующие проявления и т.д.

После того как будут обстоятельно представлены основные жалобы, необходимо характеризовать дополнительные жалобы. Для характеристики дополнительных жалоб ведётся активный расспрос по всем другим системам, за исключением той системы, которая уже представлена в основных жалобах больного. Вопросы должны задаваться вполне конкретно: «Что же беспокоило в день поступления в стационар по каждой системе?»

Анализ настоящего заболевания расспрашивается индивидуально, но имеет целью выяснить как началась болезнь, первые симптомы заболевания и их изменение с течением времени, причину заболевания, по мнению больного, частоту обострений, эффективность проводимого лечения. Разговор обычно следует начинать с вопроса: «С какого времени считает себя больным или заболевание выявлено случайно?» попытаться охарактеризовать в чем же проявилась суть болезни на первой ступеньке начала заболевания, далее следует выяснить, куда же больной обратился, какие были предприняты исследования и что удалось выявить при этих исследованиях, какой был поставлен диагноз, какое рекомендовано лечение, его результаты и как долго был период улучшения, после чего возникло очередное обострение.

Характеризуя повторные обострения, мы идём по той же схеме и задаем те же вопросы, которыми характеризовали начало болезни, важно проследить динамику нарастания симптомов.

Анамнез жизни помогает выявить заболевания с условиями внешней среды, факторы которые способствуют возникновению или прогрессированию заболевания. Важно выяснить в каких условиях рос и развивался больной, перенесенные заболевания, условия его труда, возможные профессиональные вредности, вредные привычки, наследственные данные, семейную жизнь, физическую активность, особенности питания. Изучение анамнеза жизни также ведется по определенной схеме и в определённой последовательности.

Общий осмотр.

Правила осмотра:

1)Нормальное освещение.

2)Теплое помещение.

3)Удобное положение больного и врача.

4)Больного раздевают полностью.

5)Теплые руки врача.

Общее состояние:

1)Удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание ясное. Может обслуживать себя. При обследовании серьезных изменений внутренних органов не выявляется.

2)Средней тяжести. Серьезные жалобы. Больной значительное время находится в постели. Активные действия усиливают общую слабость и причиняют боль. Периодически больной не способен себя обслуживать. Сознание сохранено, выражение лица может быть болезненным. При обследовании выявляются серьезные изменения со стороны внутренних органов и систем.

3)Тяжелое. Больной практически постоянно находится в постели. Положение может быть активным, пассивным и вынужденным. Активные действия с большим трудов. Больной практически не способен к самообслуживанию. Сознание ясное или нарушенное. Лицо выражает страдание. Выраженные изменения со стороны органов и систем.

4)Крайне тяжелое (очень тяжелое). Больной всегда в постели. Положение вынужденное или пассивное. Сознание обычно нарушено. Высока вероятность летального исхода из-за серьезных, часто несовместимых с жизнью, изменений внутренних органов и систем. Больной должен находится в реанимации.

Сознание. Сознание может быть измененным или нарушенным. Степени нарушения сознания:

1)Ступор (оглушение) – Больной оглушен; когда к нему обращаются, наблюдается плохая ориентация в окружающем, медленные вялые ответы на вопросы.

2)Сопор (спячка) – Большую часть времени больной спит; когда к нему обращаются, ненадолго выходит из спячки, может замедленно отвечать на некоторые вопросы, обычно односложно, иногда невпопад, иногда возникают эпизоды возбуждения. Затем вновь впадает в спячку. Рефлексы сохранены.

3)Кома - полная потеря сознания и исчезновение всех рефлексов.

Кома – это наиболее значительная степень патологического торможения ЦНС, характеризующаяся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций.

Виды ком:

1)Обусловленные поражением ЦНС:

-апоплектическая (ОНМК),

-апоплектиформная,

-эпилептическая,

-Травматическая (ЧМТ),

-При воспалении и опухолях головного мозга.

2)Эндокринные (связаны с избытком или недостатком гормонов):

-кетоацидотическая,

-гипогликемическая,

-гипокортикоидная,

-гипотиреоидная,

-тиреотоксическая,

-гипопитуитарная и др.

3)Токсические:

А) Эндогенная интоксикация:

-печеночная,

-уремическая,

-при панкреонекрозе, Б) Экзогенная интоксикация:

-алкоголь,

-барбитураты,

-фосфорорганические вещества и др.

4)Связанные с потерей воды, электролитов и энергетических веществ:

-алиментарно-дистрофическая = голодная,

-хлоргидропеническая – при упорной рвоте, например, при стенозе привратника,

-гипонатриемическая – при синдроме неадекватной продукции АДГ, использовании диуретиков.

5)Обусловленные нарушением газообмена:

-гипоксическая (гипобарическая) – связана с недостаточным поступлением кислорода извне,

-связанные с нарушением транспорта кислорода при тяжелых анемиях, расстройствах кровообращения,

-респираторная (респираторно-центральная или респираторно-ацидотическая) – возникает при тяжелой дыхательной недостаточности, связана с гипоксией, гиперкапнией и ацидозом.

Впротивоположность коме, могут быть возбуждение, бред, галлюцинации. Причинами этих состояний могут быть тяжелая анемия с гипоксичекским поражением мозга, тяжелая дыхательная недостаточность, печеночная энцефалопатия, уремия, травмы головного мозга, ОНМК, отравления, алкогольная интоксикация и абстинентный синдром (алкогольный делирий), эндокринная патология и др.

Положение больного. Положение больного может быть активным, пассивным и вынужденным.

Активное положение подразумевает возможность активно передвигаться в постели, в пределах палаты или по отделению, даже при условии сопровождающих передвижение болевых ощущений.

Вынужденное положение больной принимает, чтобы облегчить свои страдания. Примеры:

1)Положение с фиксированным плечевым поясом при бронхиальной астме. Больной крепко опирается руками о стул, край стола, значительно нагнувшись вперед. Это способствует максимальному участию вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания.

2)Положение ортопноэ при левожелудочковой сердечной недостаточности (сердечная астма) Больной сидит на кровати с опущенными вниз ногами, что обеспечивает отток крови от легочных сосудов. Часто сидит у окна, ловит ртом воздух. Кожные покровы бледно-цианотичные, покрыты потом. (лицо Корвизара) Вены шеи набухшие.

3)Вынужденное положение стоя при синдроме стенокардии. Движение является одним из основных провокаторов стенокардии, поэтому прекращение движения улучшает кровоснабжение миокарда и способствует прекращению приступа. На улице пожилые больные как будто замирают на месте и что-то разглядывают перед собой (симптом «витрины»).

4)При плеврите или гидротораксе больной лежит на больном боку, что позволяет ему максимально дышать с помощью здорового легкого.

5)Кроме того, при сухом плеврите больной может принимать положение сидя, прижимая руками грудную клетку на стороне поражения, что уменьшает трение плевральных листков друг о друга и болевые ощущения.

6)При односторонних бронхоэктазах, пневмонии, абсцессе легкого, опухолях, туберкулезе легкого больные лежат на больном боку, так как положение лежа на здоровом боку способствует улучшению дренажа мокроты и увеличению кашля.

7)Для острой патологии брюшной полости (аппендицит, перитонит) больной старается лежать неподвижно, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах.

8)При язвенной болезни часто принимают полусогнутое или коленно-локтевое положение, прижимая руками болезненную часть живота.

9)При раке головки поджелудочной железы, остром панкреатите больные ложатся на живот. При этом

уменьшаются болевые ощущения, так как уменьшается давление железы на лучевое сплетение. Пассивное положение возникает при угнетении сознания или при крайней степени истощения (голодание,

раковые опухоли, надпочечниковая недостаточность и др.).

Телосложение (habitus).

Под конституцией понимают совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, сложившихся на основе наследственных факторов и факторов внешней среды.

Конституция больного может быть (по М.В.Черноруцкому) астенической, нормостенической и гиперстенической.

Гиперстеническая конституция характеризуется преобладанием продольных размеров тела над поперечными, преимущественным ростом в ширину, хорошим развитием оперно-двигательного аппарата (выражены мышцы, кости широкие). Туловище преобладает над конечностями. Плечи широкие, грудная клетка так же широкая, её переднезадний размер приближается к поперечному, эпигастральный угол тупой (более 900). Сердце крупное, ЭОС смещена влево. Ребра расположены горизонтально, межреберные промежутки узкие. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Живот больших размеров, диафрагма расположена высоко. Гиперстеники чаще страдают гипертонической болезнью, ИБС, сахарным диабетом, ЖКБ, деформирующим остеоартрозом.

Астеническая конституция характеризуется преобладанием поперечного размера над продольным (худые и высокие). Конечности преобладают над туловищем. Плечи узкие, покатые, грудная клетка узкая, переднезадний размер значительно меньше поперечного, эпигастральный угол острый (менее 900). Сердце «капельное», ЭОС смещена вправо. Ребра расположены косо, межреберные промежутки широкие. Лопатки отстают от грудной клетки. Живот небольших размеров, диафрагма расположена низко, часто опущение органов брюшной полости. Мышцы развиты плохо, кости тонкие. Астеники чаще других страдают язвенной болезнью, тиреотоксикозом, туберкулезом, неврозами, гипотонией.

Нормостеническая конституция характеризуется пропорциональным телосложением. Занимает промежуточное положение между астенической и гиперстенической. Эпигастральный угол прямой.

Кожные покровы.

При осмотре кожных покровов обращают внимание на следующие факторы:

-цвет,

-степень влажности,

-эластичность (тургор),

-наличие сыпей, повреждений и наружных опухолей.

Возможны следующие наиболее часто встречающиеся изменения цвета кожных покровов:

-бледность,

-гиперемия,

-цианоз,

-желтушность,

-бронзовая окраска.

Бледность кожных покровов возникает при:

1)При заболеваниях крови (при анемиях, лейкозах),

2)При нарушении кровообращения (врожденное глубокое расположение сети кожных капилляров, при отеках за счет сдавления кожных сосудов, при аортальных пороках сердца, когда в большой круг кровообращения поступает мало крови, при острой кровопотере, обмороке, коллапсе и шоке. Крове того, большое значение имеет спазм периферических артериол при стрессе, гипертоническом кризе, переохлаждении, обмороке, шоке, острой патологии брюшной полости и др.).

Цианоз. Под цианозом подразумевают синюшное окрашивание кожи и слизистых оболочек. Различают 3 формы цианоза:

1)Периферический (холодный=акроцианоз) – характерный для сердечной недостаточности (правожелудочковой), когда возникает замедление кровотока на периферии и, соответственно, избыточная отдача кислорода тканям с нарастанием восстановленного гемоглобина в венозной крови и своеобразным изменением цвета кожных покровов. Акроцианоз лучше заметен там, где тоньше кожа – губы, кончик носа, скулу, мочки ушей, стопы, кончики пальцев.

2)Центральный цианоз (диффузный = серый или теплый) патогномоничен для заболеваний легких (бронхиальная астма, ХОБЛ, пневмония и др.), обусловлен нарушением газообмена в легких с нарушением артериализации крови.

3)Ограниченный или местный цианоз обусловлен, например, сдавлением вены опухолью.

Желтуха (иктеричность). Иктеричность кожных покровов обусловлена пропитыванием кожных покровов и слизистых билирубином при его избытке в периферической крови.

Иктеричность – это желтушное окрашивание кожи и слизистых, богатых эластическими структурами, связанное с гипербилирубинемией. Различают 3 формы желтухи:

1)Надпеченочная (гемолитическая) – возникает при гемолизе эритроцитов, лимонно-желтая.

2)Печеночная (паренхиматозная) – характерна для заболеваний печени (гепатит, цирроз, опухоли печени), имеет насыщенно желтый цвет.

3)Подпеченочная (механическая или обтурационная) - возникает при блокаде оттока желчи, например, при

желчекаменной болезни, по цвету темножелтая, зеленоватая, сероватая.

Псевдожелтуха – желтушное окрашивание кожи при нормобилирубинемии; слизистые оболочки и склеры при этом не окрашиваются (при употреблении цитрусовых и моркови).

Красный цвет кожи (гиперемия). Существует 2 основные причины гиперемии кожных покровов:

-Расширение периферических сосудов (при лихорадке, перегревании, местных воспалительных процессах, стрессе, приеме некоторых ЛС),

-Увеличение содержания гемоглобина и эритроцитов в крови (эритроцитоз, полицитемия).

Осмотр лица. Для некоторых заболеваний характерны «маски на лице»:

1)facies nephritica – отечное, бледное одутловатое лицо, при этом больше отек выражен вокруг глаз.

2)Лицо Гиппократа – лицо при острой патологии брюшной полости (перфорация язвы желудка, перитонит) – черты лица заострены, лицо бледно-синюшное, часто мертвенно-бледное, покрыто холодным липким потом потом, глаза запавшие.

3)Лицо Корвизара – лицо при левожелудочковой сердечной недостаточности – отечное бледно-цианотичное, особенно выражен цианоз губ, кончика носа (носогубный треугольник), рот приоткрыт, больной как будто ловит ртом воздух, глаза тусклые.

4)Facies mitralis – лицо при митральных пороках сердца – бледное с цианозом губ и характерным «митральным румянцем» («митральная бабочка»).

5)Facies phtisicus –худое бледное лицо с румянцем на щеках, длинными ресницами.

6)Лицо «восковой куклы» - лицо при В12-дефицитной анемии – бледное одутловатое с желтоватым оттенком и как будто просвечивающей кожей.

7)Facies Basedowica – лицо больного с тиреотоксикозом – чаще худое, встревоженное, раздраженное, гневное или испуганное лицо, иногда пристальный взгляд с расширенными глазными щелями, выпяченными глазными яблоками (пучеглазие = экзофтальм), характерным блеском глаз (симптом Краузе).

8)Facies micsedemica – лицо больного с тяжелым гипотиреозом – отечное бледно-желтое с сужеными глазными щелями; отек плотный (связан с накоплением мукополисахаридов и лимфостазом), поэтому кожа грубая, часто шелушится.

9)Акромегалическое лицо – лицо больных с акромегалией – характеризуется крупным носом, выдающимися скулами, подбородком, нижней челюстью.

10)Лунообразное лицо – при болезни Иценко-Кушинга – округлое красное лицо, у женщин – борода и усы.

11)Лицо цвета «кофе с молоком» - при септическом эндокардите – бледное засчет развивающейся анемии, с желтоватым оттенком за счет сопутствующего гепатита и гемолиза эритроцитов. Возможен цианоз лица. Цвет «кофе с молоком» (Либман, 1910) сейчас встречается редко, типичен для затяжного течения заболевания.

12)При раковом малокровии - землистый цвет лица.

13)Маска Паркинсона – амимичное лицо больного энцефалитом.

14)Львиное лицо – при проказе – с бугрито-узловатым утолщением кожи над бровями и под глазами, расширенным носом.

15)Facies febris – лицо лихорадящего больного – лицо может быть возбужденное, кожа гиперемирована, характерный лихорадочный блеск глаз.

16)При системной красной волчанке на лице появляется характерная «волчаночная бабочка» - эритематозные высыпания на спинке носа с переходом на щеки.

17)Симптом «очков» - характерен для перелома основания черепа.

18)При остром нарушении мозгового кровообращения наблюдается асимметрия лица с сглаженностью носогубной складки с одной стороны и поворотом языка в сторону.