ПВБ конспекты / ПВБ_ЖКТ

палительного отека стенки желчного пузыря и вовлечения в воспалительный процесс покрывающей его брюшины.

При объективном исследовании отмечается болезненность в проекции желчного пузыря при пальпации, положительные симптомы Кера (боль в проекции желчного пузыря появляется при пальпации на вдохе), симптом Мерфи (больной внезапно прерывает вдох при прикосновении пальцев к желчному пузырю), симптом Ортнера (боль при поколачивании правой реберной дуги), болезненность в точке Мюсси (между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы).

При исследовании общего анализа крови находят умеренный лейкоцитоз (при гнойных формах высокий) со сдвигом влево и ускорение СОЭ.

Хронический холецистит может возникнуть после острого, но чаще развивается самостоятельно и постепенно. Больной ощущает тупые, ноющие боли в области правого подреберья, которые возникают через 1-3 часа после приема обильной, особенно жирной и жареной пищи. Боли иррадиируют вверх, в область правого плеча, шеи, лопатки. Наряду с болями возникает ряд диспептических явлений: ощущение горечи и металлический вкус во рту, отрыжка воздухом, тошнота, вздутие живота, чередование запоров и поносов. Часто наблюдается субфебрильная температура. При осмотре живот умеренно вздут, при пальпации живота болезненность в проекции желчного пузыря, положительные симптомы Мюсси, Ортнера, Василенко.

Ванализе крови в период обострения умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, возрастание СОЭ.

Впорции «В» дуоденального содержимого обнаруживаются хлопья слизи, наличие большого количества лейкоцитов, цилиндрического эпителия, кристаллов жирных кислот. Иногда не удается получить пузырный рефлекс (порцию «В») даже при многократном зондировании. Это свидетельствует о нарушении сократительной функции желчного пузыря, типичном для хронического холецистита.

При холецистографии наблюдается изменение формы и нечеткое изображение желчного пузыря, свидетельствующее о нарушении концентрационной способности его слизистой оболочки; после приема пищевого раздражителя отмечается недостаточное сокращение желчного пузыря.

Ультразвуковое исследование обнаруживает уменьшение или увеличение размеров желчного пузыря, стенки его утолщены (>3 мм), деформированы, нарушено сокращение желчного пузыря.

Желчно-каменная болезнь. В развитии желчно-каменной болезни придают значение трем

основным факторам: нарушению обмена веществ, инфекции и застою желчи. В настоящее время решающее значение в образовании камней придают нарушениям физико-химического состава желчи. Одной из причин этого может явиться функциональная недостаточность печеночных клеток, в результате которой резко снижается образование желчных кислот.

Значение инфекционного фактора состоит в том, что при воспалении желчного пузыря, богатого белками, экссудат нарушает коллоидный и химический состав желчи, вследствие чего происходит выпадение камней.

Застой желчи также создает предпосылки к образованию камней; при застое желчи повышается концентрация холестерина, билирубина, а усиленное всасывание желчных кислот приводит к уменьшению их содержания в желчи и таким образом существенно нарушается физико-химиче- ский состав желчи. Существенными факторами, приводящими к застою желчи, являются нарушение нервной регуляции сократительной функции желчного пузыря и протоков (дискинезия), анатомические изменения в системе желчных ходов (перегибы, спайки, рубцы), а также повышение внутрибрюшного давления (беременность, опущение внутренних органов, упорные запоры, малоподвижный образ жизни, редкий прием пищи).

Раскрывая особенности клинической картины, надо подчеркнуть, что наиболее характерным для желчно-каменной болезни является приступ болей в правом подреберье - желчная или печеночная колика. Причиной болевых ощущений является спастическое сокращение желчного пузыря и протоков. Эти сокращения возникают вследствие внезапного растяжения желчного пузыря и повышения давления в нем, наступающих в результате механического препятствия оттоку желчи, а также рефлекторно вследствие раздражения нервных элементов шейки или пузырного протока камнем. Приступы желчной колики могут провоцировать длительные физические напряжения, тряская езда, прием обильной, особенно жирной пищи и другие причины, вызывающие сокращение желчного пузыря.

Боли при желчной колике обычно наступают внезапно, они очень сильные с локализацией в области желчного пузыря, в подложечной с иррадиацией вверх, в правую половину шеи, в правое плечо и лопатку. Боли настолько жестокие, что требуют немедленного применения различных болеутоляющих средств, больные принимают при этом самые неожиданные вынужденные положения.

Желчная колика обычно сопровождается тошнотой, рвотой рефлекторного происхождения. При осмотре - живот вздут, при поверхностной пальпации может определяться напряжение брюшной стенки, особенно в области правого подреберья и правой прямой мышцы живота. Нередко удается определять болевые точки и участки кожной гиперестезии, соответственно зонам Захарьина-Геда

(проекция желчного пузыря, плечевая зона, точка лопаточного узла, в паравертебральных точках справа от VIII до XI грудного позвонка, в точке диафрагмального нерва).

При дуоденальном зондировании (вне приступа) иногда определяются мельчайшие камешки и большое количество кристаллов холестерина. Наиболее существенное значение в диагностике желч- но-каменной болезни имеет контрастированное рентгенологическое исследование (холецисто- и холеграфия), с помощью которого удается увидеть тени камней в желчном пузыре и протоках.

Клиническая картина желчно-каменной болезни существенно изменяется, если присоединяется инфекционно-воспалительный процесс или возникает закуупоркка в различных участках желчных путей в результате движения камней из желчного пузыря.

Закупорка шейки желчного пузыря или пузырного протока может привести к водяке желчного пузыря. Закупорка проявляется резчайшим болевым приступом, после которого спустя несколько недель удается прощупать значительно увеличенный, дающий давление, безболезненный желчный пузырь - «маятникообразный» пузырь. К такому увеличению желчного пузыря обычно приводит неполная (клапаннообразная) закупорка, когда поступление желчи в пузырь может продолжаться, в то время, как отток ее по пузырному протоку прекращается. При водянке желчного пузыря его содержимым является желтоватая или бледная жидкость, так называемая белая желчь, по своему составу близкая к плазме. Эта водяночная жидкость образуется в связи с тем, что элементы желчи всасываются стенкой пузыря, а его слизистая оболочка выделяет серозный выпот.

При полной закупорке камнем входа в желчный пузырь, когда прекращается и поступление, и отток желчи, пузырь постепенно сморщивается и атрофируется.

Закупорка общего желчного протока возникает при попадании камней из желчного пузыря в наиболее узкую часть общего желчного протокка и сопровождается резчайшим приступом желчной колики. После стихания болей развивается желтуха, имеющая механический характер. Если присоединяется воспалительный отек слизистой оболочки протока, препятствующий оттоку желчи, то у больного может увеличиваться и печень вследствие застоя желчи и вовлечения печени в патологический процесс. Печень при этом уплотнена и чувствительная при пальпации.

При длительном течении желчно-каменной болезни обычно присоединяется инфекция осложняющая течение основного заболевания симптомами холецистита или холангита. Течение заболевания может осложняться перфорацией желчного пузыря с развитием симптомов желчного перитонита. Длительное наличие камней в желчном пузыре может привести к раку этого органа. При длительной закупорке общего желчного протока, сопровождающегося застоем желчи инфекцией желчных путей, нередко развивается билиарный (холистатический) цирроз печени. В диагностике желч- но-каменной болезни большое значение имеет холецистохолангиография.и УЗИ органов брюшной полости.

Гепатиты. Циррозы печени. Актуальность темы обусловлена значительной частотой возникновения этих заболеваний. В мире насчитывается до 300 млн. носителей вируса гепатита В и 500 млн. носителей вируса гепатита С. У 30-70% лиц исходом острого заболевания является развитие хронического гепатита, цирроза и рака печени. Частота циррозов печени в мире колеблется от 1 до 11%, при этом имеется неуклонная тенденция к росту заболеваемости. Очень высока смертность и инвалидность у лиц с данной патологией. Поэтому актуальной является ранняя диагностика заболеваний печени. Рассматривается определение понятий «хронический гепатит», классификация хронических гепатитов.

Определение. Хронический гепатит – это полиэтиологический диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев (Рекомендации Европейского и Всемирного кон-

По клинико-морфологическим формам: Хронический гепатит:

-с преимущественно печеночными проявлениями,

-с выраженными внепеченочными проявлениями (аутоиммунными, люпоидный),

-холестатический.

Основные клинические синдромы:

-астеновегетативный,

-диспептический,

-холестатический,

-«малая» печеночная недостаточность.

Классификация хронических гепатитов (Международный конгресс гастроэнтерологов. ЛосАнжнлес, 1994):

По этиологии:

9.Хронический вирусный гепатит – вызывается вирусами гепатитов В, С, D;

10.Хронический аутоиммунный гепатит;

11.Хронический лекарственный гепатит;

12.Хронический криптогенный гепатит.

По степени активности: минимальная, умеренная, выраженная. Стадии хронического гепатита:

(характеризуются по степени фиброза печени вплоть до ее цирроза):

шенную утомляемость, немотивированную слабость, снижение работоспособности, раздражительность, нарушение сна, недомогание, повышение температуры, артралгии, миалгии.

IX. Диспептический синдром. Снижение аппетита, тошнота, рвота, вздутие живота.

X. Болевой синдром. Больные жалуются на боли в правом подреберье тянущего, ноющего характера, чувство тяжести в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной и острой пищи.

XI. Холестатический синдром. Появление желтухи, кожный зуд.

XII. Синдром малых печеночных признаков: слабость, сонливость, повышенная кровоточивость, желтуха.

При объктивном обследовании изменений может не выявляться. Состояние больных удовлетворительное или средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Возможно появление изменений на коже и слизистых: желтушное окрашивание кожи и склер, расчесы, возможно появление сосудистых звездочек, геморрагий, пальмарной и плантарной эритемы, гинекомастии, ангулярного стоматита, контрактуры Дюпиитрена.

Живот может быть увеличен за счет метеоризма. Печень выступает из под края реберной дуги, иногда значительно, плотная, болезненная или безболезненная, поверхность гладкая, край ровный. Отмечается увеличение размеров печени по Курлову. Возможно увеличение селезенки (при аутоиммунном гепатите).

Дополнительные методы исследования: исследование ОАК (анемия, лейкопения, тромбоцитопения, ускорение СОЭ), скрининг и маркеры гепатитов В,С и Д, исследование маркеров цитолитического синдрома (активность АЛАТ, АСАТ, билирубин, ЛДГ), оценка синтетической функции печени (снижение уровня альбуминов сыворотки крови, ПТИ, фибриногена), холестатического синдрома (холестерин, липидные фракции, щелочная фосфатаза (ЩФ), Ƴ-глутамилтранспептидаза (Ƴ-ГТП)). Также проводится УЗИ брюшной полости, компьютерная томография (КТ). Для оценки состояния других органов пищеварительной системы проводят ФГДС, желудочное и дуоденальное зондирование и др. В сложных случаях прибегают к лапароскопии и пункционной биопсии печени (определение индекса гистологической активности).

Далее разбирается понятие «цирроз печени», классификация циррозов.

Определение. Цирроз печени – это хроническое полиэтиологическое диффузное прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и сосудистой системы печени, появлением узлов регенерации и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии. Принципиальными клиническим отличиями цирроза от гепатита являются:

4.Синдром гепатоспленомегалии и гиперспленизма;

5.Синдром портальной гипертензии с развитием асцита и выраженным варикозом порто-ка- вальных анастомозов;

6.Выраженная печеночная недостаточность.

Классификация циррозов печени (С.Д. Подымова, 1984):

-первичный билиарный (холестатический),

-вторичный билиарный (при обструкции внепеченочных желчных путей),

По клиническим особенностям:

5)Стадия: начальная, выраженных клинических проявлений, терминальная;

6)Фаза: активная, неактивная;

7)Степень функциональных нарушений;

8)Выраженность портальной гипертензии (скрытая, умеренная, выраженная) и ее тип (подпеченочная, внутрипеченочная, надпеченочная);

9)Гиперспленизм (отсутствует, выражен).

По морфологическим признакам: макронодулярный, микронодулярный, смешанный. Обращается внимание на классификацию печеночно-клеточной недостаточности при циррозе

печени по Чайлд-Пью:

Класс А (компенсированный): сывороточный билирубин – ниже 2 мг/дл, сывороточный альбумин

– выше 3 г/дл, неврологические расстройства отсутствуют, питание хорошее; Класс В (субкомпенсированный): сывороточный билирубин – 2-3 мг/дл, сывороточный альбумин

– 3-3,5 г/дл, асцит легко контролируется, неврологические расстройства минимальные, питание хорошее.

Класс С (декомпенсированный): сывороточный билирубин – выше 3 мг/дл, сывороточный альбумин – ниже 3 г/дл, асцит плохо контролируется, неврологические расстройства выражены вплоть до комы, питание понижено.

Обращается внимание студентов на то, что обязательными проявлениями цирроза печени являются синдромы печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

Клинические особенности циррозов зависят от их морфологии:

3)Микронодулярный цирроз (мелкоузловой, портальный). В анамнезе у больного длительное злоупотребление алкоголем. Ведущим является синдром портальной гипертензии. Желтуха появляется

впоздней стадии, как и явления печеночной недостаточности. Характерны изменения на коже – сосудистые звездочки (телеангиоэктазии), ладонная эритема; возможна гинекомастия. Печень при пальпации увеличенная, плотная, гладкая, край острый безболезненный. При УЗИ она уплотнена, имеет мелкоузловое строение. В поздних стадиях печень уменьшается.

4)Крупноузловой цирроз (постнекротический). Чаще заболеванию предшествует вирусный гепатит, реже – злоупотребление алкоголем. Ведущим является синдром печеночной недостаточности, которая имеет прогрессирующее течение. Частыми жалобами являются слабость, недомогание, нарушение сна, повышение температуры, в последующем – возбуждение или заторможенность (предвестники комы). Желтуха возникает рано. Также возможно появление кожных знаков – звездчатых телеангиоэктазий, ладонной эритемы, а также гинекомастии. Характерны костные изменения – возможны артралгии без анатомических изменений суставов. Определяются признаки геморрагического синдрома. Возможно присоединение синдрома портальной гипертензии. Печень при пальпации увеличенная, плотная, болезненная, край неровный, бугристый. При УЗИ – печень уплотнена. Имеет крупноузловое строение.

5)Билиарный цирроз. Основными причинами являются: хронический холестатический гепатит или блокада (камень, опухоль и др.) тока желчи по желчевыводящим путям. На первом плане – синдром механической желтухи. Желтуха возникает рано, стойкая, беспокоит выраженный кожный зуд. Имеются изменения кала и мочи. На коже появляются ксантомы. Характерно развитие остеопороза, «барабанных палочек». Печень при пальпации огромная, плотная, край острый, резко болезненный. При УЗИ – печень резко увеличена, плотная.

Дополнительные методы исследования: исследование ОАК (анемия, лейкопения, тромбоцитопения, ускорение СОЭ), скрининг и маркеры гепатитов, исследование маркеров цитолитического синдрома (активность АЛАТ, АСАТ, билирубин, ЛДГ), оценка синтетической функции печени (снижение уровня альбуминов сыворотки крови, ПТИ, фибриногена), холестатического синдрома (холестерин, липидные фракции, щелочная фосфатаза (ЩФ), Ƴ-глутамилтранспептидаза (Ƴ-ГТП)). Также проводится УЗИ брюшной полости (визуализация желчных ходов, расширение общего желчного протока, портальной вены, увеличение печени с изменением ее структуры, спленомегалия, диагностика асцита), компьютерная томография (КТ). Для оценки состояния других органов пищеварительной системы проводят ФГДС, желудочное и дуоденальное зондирование, колоноскопия и др. В сложных случаях прибегают к лапароскопии и пункционной биопсии печени.