ПВБ конспекты / перкуссия

Умелое владение одним из основных методов обследования больного - перкуссией - позволяет выявить патологические изменения в легких, определить их границы и подвижность. Несмотря на появление новых современных методов диагностики, перкуссия сохраняет значение важнейшего диагностического метода, необходимого для распознавания заболеваний внутренних органов и, в частности, легких.

Выстукивание - перкуссия - это метод исследования больного посредством выстукивания органов и тканей и оценка возникающих при этом звуков. Метод перкуссии складывается из трех основных моментов:

1)Получение звука - техника и методика перкуссии;

2)Оценка получаемого звука;

3)Умение применять перкуссию для решения конкретных диагностических задач, как исследование сердца, легких и других органов.

Сначала преподаватель показывает технику непосредственной перкуссии по методу Ауэнбруггера и Образцова. Затем технику посредственной перкуссии пальцем по пальцу, при этом средний палец левой руки (плессиметр) плотно прикладывается к исследуемой поверхности. Удары наносятся средним пальцем правой руки (молоточек), который должен быть согнут и не должен соприкасаться с другими пальцами. Удары производятся движением кисти в лучезапястном суставе и наносятся по средней фаланге пальца-плессиметра.

Сила перкуторного удара может быть различной в зависимости от целей и способов перкуссии. Различают тихую (поверхностную) перкуссию и громкую (глубокую). Тишайшая (перкуссия до порога слухового восприятия по методу Плеша): при этом палец-плессиметр сгибается под прямым углом в первом межфаланговом суставе и устанавливается перпендикулярно. Средним пальцем правой руки производят очень тихие удары по месту сгиба пальца-плессиметра. Этот метод

рекомендуется для перкуссии границ абсолютной тупости сердца.

Звуки, которые получаются при выстукивании, зависят от колебательных движений тканей. Ткани тела человека имеют разную упругость и при перкуссии дают колебания разной частоты и амплитуды, поэтому при выстукивании получается звук различной громкости и высоты.

Различают звуки:

1)Ясный легочный - громкий, длительный, низкий;

2)Тупой - тихий, короткий, высокий, получаемый при перкуссии безвоздушных органов и тканей;

3)Тимпанический - громкий, длительный, может быть низким и высоким, возникает при перкуссии желудочно-кишечного тракта.

Сравнительная перкуссия легких - это сравнение перкуторного звука в симметрических

областях правой и левой половин грудной клетки в надключичных, подключичных, надлопаточных, межлопаточных и подлопаточных областях.

Палец-плессиметр ставится справа и слева симметрично, сила перкуторного удара должна быть одинаковой. Распределение звучности легочного звука в различных областях грудной клетки зависит от толщины воздухосодержащего слоя легочной ткани и от толщины грудной стенки. При сравнительной перкуссии нужно иметь ввиду следующие особенности:

1)Перкуторный звук над правой верхушкой несколько приглушен (укорочен) по сравнению с левой, т.к. мышцы правого плечевого пояса больше развиты и обычно более низко стоит верхушка;

2)Перкуторный звук во II и III межреберьях часто несколько укорочен слева (близость сердца);

3)В подмышечных обл справа он несколько короче (за счет печени), чем слева, а слева, особенно

внижних частях, он громче и может принимать тимпанический оттенок (пространство Траубе). Топографическая перкуссия ставит целью определение границ легких, при этом палец-

плессиметр должен располагаться параллельно определяемой границе.

Определение верхних границ легких проводят следующим образом: палец-плессиметр ставят параллельно ключице и идут от средины надключичной ямки вверх и немного кнутри, к шее, а сзади от средины надлопаточной ямки по направлению к VII шейному позвонку от ясного легочного звука до появления тупого или притуплённого звука. Верхняя граница легких спереди выше ключицы на 3-4 см, сзади на уровне VII шейного позвонка. Ширина верхушек или поля Кренига определяются следующим образом: палец-плессиметр ставится на середину верхушек легких или переднего края трапецевидной мышцы (перпендикулярно ключице) и выстукивают кнаружи, а потом кнутри до изменения перкуторного звука от ясного легочного, до приглушенного или тупого. Ширина полей Кренига от 5 до 8 см. Для определения верхних границ и ширины поля Кренига лучше применять тихую перкуссию.

Определение нижних границ легких проводится сверху вниз от ясного легочного звука до появления тупости по межреберьям по окологрудинной, среднеключичной, передней, средней и задней подмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям.

Границы П и Л легкого по всем линиям одинакова, за исключением парастернальной линии, нижняя граница Л легкого по этой линии находится на IV ребре. Необходимо указать на правильность подсчета ребер, что можно начинать отсчет от ключицы, угла лопатки - VII ребра, от XII ребра снизу и по остистым отросткам позвонков.

Подвижность нижнего легочного края можно определять по всем линиям, но наибольшая их подвижность между передней подмышечной и лопаточной линиям.

Техника определения подвижности нижнего легочного края следующая: сначала опр нижняя граница легкого при спокойном дыхании, затем - при задержке дыхания на высоте глубокого вдоха; палец-плессиметр должен перемещаться вниз до тупого звука, а на высоте глубокого выдоха палецплессиметр поднимается вверх от исходной границы легкого до ясного звука.

Нужно знать о проекциях долей легких на поверхность грудной клетки, т.к. врач должен быть осведомлен не только о наличии патологического процесса в грудной клетке, но и ясно представлять, в какой доле легкого он локализуется.

Диагностическое значение перкуссии при заболеваниях легких.

При заболеваниях легких может возникать либо тупой перкуторный звук, либо тимпанический. Разбираются причины появления тупого перкуторного звука:

1. Исчезновение воздушности легочной ткани:

при накоплении в легких экссудата, что наблюдается при

•крупозной пневмонии в разгаре заболевания (II стадия),

•сливной очаговой пневмонии;

•при накоплении крови в случае инфаркта легкого;

•при обтурационном ателектазе;

•при карнификации легкого.

2. Появление в легких безвоздушных образований:

•опухоли;

•эхинококковые кисты;

•абсцесс легких до прорыва в бронх.

3. Скопление в плевральной полости жидкости - экссудата (экссудативный плеврит), транссудата (гидроторакс), крови (гемоторакс), гноя (пиоторакс), при массивном утолщении плевры после перенесенного плеврита, при опухолях плевры.

Важно определить локализацию, размеры и конфигурацию тупости. При экссудативном плеврите тупость определяется в виде параболы, верхняя точка которой располагается по задней подмышечной линии и спускается ниже к позвоночнику и грудине. Это линия Дамуазо. Кроме линии Дамуазо при экссудативном плеврите различают два треугольника, характеризующихся особенностями перкуторного звука. Треугольник Гарлянда располагается на больной стороне между линией Дамуазо, позвоночником и перпендикулярен из наивысшей точки линии Дамуазо на позвоночник и соответствует поджатому экссудатом легкому. При перкуссии над ним отмечается притуплено-тимпанический звук. Второй треугольник Раухфусса-Грокко определяется на здоровой стороне и характеризуется тупым перкуторным звуком. Его появление связано со смещением средостения в здоровую сторону. Катетами треугольника Раухфусса-Грокко являются диафрагма и позвоночник, а гипотенузой - условное продолжение линии Дамуазо. Признаки смещения средостения и появление описанных выше треугольников наблюдаются обычно при скоплении в плевральной полости не менее 1 л экссудата.

Причины появления тимпанического перкуторного звука:

1.Образование в легких полости, заполненной воздухом:

• абсцесс легких после прорыва;

• туберкулезная каверна;

• воздушные кисты в легких;

• мешотчатые бронхоэкстазы после отхождения гнойной мокроты.

2.Накопление воздуха в плевральной полости (пневмоторакс). Различают разновидности тимпанического перкуторного звука:

Коробочный перкуторный звук появляется при эмфиземе легких в результате потери эластичности и резкого расширения легких с увеличенным содержанием воздуха в альвеолах.

Металлический перкуторный звук возникает над очень большой (диаметром 6-8 см) гладкостенной полостью в легком, близкорасположенной к поверхности.

«Звук треснувшего горшка» появляется над большой полостью в легком, которая сообщается с бронхом узким щелевидным отверстием. Иногда перкуторный звук становится притупленнотимпаническим. Это бывает в начальной и конечной стадии крупозной пневмонии, когда в альвеолах появляется/имеется экссудат в небольшом количестве, но альвеолы содержат и воздух.

Диагностическое значение топографической перкуссии легких.

Высота стояния верхушек легких увеличивается при эмфиземе легких, а при верхнедолевой пневмонии и верхнедолевых ателектазах высоту стояния верхушки легких определить нельзя.

Нижние границы легких опускаются при эмфиземе и низком стоянии диафрагмы. Нижняя граница легких поднимается при сморщивании легкого в результате разрастания соединительной ткани, при полной закупорке нижнедолевого бронха опухолью - ателектазе, при накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха, которые оттесняют легкое вверх, при высоком стоянии диафрагмы.

Подвижность легочного края ограничивается при эмфиземе легких, при наличии спаек между париетальным и висцеральным листками плевры. Полностью исчезает подвижность легочного края при экссудативном плеврите или скоплении транссудата, при полной облитерации плевры, при обтурационном ателектазе, при параличе диафрагмы.

Перкуссия дает 3 разновидности перкуторного тона:

ясный легочный – получается при перкуссии непосредственно за грудной клеткой лежит неизмененная легочная ткань, ясный легочный звук возникает при нормальном содержании воздуха в легких, нормальном напряжении легочной ткани и при нормальной толщине покровов, ясный легочный звук по своей периодичности колебательные движения (это обусловлено наличием эластического напряжения легочной ткани), сила и высота меняются в зависимости от ряда условий: возраста, свойств грудной клетки, развития мышц, величины п/к жирового слоя;

тупой, или притупленный, тон возникает при перкуссии всюду, где прилегают плотные паренхиматозные органы: печень, сердце, селезенка, в пат условиях наблюдается при уменьшении воздушности легкого, в результате заполнения плевральной полости жидкостью или полными тканевыми образованиями, воздушность также уменьшается при его воспалении и заполнении альвеол экссудатом, при спадении (ателектазе) легкого вследствие закупорки приводящего бронха или сдавления легкого извне, при кровоизлиянии в него, при наличии в легком большой полости, заполненной жидким содержимым, при опухоли легкого; плеврит, образование массивных шварт, развитие опухоли плевры приводят к появлению тупого перкуторного звука;

тимпанический тон определяется, где непосредственно близко к грудной клетке прилежат полости, содержащие воздух, в нормальных условиях определяется слева внизу (в полулунном пространстве Траубе), при патологии встречается при образовании в легких полостей, содержащих воздух (каверна, абсцесс), и при скоплении воздуха в полости плевры (пневмоторакс).

Притуплено-тимпанический тон – при уменьшении воздушности легочной ткани уменьшается ее нормальное эластическое напряжение – наблюдается при воспалении легких, когда вследствие инфильтрации происходит расслабление легочной ткани, при экссудативном плеврите над экссудатом, при одновременном заполнении альвеол воздухом, когда другие альвеолы еще не полностью освободились от экссудата, что наблюдается в 1 и 4 стадии крупозной пневмонии, при отеке легких.

Коробочный тон – громкий перкуторный тон с тимпаническим оттенком, когда эластическое напряжение легочной ткани уменьшается, а воздушность увеличивается (при эмфиземе, во время приступа бронхиальной астмы).

Легкие, окружающие сердце, дают ясный легочный звук, а сердце, как плотный мышечный орган-тупой звук. Однако, сердце частично прикрыто легкими, в связи с чем тупость над областью сердца получается двоякого рода: абсолютная и относительная. Абсолютную дает поверхность сердца, не прикрытая легкими. Относительная соответствует истинным границам сердца и является проекцией его поверхности на грудную клетку.

Определение границ относительной тупости сердца

Топографическую перкуссию сердца начинают проводить с определения правой границы относительной тупости. Для этого следует уточнить положение верхней границы тупости печени по правой срединно-ключичной линии. Определив границу печеночной тупости, следует подняться на межреберье выше (обычно это соответствует 4 межреберью) и здесь расположить палец-плессиметр параллельно правой границе сердца (параллельно краю грудины), передвигать его от правой срединно-ключичной линии кнутри, до появления притупления перкуторного звука, что и будет соответствовать границе относительной сердечной тупости. В норме она расположена на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Верхнюю границу относительной тупости определяют по линии, расположенной на 1 см кнаружи от левого края грудины. При ее определении палец-плессиметр устанавливается параллельно ребру и перемещается по межреберьям до притупления. В норме верхняя граница расположена на уровне 3 ребра.

Для определения левой границы относительной тупости вначале находят пальпаторно верхушечный толчок, а затем палец-плессиметр, расположив кнаружи от него, передвигать (параллельно искомой границе) перпендикулярно ребрам, по направлению к грудине. Если верхушечный толчок найти не удается, то перкуссию начинают в 5 межреберье от передней подмышечной линии по направлению к грудине. В норме левая граница относительной тупости сердца расположена в 5 межреберье на 0,5-1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии.

При определении границ относительной тупости следует пользоваться тихой перкуссией и отмечать границу по краю пальца, обращенному к более громкому звуку.

Определение сосудистого пучка. Сосудистый пучок образован верхней полой веной и легочной артерией. Для определения его границ палец-плессиметр в 2 межреберье передвигают от правой срединно-ключичной линии кнутри до появления притупления, а затем от левой срединноключичной линии до притупления перкуторного звука (палец-плессиметр должен быть расположен параллельно краю грудины). Ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см.

Определение конфигурации сердца. Путем перкуторного исследования сердца можно получить представление о конфигурации сердца. Для этого справа дополнительно определяют правую границу относительной тупости в 3 межреберье и, соединив точки, соответствующие правой границе сосудистого пучка во 2 межреберье и границу относительной тупости в 3 и 4 межреберьях, получают правый контур сердца. Левый контур сердца можно получить аналогичным образом, но дополнительно определив границу относительной тупости в 3 и 4 межреберьях.

Опр границ абсолютной тупости сердца. Для опр границ абсолютной тупости сердца исп тишайшую перкуссию. Вначале определяют правую границу, для этого палец-плессиметр располагают на правой границе относительной тупости и перемещают кнутри до появления тупого звука. Границу отмечают по краю пальца, обращенному к более ясному звуку. В норме она проходит в 4 межреберье по левому краю грудины. Для определения верхней границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр располагают на уровне верхней границы относительной тупости и перемещают вниз до появления тупого звука. В норме она расположена на уровне 4 ребра. При опр Л границы абсолютной тупости палец-плессиметр располагают на Л границе относительной тупости и передвигают его кнутри. В норме левая граница абсолютной тупости находится на 1-2 см кнутри от левой границы относительной тупости, но иногда и совпадает с ней.

Изменение границ сердца могут быть вызваны как внесердечными причинами, так и органическими изменениями со стороны сердца. К первой категории причин относится изменение положения диафрагмы: при высоком ее стоянии сердце занимает горизонтальное положение, что ведет к увеличению поперечных размеров сердца, при низком ее стоянии сердце будет занимать вертикальное положение и поперечный размер его становится меньше. Скопление жидкости и воздуха в плевральной полости смещает сердце в здоровую сторону, при ателектазе и плевроперикардиальных спайках- в больную. При эмфиземе легких уменьшается площадь абсолютной тупости, при сморщивании легких, наоборот, происходит увеличение абсолютной тупости сердца.

Органические изменения (гипертрофия, дилатация) сердца приводят к смещению относительных границ сердца: увеличение правого желудочка вызывает вначале увеличение абсолютной тупости, а затем смещение правой границы относительно тупости кнаружи, увеличение левого желудочка приведет к смещению левой границы. Расширение левого предсердия, конуса легочного ствола вызывает смещение относительной тупости вверх.

Определение конфигурации сердца, размеров поперечника сердца и сосудистого пучка.

Опр-ся П и Л контуры сердца. Для опр П контура сердца проводится перкуссия на ур IV, III, II межреберий. Для установления Л контура проводится перкуссия на ур V, IV, III, II межреберий. Остается определить границы относительной тупости сердца на ур IV, III, II МР сле­ва и III, II МР справа.

Опр контуров сердца на ур III и II МР справа и IV–II МР слева. И.п. пальца-плессиметра – на срединно-ключичной линии с соот­щей стороны. Середина средней фаланги пальца-плессиметра должна находиться в соот-щем МР. Перкуссия проводится ударами средней силы. Палец-плесси- метр перемещают по напр-ю к сердцу. При появлении притупленного зв отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному легочному зв (т.е. от сердца).

В норме П контур сердца на ур II и III МР располаг-ся по П краю грудины, на ур IV МР, на 1–2 см кнаружи от П края грудины. Л контур сердца на ур II МР располаг-ся по Л краю грудины, на ур III МР по Л окологрудинной линии, на ур IV и V МР, на 1–2 см кнутри от Л срединно-ключичной линии.

Диагностическое значение имеют след пат конфигурации сердца: 1) митральная; 2) аортальная;

3)трапециевидная.

Митральная хар-ся выбуханием кнаружи верхней части Л контура, обусловленным дилатацией

Л предсердия и конуса легочной артерии. Талия сердца сглажена. Данная конфигурация выявляется при стенозе А атриовентрикулярного отв-я и при недостаточности митрального клапана.

Аортальная хар-ся выбуханием кнаружи нижней части Л контура, обусл дилатацией ЛЖ. Талия сердца подчеркнута. Сердце напоминает по форме валенок/сидящую на воде утку. Наблюдается при недостаточности клапанов аорты, при аортальном стенозе.

ТрапециевиднаяХ хар-ся почти симметричным выбуханием обоих контуров сердца, более выраженным в нижних отделах. Наблюдается при экссудативном перикардите и гидротораксе.

Ширина сосудистого пучка. Контуры сердца, опр во 2м МР справа и слева, соот­т ширине сосудистого пучка. В норме П граница СП проходит по П краю грудины. Она обр­на аортой или ВПВ. Л граница СП в норме проходит по Л краю грудины. Она обр­на ЛА. В норме ширина СП 5–6 см. Увеличение размеров поперечника СП наблюдается при атеросклерозе и при аневризме аорты.

Измерение поперечника сердца. Длина поперечника сердца явл­ся слагаемым 2х размеров – П и Л. Поперечник сердца у здорового чел-а 11–13 см. П размер – расстояние от П границы относительной тупости сердца до передней срединной линии. В норме 3–4 см. Л размер – расстояние от Л границы ОТС до передней средин­ной линии. В норме 8–9 см. Увеличение размера П компонента поперечника происходит при пат состояниях, сопровождающихся дилатацией ПП и ПЖ. Экссудативный перикардит и гидроперикард так­же приводят к ↑ размера П компонента. ↑ размера Л компонента происх при пат состояниях, сопровождающихся дилатацией ЛЖ (иногда ПЖ).