Общая хирургия конспекты учебники / Плазмозамещающие жидкости
.pdfОбщая Хирургия. Плазмозамещающие жидкости. Основы инфузионной терапии. По учебнику В. К. Гостищева (2016г.изд.)
Инфузионная терапия - метод лечения, имеющий целью коррекцию водных объёмов жидкости в разных секторах (сосудистый, межклеточный внутриклеточный) для восстановления и поддержания нормальной жизнедеятельности организма.
Соотношение жидкости в организме в интерстициальных межклеточных пространствах - 15%, внутрисосудистых - 5% массы тела. Поддержание объёмов жидкости определяется за счёт осмотической и онкотической активности её составляющих - электролитов и коллоидов. Третий фактор, определяющий перемещение жидкости из капилляров и обратно, - гидростатическое давление. Таким образом, эти основные компоненты - коллоидно-осмотический и гидростатический - определяют движение жидкости между сосудами и интерстициальным пространством и наоборот. Постоянство водно-электролитного состава определяет нормальную жизнедеятельность организма. Многие патологические состояния (воспаление, кровотечение, нарушение выделительной функции органов, дефицит электролитов, белков в организме и др.) приводят к нарушению соотношения водных пространств и, естественно, к нарушению нормальной жизнедеятельности человека. Всё это требует определённых действий, направленных на восстановление нормальных объёмов жидкостей и их состава в организме за счёт инфузионных средств.
Источники получения цельной человеческой крови и её компонентов небезграничны и в настоящее время уже не могут обеспечить потребности хирургии, особенно если учесть всё возрастающее число объёмных оперативных вмешательств, в том числе с применением аппаратов искусственного кровообращения, которые требуют большого количества крови. Получение и применение трупной крови, препаратов из утильной крови также не решили полностью эту проблему.
Достижения химии, энзимологии позволили создавать гетеробелковые, полисахаридные и синтетические препараты из доступного сырья.
Плазмозамещающая жидкость - физически однородная инфузионная среда с целенаправленным действием на организм, способная заменить определённую функцию крови.
Смеси различных плазмозамещающих жидкостей или последовательное их применение могут воздействовать на организм комплексно.
Плазмозамещающие жидкости должны отвечать следующим требованиям:
1)быть схожими по физико-химическим свойствам с плазмой крови;
2)полностью выводиться из организма или метаболизироваться ферментными системами;
3)не вызывать сенсибилизации организма при повторных введениях;
4)не оказывать токсического действия на органы и ткани;
5)выдерживать стерилизацию, в теч длительного срока сохранять свои физ-хим и био св-ва. Плазмозамещающие жидкости принято делить на коллоидные р-ры - декстраны (декстран [ср.
мол. масса 50000-70000], декстран [ср. мол. масса 30000-40000]), препараты желатина; препараты гидроксиэтилкрахмала; солевые р-ры - изотонический хлорида натрия, раствор Рингера-Лок-
ка; буферные р-ры - гидрокарбоната натрия, трометамола; р-ры сахаров и многоатомных спиртов (глюкоза, сорбитол, фруктоза); белковые препараты (гидролизаты белков, р-ры АМК); препараты жиров - жировые эмульсии.
Классификация плазмозамещающих жидкостей (в зав-ти от направленности д-я)
I. Гемодинамические (противошоковые).
1.Низкомолекулярные декстраны - декстран [ср. мол. масса 30000-40000], декстран [ср. мол. масса 30000-50000] + маннитол + натрия хлорид, реополиглюкин, реоглюман.
2.Среднемолекулярные декстраны - декстран [ср. мол. масса 50000-70000] - полиглюкин.
3.Препараты желатина - желатиноль, гелофузин.
4.Препараты на основе гидроксиэтилкрахмала - волекам, стабизол, инфукол.
II. Дезинтоксикационные.
Низкомолекулярный поливиниловый спирт, гемодез, полидез, неогемодез.
III. Препараты для парентерального питания.
1.Растворы аминокислот - полиамин, мориамин, аминофузин.
2.Жировые эмульсии.
3.Сахара и многоатомные спирты - глюкоза, сорбитол, фруктоза.
IV. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния.
1.Солевые растворы - изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера.
2.Буферные растворы - раствор гидрокарбоната натрия, дисоль, трисоль, трисамин, лактасол.
V. Переносчики кислорода - перфторан, перфукал.
Плазмозамещающие жидкости гемодинамического (противошокового) действия по сво-
ему составу разделяют на 2 группы - кристаллоидные и коллоидные р-ры. Кристаллоиды - растворённые в воде соли (изотонический р-р хлорида натрия, р-р Рингера-Локка, раствор глюкозы, декстрозы и др.). При введении в кровяное русло они поддерживают объём жидкости за счёт осмотического давления электролитов или сахаров.
Коллоиды на основе крахмала, декстрана длительно поддерживают объём жидкости в сосудах за счёт коллоидных свойств. Кристаллоиды удерживают жидкость на короткий срок - она быстро перемещается в межклеточные пространства или выводится с мочой. Поэтому для более быстрого и эффективного восполнения объёма внутрисосудистой жидкости и, естественно, ОЦК комбинируют инфузию кристаллоидных и коллоидных растворов.
Среднемолекулярные плазмозаменители в основном являются гемодилютантами, способствуют ↑ ОЦК и тем самым восстановлению уровня АД. Они способны длительно циркулировать в кровеносном русле и привлекать в сосуды межклеточную жидкость. Эти свойства используют при шоке, кровопотере. Низкомолекулярные препараты улучшают капиллярную перфузию, менее длительно циркулируют в крови, быстрее выделяются почками, унося избыточную жидкость. Эти свойства используют при лечении нарушений капиллярной перфузии, для дегидратации организма и борьбы с интоксикацией благодаря удалению токсинов ч/з почки.
Препараты на основе гидроксиэтилированного крахмала (волекам, инфукол, стабизол) относятся к коллоидным плазмозаменителям. Они им преимущества перед др плазмозаменителями благодаря быстрому восстановлению ОЦК, улучшая при этом реологические св-ва крови. Быстрое восстановление гемодинамики и микроциркуляции способствует улучшению кислородтранспортной ф-и крови и тем самым восстановлению метаболических пр-сов в кл. В современных усл препараты этой группы чаще исп в клин практике из-за своей эффективности и отсутствия побочных действий.
Декстраны - полиглюкин - коллоидный р-р, среднемолекулярная (60000 ± 10000) фракция декстрана, молекулярная масса к-го приближается к таковой альбумина, обеспечивающего нормальное коллоидно-осмотическое давление в крови человека. Препарат представляет собой 6% р-р декстрана в изотоническом р-ре хлорида натрия. Хранится при т° от -10 °С до +20 °С. Срок годности 5 лет. Возможно замерзание препарата, после оттаивания лечебные свойства восстанавливаются.
Механизм лечебного действия препарата обусловлен его способностью увеличивать и поддерживать ОЦК за счёт притягивания в сосудистое русло жидкости из МТк пространств и удержания её благодаря своим коллоидным свойствам (гемодилюция). Препарат циркулирует в сосудистом русле 3-4 сут, период его полувыведения составляет 1 сут. Декстран за счёт своих коллоидно-осмотиче- ских свойств нормализует АД и ЦВД, улучшает кровообращение. В декстране присутствует до 20% низкомолекулярных фракций декстрана, способных ↑ диурез и выводить из орг-ма токсины. Декстран способствует выходу тканевых токсинов в сосудистое русло и затем удалению их почками.
Показания к применению растворов крахмала и декстрана следующие: 1) шок (травматический, ожоговый, операционный); 2) острая кровопотеря; 3) острая циркуляторная недостаточность при тяжёлых интоксикациях (перитонит, сепсис, кишечная непроходимость и др.); 4) обменные переливания крови при нарушениях гемодинамики. Применение препаратов не показано при травме черепа и повышении внутричерепного давления, продолжающемся внутреннем кровотечении.
Разовая доза препаратов - 400-1200 мл, при необходимости она может быть увеличена до 2000 мл. В экстренных ситуациях начинают струйное вливание, а при ↑ АД переходят на капельное со скоростью 60-70 капель в минуту.
Реополиглюкин - 10% р-р низкомолекулярного (молекулярная масса 35 000) декстрана в изотоническом р-ре хлорида натрия. Способен ↑ ОЦК, каждые 20 мл р-ра связывают доп 10-15 мл воды из Мтк жидкости. Препарат оказывает мощное дезагрегирующее по отношению к эритроцитам действие, способствует ликвидации стаза крови, ↓ вязкости и усилению кровотока, т.е. улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию. Обладает сильным диуретическим эффектом, поэтому его целесообразно применять при интоксикациях. Декстран покидает сосудистое русло в течение 2-3 сут, но основное его кол-во выводится с мочой в первые сутки. Показания к применению препарата такие же, как и для других гемодинамических кровезаменителей, кроме того, его исп для профилактики и лечения тромбоэмболической болезни, при посттрансфузионных осложнениях, для профилактики острой почечной недостаточности. Доза препарата - 500-750 мл. Противопоказанием для его применения являются хронические заболевания почек.
Препараты-желатины (желатиноль, гелофузин) - р-ры частично гидролизованного желатина в изотоническом р-ре хлорида натрия. Относительная молекулярная масса 20000 ± 5 000. За счёт коллоидных св-в препараты ↑ ОЦК. В основном используют реологические свойства желатиноля, его способность разжижать кровь (↓ вязкость), улучшать микроциркуляцию. Питательной ценностью не обладает. Через 2 ч в кровяном русле остаётся лишь 20% препарата, полностью выводится в течение 1 сут с мочой. Вводят капельно и струйно в/в, внутриартериально, препарат исп для заполнения аппарата искусственного кровообращения. Максимальная доза на 1 введение - 2000 мл. Относительным противопоказанием для его применения служит острый и хронический нефрит.
Инфузионную терапию в экстренных ситуациях (при шоке, острой кровопотере, острой сосудистой недостаточности) следует начинать со средств, способных быстро восстановить ОЦК. Исп донорской крови приводит к потере 20-30 мин (время, необходимое для опр ГрКр, проб на совместимость и др.). По способности восстанавливать ОЦК донорская кровь не имеет преимуществ перед коллоидными плазмозаменителями. Кроме того, при шоке и выраженном дефиците ОЦК происходит нарушение капиллярного кровотока, причинами которого являются ↑ вязкости крови, агрегация ФЭ и микротромбообразование. Указанное расстройство микроциркуляции усугубляется трансфузией донорской крови. В связи с этим начинать трансфузионную терапию при шоке и даже при кровопотере следует с в/в введения противошоковых кровезаменителей - препаратов гидроксиэтилкрахмала (волекам, стабизол), декстранов (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман), желатины (желатиноль, гелофузин).
Плазмозамещающие жидкости дезинтоксикационного действия - 3% раствор поливини-
лового низкомолекулярного спирта в изотоническом р-ре хлорида натрия. Выпускают во флаконах вместимостью 100, 200 и 400 мл. Хранят при т° не ниже +10 °С. Разовая доза - 250 мл. Препарат вводят дважды с интервалом несколько часов, скорость введения - 20-40 капель в минуту. Показаниями к применению служат тяжёлые гнойно-воспалительные заб-я, сопровождающиеся гнойнорезорбтивной лихорадкой, гнойный перитонит, кишечная непроходимость, сепсис, ожоговая болезнь, послеоперационные и посттравматические состояния. Противоказания для применения препарата: тромбофлебиты, тромбоэмболическое состояние (из-за опасности эмболии). Аналогичным действием обладают гемодез, полидез, неогемодез.
Препараты для парентерального питания Белковые гидролизаты применяют д/восполнения питательной ф-и крови. Препараты пред-
ставляют собой р-ры продуктов гидролиза белков (гидролизаты), содержат заменимые и незаменимые АМК и низкомолекулярные пептиды. Последние подвергаются при переливании окончательному расщеплению в печени. АМК + Пептиды получают из технического казеина. АМК + Декстроза + Мин соли + Пептиды готовят из не исп для переливания цельной донорской крови, эритроцитарной массы и сгустков крови, остающихся после заготовки плазмы, а также утильной (плацентарной) крови. Цельная белковая молекула не подвергается расщеплению в печени, поэтому цельную кровь, плазму, сыворотку нельзя считать ПС и они могут применяться только для гемокоррекции. Если в комплексе переливаемых АМК не содержится хотя бы одна незаменимая АМК, синтеза белка не происходит.
АМК + пептиды содержит 43-59 г АМК и простейших пептидов, 5,5 г хлорида натрия, 0,4 г хлорида К, 0,4 г хлорида Са, 0,005 г хлорида Mg на 1000 мл апирогенной воды. Выпускается во флаконах по 200 и 400 мл. Хранится при т° 10 - 23 °С. Срок годности 7 лет. Препарат хорошо усваивается орг-мом (усвоение азота достигает 80-93%), не обладает анафилактогенными св-вами. При хранении может выпадать незначительный осадок, исчезающий при встряхивании флакона.
АМК + декстроза + мин соли + пептиды содержит заменимые и незаменимые АМК и простейшие пептиды, по колв-ному их составу близок к др гидролизатам. К р-ру доб 5% р-р декстрозы. Выпускается во флаконах по 400 мл. Хранится при температуре 4-20 °С. Срок годности 3 года. При хранении препарата допускается появление небольшого осадка, к-й легко расходится при взбалтывании флакона. Нал-е стойкого осадка и мути - показатель непригодности д/применения.
АМК смеси представляют собой сбалансированные смеси кристаллически чистых АМК в оптимальных для усвоения соотношениях. Препараты содержат все незаменимые и особо ценные заменимые АМК. Р-рами АМК являются: полиамин, аминофузин, мориамин, вамин.
Полиамин - препарат, содержащий 8 незаменимых АМК и D-сорбит. Содержание общего азота составляет 1,13%, триптофана - 145 мг в 100 мл апирогенной воды. Выпускается во флаконах по 200 и 400 мл. Хранится при т° -10 - +20 °С. Срок годности 2 года. Доза белковых плазмозамещающих р-ров при полном парентеральном питании опр суточной потребностью орг-ма в белке (1-1,5 г/кг) и составляет для белковых гидролизатов 1500-2000 мл/сут, для АМК смесей - 800-1200 мл/сут, при частичном парентеральном питании - соответственно 700-1000 и 400-600 мл/сут (половинная доза). Комбинации белковых плазмозамещающих р-ров, р-ров АМК, препаратов крови (плазма, р-р альбумина) применяют с учётом суммарной суточной потребности организма в белке и его содержания в трансфузионных средах.
Показания для применения белковых плазмозамещающих р-ров и АМК смесей. Белковые гидролизаты применяют для подготовки больных к операции. Различные пат состояния (онкологические заб-я, гнойно-воспалительные пр-сы, заб-я, сопровождающиеся нарушением естественного питания, - язвенная болезнь желудка, стеноз пищевода, антрального отдела желудка и др.) сопровождаются нарушением белкового обмена, что приводит к гипо- и диспротеинемии. Это сказывается на устойчивости орг-ма к операционной травме, инфекциям, приводит к нарушениям заживления ран после операции и развитию осложнений. Применение гидролизатов белка и АМК смесей позволяет корригировать дис- и гипопротеинемию. Исп белковых кровезамещающих р-ров после операций, особенно на пищеводе, желудке, кишечнике, позволяет поддерживать нормальный азотистый баланс орг-ма, обеспечивает более благоприятное течение послеоперационного периода.
Применение белковых гидролизатов показано при гнойно-воспалительных заб-ях (перитоните, эмпиеме плевры, абсцессе лёгкого, обширных флегмонах, остеомиелите) и при кишечной непроходимости, к-е всегда сопровождаются значительным распадом белка и потерей его с экссудатом, гноем, кишечным содержимым. Большое значение имеет исп при ожоговой болезни, к-я сопровождается большими потерями белка вследствие ожоговой травмы и последующей плазмопотери, а также в случае присоединения гнойно-воспалительных осложнений.
Противопоказаниями для применения белковых плазмозамещающих жидкостей служат острые расстройства кровообращения (шок, кровопотеря), острая и подострая почечная недостаточность, тромбоз, тромбофлебит, тромбоэмболия.
Белковые гидролизаты и аминокислотные смеси вводят внутривенно, очень редко - подкожно, а также через зонд, проведённый в тонкую кишку во время операции на желудке и пищеводе.
Жировые эмульсии
Соевых бобов масло + триглицериды - 20% эмульсия соевого масла с размером частиц менее 1 мкм, энергетическая ёмкость 2100 ккал/л. Жировые эмульсии особенно показаны при длительном парентеральном питании (в течение 3-4 нед). Целесообразно их исп в случаях, когда необходимо внести большое кол-во калорий в ограниченном объёме жидкости. Противопоказаниями для вливаний жировых эмульсий служат шок, ранний послеоперационный период, тяжёлые заболевания печени, жировые эмболии, тромбофлебит, тромбоэмболия, выраженный атеросклероз, некомпенсированный сахарный диабет, нарушения жирового обмена.
Сахара, многоатомные спирты. Для покрытия энергетических потребностей орг-ма при парентеральном питании исп глюкозу, фруктозу, сорбитол. Очень большую роль играет глюкоза, к-ю прим в виде 5%, 10%, 20% и 40% р-ров. Она способна поддерживать энергетический обмен. Избыток глюкозы быстро выводится почками, поэтому её редко исп самостоятельно, а прим как энергетическую добавку к другим кровезамещающим жидкостям, особенно гидролизатам белков. При нарушении усвоения орг-мом глюкозы (сахарный диабет, стресс, шок) исп фруктозу, сорбитол. Фруктоза почти полностью метаболизируется в печени, её усвоение не зависит от инсулина. Применяют в виде 5%, 10% или 20% р-ра. Сорбитол - многоатомный спирт, к-й усваивается путём расщепления в печени. Усвоение не зависит от инсулина, поэтому его можно исп для парентерального питания больных СД. Применяют в виде 5% р-ра. Применение сахаров способствует накоплению белков в организме, доза их при парентеральном питании составляет 250 г/сут.
Электролитные р-ры. Сбалансированная трансфузионная терапия предусматривает введение электролитных р-ров с целью восстановления и поддержания осмотического давления в интерстициальном пространстве. Электролитные р-ры улучшают реологические св-ва крови, восстанавливают микроциркуляцию. При шоке, кровопотере, тяжёлых интоксикациях, обезвоживании больного происходит переход воды из Мкл пространств в кровеносное русло, что способствует дефициту жидкости в интерстициальном пространстве. Солевые р-ры, имеющие низкую молекулярную массу, легко проникают через стенку капилляров в интерстициальное пространство и восстанавливают объём жидкости. Все солевые жидкости быстро покидают кровяное русло. Для увеличения срока циркуляции в крови целесообразно применять их вместе с коллоидными р-рами.
Изотонический р-р хлорида натрия представляет собой 0,9% водный р-р хлорида натрия. Выпускается в герметичных флаконах или приготовляется в аптеке. При значительных потерях орг-мом жидкости, сопровождающихся внеклеточной дегидратацией, можно за сутки вводить до 2 л препарата. Он быстро покидает кровяное русло, поэтому его эффективность при шоке и кровопотере незначительна. Применяют в комбинации с переливанием крови, плазмозамещающими р- рами противошокового действия.
Р-р Рингера-Локка. Состав препарата: хлорида натрия 9 г, гидрокарбоната натрия 0,2 г, хлорида кальция 0,2 г, хлорида калия 0,2 г, декстрозы 1 г, бидистиллированной воды до 1000 мл. Р-р по своему составу более физиологичен, чем изотонический р-р хлорида натрия. Его прим д/лечения шока, а также для восполнения кровопотери в сочетании с трансфузиями крови, плазмы, плазмозамещающих жидкостей гемодинамического действия.
В качестве регуляторов кислотно-основного состояния применяют 5-7% р-р гидрокарбоната на-
трия и 3,66% р-р трометамола.
Переносчики кислорода. К этой группе относятся производные перфторуглеродов (пефторан, перфукол) и препараты растворимого гемоглобина. Их называют «искусственной кровью». Они обладают св-вом обратимо связывать О2. Вопросы, связанные с их клин применением, до конца не выяснены: недостаточно исследована их фармакокинетика, препараты не лишены токсичности.
Принципы парентерального питания. При тяжёлых состояниях орг-ма, обусловленных шоком, кровопотерей, операцией и нарушением естественного приёма пищи, необходима трансфузионная терапия, к-я наряду с восполнением дефицита ОЦК и восстановлением водно-электролит- ного баланса обеспечивает потребности орг-ма в энергетических и пластических материалах, значительно ↑ при стрессовых состояниях. Из-за недостатка пластических материалов ↓ репаративные способности тканей, что особенно важно в послеоперационном периоде. Недостаток энергетических материалов приводит к расходованию белков тканей и пластических материалов, введённых в виде гидролизатов и АМК. Всё это определяет необходимость сбалансированного парентерально-
го питания с учётом потребностей организма. Минимальная суточная энергетическая потребность организма составляет 25 ккал, белка - 1-1,5 г/кг, жира - 1-2 г/кг.
Энергетические возможности плазмозаменителей д/парентерального питания следующие: 1 г глюкозы даёт 4 кал, 1 л 20% р-ра глюкозы - 800 кал, 1 г липидов - 9 кал. В качестве источника энергии можно исп алкоголь: 1 г спирта даёт 7 кал, за сут вводят не более 50-100 мл, доб к др трансфузионным средам в 5-7% концентрации. Рациональное парентеральное питание включает р-ры кристаллоидов, гидрокарбоната натрия (или трометамола), глюкозу и витамины с учётом ВЭСи КОС орг-ма. Белка в гидролизатах содержится около 5%, в плазме и сыворотке крови - 7,5-9%.
Для покрытия энергетических потребностей орг-ма прим жировые эмульсии. Исп с этой целью изотонического р-ра глюкозы, декстрозы сопряжено с необходимостью введения больших объёмов жидкости, а высококонцентрированные р-ры опасны из-за развития гиперосмолярности плазмы. В то же время прим только жировых эмульсий как ист энергии влечёт за собой появление в орг-ме кетоновых тел. Поэтому при парентеральном питании сочетают жировые эмульсии и углеводы.
Исп нативных белков в виде цельной крови, плазмы, протеина, альбумина нецелесообразно для парентерального питания, т.к. период полураспада белков в орг-ме = 14-30 дн. Поэтому содержащие белок компоненты крови прим для срочного замещения дефицита объёма плазмы. Введённые с ними белки длительно циркулируют в кровяном русле и выполняют соответствующие ф-и.
При парентеральном питании общий объём трансфузии за сутки составляет 2500-3000 мл (1500
мл на 1 м2 поверхности тела + 500 мл при ↑ т° тела на каждый °). Общая калорийность р-ров должна соответствовать кол-ву вводимой жидкости (в мл). Ориентировочная схема парентерального питания с учётом энергетических и пластических потребностей орг-ма может быть следующей.
1. 20% р-р глюкозы - 500 мл, 70% р-р этанола - 50 мл, гидролизаты белка (р-р АМК) - 500 мл, р-р Рингера-Локка - 500 мл, вит С, B1, В2. Вводят в/в капельно в теч 4-5 ч в 1й половине сут. По пока-
заниям трансфузионный состав доп р-рами гидрокарбоната натрия, трометамола, хлорида калия. 2. 20% р-р декстрозы - 500 мл, соевых бобов масло + триглицериды - 500 мл, гидролизаты белка (р-р АМК) - 500 мл, 20% р-р альбумина, протеина или плазмы - 50-100 мл. Вводят в/в капельно в течение 4-5 ч во второй половине суток. Вводят витамины с учётом суточной потребности орг-ма. По показаниям доб р-ры электролитов и др. Для повышения усвоения белков применяют анаболи-
ческие гормоны (нандролон).
Основные этапы и последовательность действий врача при инфузионной терапии Опр показаний к переливанию. Оценка состояния больного позволяет выявить необходимость
трансфузии гемодинамических (противошоковых) кровезамещающих жидкостей, которые показаны при различных видах шока, острой кровопотере, а декстран [ср. мол. масса 30000-40000], кроме того, при нарушениях микроциркуляции, связанной с тромбофлебитом, тромбоэмболией, операциями на сосудах. При гнойной интоксикации, травматическом токсикозе проводят трансфузии кровезаменителей дезинтоксикационного действия. Полное/частичное парентеральное питание назначают, если энтеральное питание невозможно/ограничено - при гипопротеинемии, заболеваниях, сопровождающихся значительным распадом белка (гнойных заб-ях, ожогах). При обезвоживании, нарушении электролитного баланса, КОС показано переливание электролитных р-ров, гидрокарбоната натрия, трометамола.
Выявление противопоказаний для инфузии. Противопоказаниями служат острая печёночная недостаточность, декомпенсация сердечной деятельности, тромбоз, эмболия. Важно собрать трансфузиологический и аллергологический анамнез, т.е. сведения о переносимости больным в прошлом плазмозамещающих жидкостей, опр наличие у него аллергических заб-й. Белковые плазмозамещающие жидкости противопоказаны при декомпенсированной печёночной недостаточности, остром гломерулонефрите, аллергических заболеваниях, активном туберкулёзе лёгких.
Выбор пути введения плазмозаменителей. Осн путь введения препаратов - в/в, как искл -
подкожный. Белковые гидролизаты вводят также ч/з зонд, проведённый трансназально в кишечник после операции на пищеводе, желудке. Для обеспечения инфузии кровезамещающих жидкостей необходимо: 1) сис д/переливания с капельницей; 2) игла д/венепункции; 3) короткая и длинная иглы д/флакона; 4) стерильный лоток; 5) резиновый жгут; 6) спирт д/обработки места инъекции и резинового колпачка флакона; 7) стерильные марлевые шарики; 8) стойка д/ампулы; 9) зажим типа Мора д/регулирования скорости капельного введения препарата; 10) зажим Бильрота; 11) лейкопластырь.
Опр комбинаций плазмозаменителей обусловлено показаниями к инфузионной терапии: травматический шок, гнойная интоксикация, ожоговый шок, острая кровопотеря, длительное голодание в послеоперационном периоде, белковая недостаточность, нарушение водно-солевого баланса, изменения рН крови (ацидоз), подготовка к операции истощённых больных с нарушениями пищеварения. Комбинируют препараты с учётом направленности их действия.
Опр пригодности плазмозамещающих жидкостей. Следует учитывать срок годности препа-
рата, возможные нарушения указанного в инструкции режима хранения (перегревание/замерзание р-ров), нарушение целостности флакона. Признаками непригодности служат помутнение р-ра, наличие хлопьев, плёнки на поверхности, осадка. Допускается наличие небольшого осадка, опр инструкцией.
Техника инфузии. Монтирование сис д/инфузий осущ так же, как при переливании крови. Сис разового пользования зап р-ром так, чтобы в ней не было воздушных пузырьков и можно было пользоваться капельницей для подсчёта капель. После обработки операционного поля и пункции вены иглой ч/з неё шприцем вводят 20-25 мл 0,5% р-ра прокаина, затем к игле подключают сис д/капельного введения р-ров.
Проведение биологической пробы. Проведение биологической пробы необходимо при переливании белковых гидролизатов, жировых эмульсий, декстрана [ср. мол. масса 50000-70000]. Биологическая проба предусматривает прерывистое вливание 5, 10 и 15 мл препарата с интервалом 3 мин. Если р-я (беспокойство, тахикардия, затруднённое дыхание, гиперемия лица, зуд кожи, появление сыпи, ↓ АД) отсутствует, инфузию можно продолжать. При инфузии жировых эмульсий проводят растянутую биологическую пробу: в течение первых 10 мин вводят препарат со скоростью 10-20 капель в минуту, при отсутствии р-и введение продолжают со скоростью 20-30 кап/мин. При инфузии декстрана [ср. мол. масса 50000-70000] после вливания первых 10 мл и последующих 30 мл делают перерыв на 3 мин, при отсутствии р-и трансфузию продолжают.
Скорость введения препарата. В экстренных ситуациях начинают струйное введение плазмозамещающих жидкостей противошокового действия, а затем переходят на капельное - 60-70 кап/мин. Препараты дезинтоксикационного д-я и электролитные р-ры вводят со скоростью 40-50 кап/мин. При введении белковых препаратов со ск 20 кап/мин печенью ассимилируется 85% аминного азота, пирогенных и токсических р-й не наблюдается; при скорости 40-60 кап/мин усваивается 73% азота, в ряде случаев наблюдаются осложнения; при скорости 100 капель в минуту усваивается 22% азота, часто наблюдаются осложнения. Наиболее целесообразно вводить гидролизаты белка и р-ры АМК со ск 20-40 кап/мин. Объём инфузии и время можно рассчитать по числу капель (1 мл = 20 кап). С пом прибора инфузомата можно точно регулировать скорость инфузии.
Наблюдение за состоянием больного, его поведением, внешним видом, цветом кожных покровов, опр частоту пульса и дыхания. При появлении первых признаков р-и (например: беспокойство, головная боль, гиперемия лица, сыпь на коже, тахикардия, учащение дыхания) вливание замедляют или прекращают. Если р-я не проходит самостоятельно, вводят соответствующие ЛС.
Регистрация переливания. По окончании инфузии делают соответствующую запись в истории болезни и журнале регистрации переливаний кровезамещающих жидкостей, отметив кол-во и вид введённых препаратов, наличие реакции.
Побочные реакции. Побочные реакции на введение кровезамещающих р-ров встречаются редко. Так, при использовании белковых гидролизатов и жировых эмульсий они наблюдаются в 1- 1,5% случаев, при вливании декстранов, крахмалов - в 0,1% как проявление индивидуальной повышенной чувствительности к препарату. Различают аллергические, пирогенные, токсические реакции. Аллергические на введение белковых гидролизатов возможны у больных с тяжёлыми гнойными процессами, ожогами вследствие ауто-сенсибилизации и у лиц, страдающих аллергическими заб-ями. Проявляются в виде цианоза, удушья, тахикардии, отёка век, лица (отёка Квинке), кожного зуда и сыпи. Пирогенные заключаются в повышении температуры тела, появлении озноба к концу трансфузии кровезаменителей или после неё. Для предупреждения реакции нужно применять системы разового пользования, менять систему при длительном (более 1 сут) вливании, использовать препараты с учётом срока их хранения. Токсические выражаются в головной боли, тахикардии, увеличении печени, болях в пояснице, изменении состава мочи. Причиной их является повышенное содержание в гидролизате белка продуктов его распада. Категорически запрещена инфузия жидкостей с признаками непригодности или просроченным сроком хранения.
При появлении осложнений во время вливания кровезамещающих жидкостей следует немедленно прекратить трансфузию или замедлить скорость введения препарата, инъецировать внутривенно 10 мл 10% раствора хлорида кальция, антигистаминные препараты (дифенгидрамин, хлоропирамин), 20 мл 40% раствора глюкозы, 1 мл 0,2% раствора платифиллина, 1 мл 1% раствора тримепередина. При падении АД применяют сосудосуживающие и сердечные средства, кристаллоидные растворы, глюкокортикоиды.
Осложнения, связанные с техникой инфузионной терапии
Осложнения на месте инфузии препаратов - острый флебит, тромбофлебит. Чаще наблюдаются при катетеризации подкожных вен: появляется боль, отёк мягких тканей, гиперемия кожи, болезненность и уплотнение по ходу вены. Вливание через эти вены следует прекратить, катетер удалить. Для продолжения инфузии использовать другую вену. При использовании центральных вен (подключичной, ярёмной) подобные осложнения встречаются редко.
При нарушении асептики, длительном стоянии катетера возможно развитие воспаления мягких тканей в зоне установленного катетера: боль, гиперемия кожи, плотный инфильтрат, порой выделение гноя. Возможно развитие сепсиса (катетерный сепсис). Катетер подлежит удалению. Назначают антибактериальную терапию. Для предупреждения подобных осложнений в случаях, требующих длительных, многодневных инфузий, следует использовать центральные вены. В любом случае следует проводить постоянное наблюдение за местом венепункции и стояния катетера.
Одним из возникших осложнений может быть гиперволемия, обусловленная превышением скорости вливания или передозировкой препаратов. По своему действию и последствиям гиперволемия более опасна, чем небольшая гиповолемия («лучше не долить, чем перелить»). Проявляется гиперволемия затруднением дыхания, одышкой, вынужденным (сидячим) положением, тахикардией, появлением влажных хрипов в лёгких. Последствиями передозировки мб сердечная недостаточность, отёк лёгких, отёк мозга. Больному придают сидячее положение, делают ингаляции кислорода, назначают диуретики, в тяжёлых случаях проводят плазмаферез или гемофильтрацию.
Вливание больших объёмов р-ров может привести к гипотермии - появление судорог, мышеч-
ная дрожь, кожа холодная, возможна аритмия. Перед инфузией р-ры следует подогревать до 36оС. Для предупреждения осложнений необходимо соблюдать правила и технику инфузии, выяснить трансфузиологический и аллергологический анамнез, не превышать дозу и скорость введения препаратов, обязательно проводить биологическую пробу при переливании белковых кровезаменителей, декстранов и жировых эмульсий. Если предположительно возможна реакция на введение препарата, предварительно (за 10-15 мин) вводят прометазин, хлоропирамин или дифенгидрамин
и хлорид кальция.