3-я фаза — образование ангиогенной костной структуры (перестройка костной ткани). Постепенно восстанавливается кровоснабжение регенерата, происходит минерализация его белковой основы. К концу этой стадии из костных балок образуется компактное вещество кости.

4-я фаза — полное восстановление анатомо-физиологического строения кости. Дифференцируются кортикальный слой, надкостница, восстанавливается костномозговой канал, происходит ориентировка костных структур в соответствии с силовыми линиями нагрузки, т. е. кость практически принимает свой первоначальный вид.

Виды костной мозоли. Различают четыре вида костной мозоли (рис. 11.4): периостальная (наружная); эндостальная (внутренняя); интермедиарная; параоссальная.

Рис. 11.4. Составные части костной мозоли: 1 — периостальная; 2 — эндостальная; 3 — интермедиарная; 4 — параоссальная

Механизм образования всех перечисленных видов мозоли типичный, однако их функция разная. Первые 2 вида мозоли образуются быстро, особенно периостальная, что связано с особенностью регенерации. Основная их функция — фиксация отломков в месте перелома. Оба этих вида мозоли являются приспособительным и временным процессом. Их образование еще не свидетельствует о сращении костных отломков, а лишь подготавливает

условия для этого. Истинное сращение отломков происходит за счет интермедиарной мозоли, после чего ткани пери- и эндостальной мозолей подвергаются резорбции. В связи с бурным развитием и разрастанием костной ткани вокруг сломанной кости может происходить метаплазия Стк с трансформацией ее в костную. Особенно это бывает тогда, когда повреждение окружающих тканей значительное. Эта часть костной мозоли называется параоссальной.

Виды сращения перелома. Образование периостальной (в основном) и эндостальной мозолей обеспечивает временную фиксацию костных отломков. Т.о., создаются условия для роста костного регенерата. В дальнейшем сращение перелома может осуществляться двумя путями. Выделяют первичное и вторичное сращение перелома (аналогично заживлению ран мягких тканей первичным или вторичным натяжением).

Первичное сращение. Если костные отломки точно сопоставлены и надежно фиксированы, регенерат не травмируется и хорошо кровоснабжается, репаративная регенерация начинается сразу с образования интермедиарной мозоли, представленной костной тканью. Т.о., происходит полноценное костное сращение в ранние сроки.

Вторичное сращение. Чем более выражены подвижность или диастаз между костными отломками, тем прочнее оказывается первоначальная их фиксация за счет образования периостальной мозоли. Сохраняющаяся подвижность костных отломков неизбежно сопровождается травматизацией и нарушением микроциркуляции образующегося регенерата. При таких условиях регенерат замещается вначале хрящевой тканью, образование к-й требует меньшей оксигенации и меньшего кол-ва БАВ. Впоследствии эта хрящевая ткань замещается костной. Отличительные черты: образование выраженной периостальной мозоли и временное образование хрящевой мозоли.

Диагностика. Диагноз перелома — это клин диагноз. Он устанавливается на основании жалоб, анамнеза и клинических симптомов. Важным моментом диагностики перелома является рентгенологическое исследование.

Абсолютные и относительные признаки перелома. Клиническое обследование пострадавшего с переломом проводят по общим принципам. При сборе анамнеза необходимо доп уточнить характер нарушения функции после повреждения (мог ли пациент двигать конечностью и опираться на нее, самостоятельно передвигаться и т. д.). В некоторых случаях в момент получения травмы пострадавший ощущает хруст ломающейся кости, что при адекватном состоянии больного можно считать достоверным признаком перелома. При объективном исследовании определяют характерные для перелома симптомы, которые разделяются на две группы: абсолютные и относительные.

Абсолютные признаки. Следует отметить, что в ряде случаев при переломе может не быть ни одного из абсолютных признаков. Так бывает, например, при вколоченных переломах, переломах плоских костей и т. д.

Деформация в месте перелома — характерное изменение конфигурации поврежденного сегмента/конечности (штыкообразная деформация, изменение по оси, ротация в обл перелома), иногда при этом визуально опр костные отломки.

Пат подвижность — наличие движений вне зоны сустава. Ее опр следующим образом: проксимальную часть конечности фиксируют рукой, а дистальную часть осторожно, не вызывая боли, пытаются пошевелить легкими качательными движениями. Симптом считают положительным в случае ощущения подвижности периферической части конечности.

Крепитация костных отломков — характерный хруст или соответствующие пальпаторные ощущения, возникающие при касании между собой костных отломков. Ее можно ощутить при попытках пострадавшего двигать конечностью, а также в момент наложения либо снятия повязки или транспортной шины. Специально вызывать костную крепитацию не следует из-за усиления боли, а также из-за возможного повреждения мягких тканей, сосудов, нервов вследствие смещения костных отломков.

Относительные признаки. При отсутствии абсолютных симптомов перелома этот диагноз может быть поставлен на основании относительных признаков, характерных для перелома, хотя каждый из них может наблюдаться и при других видах повреждений.

Болевой синдром всегда сопутствует переломам костей. Боль носит интенсивный характер, усиливается при движе-

нии. Особенно важным является выявление локальной болезненности и боли в области перелома при нагрузке по оси конечности. Так, весьма достоверным признаком перелома ребра, например, является появление локальной боли при одновременном надавливании на позвоночник и грудину.

В области перелома, как правило, имеется гематома, к-я при переломе крупных костей, например при переломе бедра, может достигать довольно больших размеров — до 1500 мл, а в случае множественных переломов костей таза — 2500 мл и более.

Для перелома весьма характерно укорочение и вынужденное положение конечности. Следует помнить, что эти же признаки могут определяться и при вывихе.

Нарушение функции конечности при переломе весьма существенно: пациент не может встать с опорой на конечность, оторвать конечность от поверхности (симптом «прилипшей пятки» при переломе лонных костей, вертлужной впадины, шейки бедра), конечность не может удерживать собственный вес и т. д.

Относительные симптомы чаще всего свидетельствуют о возможности перелома и позволяют клинически его заподозрить даже при отсутствии абсолютных признаков. Подтверждение диагноза (перелом) во всех случаях необходимо с помощью рентгенологического исследования.

Рентгенологическую диагностику осуществляют в соответствии с изложенными выше принципами проведения рентгенологического исследования у пострадавших с острой травмой. Для выявления нарушения целостности костной ткани рентгенограмму лучше всего анализировать на негатоскопе, при этом особое внимание уделяют целостности кортикального слоя. Нарушение его непрерывности позволяет обнаружить зону перелома. Также необходимо уточнить др рентгенологические характеристики (точная локализация, характер смещения костных отломков, полностью проследить линию перелома и др.). В сложных диагностических случаях дополнительно могут быть выполнены рентгенограммы поврежденного сегмента в специальном положении, а также КТ/МРТ.

Лечение переломов включает оказание первой помощи и лечение в специализированных лечебных учреждениях травматологического профиля. При применении любого способа лечения необходимо соблюдение основных принципов, позволяющих обеспечить наилучшие условия для сращения перелома.

Общие принципы. Создание необходимых условий для сращения перелома может быть достигнуто различными способами. Выделяют три основных метода лечения переломов: Консервативное, Скелетное, Оперативное (остеосинтез).

Учитывая особенности регенерации костной ткани и механизм образования костной мозоли, для максимально быстрого заживления необходимо соблюдать следующие обязательные составляющие лечения переломов: репозиция; иммобилизация; создание условий для быстрого образования костной мозоли.

Репозиция (вправление) — установка костных отломков в анатомически правильном положении, к-е обеспечивает правильное их сращение. При отсутствии смещения репозицию не проводят. Удовлетворительной считается такая, в резте к-й полностью устранено смещение костных отломков по длине, по оси, а несоответствие по ширине составляет не более толщины коркового слоя. При репозиции необходимо соблюдать общие правила: обезболивание; сопоставление периферического отломка по отношению к центральному; рентгенологический контроль после

репозиции.

Основные виды репозиции представлены на рис. 11.5. Закрытую одномоментную репозицию (ручную или с помощью специальных аппаратов) используют при консервативном лечении переломов. Открытую одномоментную репозицию производят во время оперативного лечения. Постепенная репозиция достигается с помощью скелетного вытяжения или компрессионного внеочагового остеосинтеза.

Рис. 11.5. Виды репозиции костных отломков

Иммобилизация — обеспечение неподвижности костных отломков относительно др др. Существует множество способов иммобилизации. При консервативном лечении перелома иммобилизацию осуществляют посредством гипсовой повязки. В случае скелетного вытяжения — путем воздействия постоянной тяги за периферический отломок. При хир лечении — с пом различных металлических конструкций, непосредственно скрепляющих костные отломки, либо аппаратами внешней фиксации (внеочаговый остеосинтез). Длительность иммобилизации определяется локализацией и особенностями перелома, возрастом больного, а также сопутствующей патологией. Так, при переломе лодыжек, лучевой кости в типичном месте, костей кисти, стопы иммобилизация составляет не более 4–8 недель, в то время как при переломе шейки бедра сращение кости наступает не ранее чем через 4–6 месяцев.

Ускорение образования костной мозоли. Сопоставление и обеспечение неподвижности костных отломков являются необходимыми условиями для успешной репарации костной ткани. Наряду с этим можно воздействовать и на сам процесс остеогенеза (увеличения функциональной способности остеогенных клеток к дифференциации и пролиферации).

Для стимуляция остеогенеза большое значение имеют:

устранение патофизиологических и метаболических сдвигов в организме пострадавшего после травмы;

коррекция нарушений, вызванных имеющимися сопутствующими заболеваниями;

восстановление регионарного кровообращения при повреждении магистральных сосудов;

улучшение микроциркуляции в зоне перелома.

Для достижения этих задач используют как общие методы (полноценное питание, гемотрансфузия по показаниям, инфузия плазмы, кровезамещающих растворов, белков, введение витаминов, анаболических гормонов и другие медикаментозные средства), так и местные (физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура, массаж), в том числе направленные на лечение сопутствующей патологии.

Первая помощь. Своевременно и правильно оказанная первая помощь является одним из важных звеньев лечения переломов. Она позволяет избежать избыточной кровопотери (в случае продолжающегося наружного кровотечения), дополнительного смещения костных отломков, предупредить развитие травматического шока и раневой инфекции. Оказание первой помощи заключается в выполнении следующих мероприятий: остановка наружного кровотечения; обезболивание; ранняя инфузионная терапия; наложение асептической повязки; транспортная иммобилизация.

Следует отметить, что большинство вышеперечисленных мероприятий, по сути дела, служат средством профилактики и лечения травматического шока. Противошоковые мероприятия необходимо проводить во всех случаях, особенно когда по механизму травмы и характеру полученных повреждений следует ожидать развития травматического шока (перелом бедра, множественные переломы костей таза или других анатомических областей или сегментов, наличие сочетанных повреждений и т. д.).

Остановка наружного кровотечения. При наличии продолжающегося кровотечения на догоспитальном этапе применяют один из временных способов остановки кровотечения. Наиболее часто при этом используют давящую повязку, а в случае профузного кровотечения следует наложить кровоостанавливающий жгут.

Обезболивание. На догоспитальном этапе обезболивание осуществляют путем в/м введения наркотических (промедол или омнопон 2% — 1–2 мл, морфин 1–2% — 1 мл и др.) или ненаркотических анальгетиков (стадол — 1–2 мл, трамал (трамадол) — 1–2 мл, анальгин 50% — 2 мл и др.).

Инфузионная терапия. Внутривенное введение кровезамещающих растворов следует начинать как можно раньше, начиная с места происшествия, в том числе в машине скорой помощи (вертолете) во время доставки пострадавшего в стационар. Обычно используют инфузию средне- и высокомолекулярных кровезаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, геможель и др.). Объем и скорость инфузионной терапии зависят от состояния системной гемодинамики (пульс, артериальное давление).

Наложение асептической повязки. При повреждении кожного покрова следует наложить на рану асептическую повязку, к-я не только надежно останавливает умеренное по интенсивности кровотечение (капиллярное, венозное), но и является важным средством профилактики раневой инфекции. При этом исп индивидуальный перевязочный пакет, бинт или любой стерильный перевязочный материал. Обработку краев кожи и самой раны антисептиками в таких случаях не производят.

Транспортная иммобилизация. Перекладывание пострадавшего на носилки и транспортировка вызывают резкие боли в области перелома и смещение отломков. Поднимая пострадавшего, нужно удерживать руками и одновременно вытягивать конечность по длине для предупреждения смещения отломков. Для уменьшения болей и профилактики осложнений перелома выполняют транспортную иммобилизацию.

Транспортная иммобилизация — обеспечение неподвижности поврежденной анатомической области или ее сегмента на время перевозки пострадавшего (раненого). Показания к транспортной иммобилизации довольно широки и охватывают практически все направления хирургии повреждений: переломы костей; вывихи и ранения суставов; обширные повреждения мягких тканей конечностей; повреждения магистральных сосудов и нервов конечностей; термические поражения конечностей (ожоги, отморожения); раневая (анаэробная) инфекция.

Назначение (задачи) транспортной иммобилизации:

обеспечение покоя поврежденному сегменту (конечности);

предотвращение смещения костных отломков;

предупреждение вторичного повреждения сосудов, нервов и других мягких тканей;

предупреждение вторичного кровотечения;

предупреждение развития и распространения раневой инфекции;

уменьшение болевого синдрома.

Правила применения транспортной иммобилизации:

максимально раннее использование;

наложение шины производят, не снимая одежды и обуви с пациента;

придание поврежденному сегменту или конечности физиологически выгодного положения;

наложение шины с захватом смежных (проксимальнее и дистальнее перелома) суставов;

моделирование шины;

использование ватно-марлевых прокладок в области костных выступов;

иммобилизация не должна закрывать кровоостанавливающий жгут (если он был наложен);

согревание сегмента (конечности) в холодное время года.

Средства транспортной иммобилизации подразделяют на следующие категории:

1.штатные (табельные) — представляют собой стандартные средства, изготовленные промышленным методом, либо различные комплекты (комплект Б-2, состоящий из 72 шин, комплекты пластмассовых и пневматических шин);

2.подручные средства (импровизированные шины) — случайные предметы (щит, палки, доски, фанера, лыжи, картон

ипр.), которые можно использовать для иммобилизации при отсутствии штатных средств.

Иммобилизация с помощью стандартных средств является наилучшим способом транспортной иммобилизации. К основным видам стандартных транспортных средств относятся:

иммобилизационные носилки — считаются средством выбора, особенно незаменимым при множественных и сочетанных повреждениях; представляют собой пластиковый щит во весь рост человека с несколькими ремнями для фиксации пострадавшего. Более современной считается модификация в виде щита с матрацем из плотной синтетической ткани, который заполнен небольшими легкими пластиковыми шариками, что позволяет, после помещения на них пострадавшего и аспирации воздуха из матраса с помощью специального насоса, формировать для каждого пострадавшего жесткое индивидуальное «ложе» во весь рост; лестничная шина (типа Крамера) (рис. 11.6) — применяется наиболее часто, благодаря возможности придать ей лю-

бую форму (моделирование), и имеет широкое распространение при повреждениях конечностей. Из нескольких лестничных шин можно собрать конструкции для иммобилизации др анатомических областей, например головы, шеи, таза и др. шина Еланского (рис. 11.7) — используется при повреждениях головы, шеи, верхнего грудного отдела позвоночника; шины из пластмассы и пневматические шины — получили широкое применение при повреждениях предплечья и кисти, голени и стопы; шина Дитерихса (рис. 11.8) — используется при повреждениях бедра, тазобедренного и коленного суставов.

Конструктивные особенности шины позволяют не только осуществлять иммобилизацию, но и одновременно производить вытяжение по оси конечности, которое обеспечивается тягой за специальную «подошву» с закруткой, уравновешивает сокращение мышц и препятствует дальнейшему смещению костных отломков.