Основы травматологии. Общая хирургия (Петров, Семенов, Фионик) Понятие о травме и травматизме, история травматологии.

Травмой называется одномоментное воздействие внешнего фактора, вызывающего в тканях местные анатомические и функциональные нарушения, сопровождающиеся общими реакциями организма. Травматология — наука о травмах.

Травматизм — совокупность травм на опр территории (в стране, городе) или среди опр контингента людей (в сельском хозяйстве, на производстве, в спорте и т. д.). Травматизм подразделяют на производственный и непроизводственный. Такое разделение имеет важный соц и юридический аспекты. Если непроизводственный травматизм является в ка- кой-то степени проблемой, несчастьем пострадавшего, то при производственной травме опр долю вины несёт организация, где произошла травма. Производственный травматизм обычно является следствием несоблюдения на предприятии правил ТБ. Поэтому руководство производства может получить серьёзные административные и мат взыскания. В частности по решению суда предприятие может быть вообще закрыто, а при грубых нарушениях ПТБ его владельцы могут нести и уголовную ответственность. Кроме того, предприятие в большинстве случаев полностью оплачивает расходы по лечению пострадавшего, выплачивает специальную пенсию и компенсацию.

ВРоссии производственной считается травма, полученная на рабочем месте при исполнении служебных обязанностей, а также по дороге на работу и с работы. При этом, если травма получена на гос предприятии, с 1го дня пострадавшему выписывают листок нетрудоспособности со 100% оплатой (в отличие от непроизводственной, бытовой, когда лист нетрудоспособности выдают с 6го дня, и оплачивается он в соответствии с принятыми в отрасли правилами: стаж работы, должность и пр.).

Взависимости от рода деятельности, места и обстоятельств, при которых была получена травма, выделяют бытовой,

транспортный, промышленный (сельскохозяйственный, войсковой и пр.), спортивный виды травматизма. Отдельно следует выделять боевые повреждения, полученные военнослужащими и мирным населением во время войн и военных конфликтов.

История травматологии. Первые сведения о методах лечения переломов и их результатах были получены благодаря раскопкам археологов. Так, при анализе 36 скелетов неандертальцев с последствиями переломов (более 10 тыс. лет до н.э.) лишь у 11 были обнаружены неудовлетворительные результаты лечения. В Египте при раскопках пирамид (2500 лет до н.э.) были найдены мумии со следами срастающихся переломов костей конечностей, заключённые в футляр из паль-

мовых листьев. Труды, посвящённые вопросам травматологии, — «О переломах», «О суставах», «О рычагах» — ещё в IV в. до н.э. оставил для нас великий ученый Гиппократ. Сохранились также чертежи его аппаратов для сопоставления отломков костей, а способ вправления вывиха плеча по методу Гиппократа до сих пор широко применяют на практике.

В древнем Риме (I–II в. н. э.) Корнелий Цельс описал технику операций на костях и предложил для этого специальные инструменты, а Клавдий Гален, изучая вопросы повреждений и деформации скелета, ввёл такие термины, как лордоз, кифоз и сколиоз. Большой вклад в развитие травматологии и ортопедии внёс Амбруаз Паре (1510–1590). Он ввёл спец приспособления для иммобилизации и впервые уделил внимание вопросам коррекции деформаций (корсет, специальная обувь) и протезирования, заложив тем самым основы ортопедии. Значительное накопление описательных сведений о различных повреждениях и деформациях скелета подготовило появление в 1741 г. двухтомного труда декана медицинского факультета Парижского университета Андри. Этот труд стал первым руководством по ортопедии.

Первая костоправная школа на Руси была основана в 1654 г. В Москве. В 1767 г. Петром I в Москве была создана ме- дико-хирургическая школа, на занятиях в которой много внимания уделялось костоправным наукам. Дальнейшее развитие травматологии в России было связано с московской и петербургской школами. Московскую возглавлял декан медицинского факультета университета Мухин, разработавший множество способов консервативного и оперативного лечения травм. Его перу принадлежит первый учебник по травматологии на русском языке (1806). В Петербурге в Медико-хирур- гической академии школу травматологов возглавил адъюнкт Соломон, уделявший большее внимание развитию ортопедии. Значительный вклад в развитие травматологии внёс Пирогов (1810–1881). Им была разработана первая костно-пла- стическая ампутация, предложена «налепная алебастровая повязка» для лечения переломов и для транспортировки раненых, во многом явившаяся прообразом современной гипсовой повязки. Огромное значение для травматологии и ортопедии имело открытие в 1895 г. рентгеновских лучей, что позволило коренным образом улучшить диагностику повреждений и деформаций скелета. В начале ХХ в. в России сформировались две фундаментальные травматологические школы, во главе которых встали Турнер и Вреден.

Турнер в 1900 г. создал первую кафедру ортопедии, добился строительства ортопедической клиники при Медико-хи- рургической академии в Санкт-Петербурге, к-я была открыта в 1913 г. Он же возглавил приют для бедных и калеченых детей, к-й в 1931 г. стал Институтом восстановления трудоспособности физически дефектных детей им. г. И. Турнера.

Вреден явился основателем оперативной ортопедии. Им предложено более 20 видов новых оперативных вмешательств на костях и суставах при самой разнообразной патологии. Вреден создал в Петербурге ортопедический госпиталь, ставший впоследствии Институтом травматологии и ортопедии.

Технический прогресс обусловил качественное изменение травматологии и ортопедии в ХХ в. Значительно расширился арсенал хирургических вмешательств. Были разработаны и с успехом применяются методы скелетного вытяжения, компрессионно-дистракционного остеосинтеза, пластики костной ткани, оперативного лечения повреждений и заболеваний позвоночника. Достижением последних десятилетий стало эндопротезирование суставов. Значительные успехи отмечены в протезировании конечностей. При этом следует отметить приоритетную роль в основных достижениях мировой травматологии и ортопедии отечественных ученых ( Илизаров, Гудушаури, Сиваш, Цивьян, Юмашев и др.).

Современная травматология. Изначальной причиной происходящих в организме изменений при травме является воздействие какого-либо внешнего фактора. Характер этого фактора может быть различным:

механическая сила;

высокая или низкая температура (термический фактор);

электрический ток; радиоактивное излучение; химические вещества.

Воздействие термического фактора, электрического тока, а также радиации и хим в-в приводит к возникновению ожогов (отморожений). Возникающие при этом в организме пострадавшего изменения оказываются настолько своеобразными, что их лечение требует спец подготовки как мед персонала, так и стационаров, где оказывают помощь этому контингенту пациентов. В связи с этим лечение ожогов и отморожений выделилось из травматологии в отдельную дисципли-

ну — комбустиологию.

Т.о., предметом современной травматологии являются изменения в организме, происходящие при воздействии внешних факторов механического характера. Однако и при этом имеется ряд особенностей.

Повреждения внутренних органов обычно рассматривают в вопросах частной хирургии, т.к. методы их диагностики и лечения довольно специфичны и прежде всего опр особенностями расположения, строения и функции поврежденных органов. Более того, пациенты с повреждениями в ВР обычно проходят лечение в соот-щих профильных отделениях. Так, пострадавших с повреждениями ГМ и СпМ лечат в отделении нейрохирургии, с повреждениями живота — в отделении неотложной или абдоминальной хирургии, с повреждениями груди — в отделении неотложной или торакальной хирургии, с повреждениями мочевыводящей и половой системы — в отделении урологии и т. д. В последнее время в связи с увеличением числа тяжелых колото-резаных и огнестрельных ранений в крупных городах создаются специализированные отделения торакоабдоминальной травмы, значительно отличающиеся от отделений чисто травматологического профиля. С учётом увеличения частоты сочетанных повреждений, значительно отличающихся от изолированных травм отдельных анатомических областей не только тяжестью, но и подходами в организации лечения, в крупных стационарах также создаются специальные отделения с этим направлением.

Все травмы в зависимости от наличия повреждения покровных тканей делят на открытые и закрытые. При этом лечение открытых повреждений, или ранений, является прежде всего общехирургической проблемой.

С учетом перечисленных особенностей современных повреждений и оказания помощи пострадавшим, предметом травматологии в настоящее время по существу являются диагностика и лечение механических повреждений мягких тканей и костей, то есть опорно-двигательного аппарата. В этом отношении к травматологии очень близка ортопедия.

Ортопедия — наука о распознавании и лечении нарушений развития, повреждений и заболеваний опорно-двигатель- ного аппарата и их последствий.

Организация травматологической помощи. Организация оказания помощи пострадавшим от травм имеет огромное значение для достижения положительного конечного результата. Важно отметить необходимость раннего оказания помощи пострадавшему на месте происшествия, обеспечения преемственности лечебных мероприятий на последующих этапах и высокого качества специализированной помощи. Оказание травматологической помощи складывается из следующих звеньев: первая помощь, эвакуация в лечебное учреждение, амбулаторное и стационарное лечение, а также реабилитация.

Первая помощь. Оказание первой помощи может осуществляться как врачом или средним мед персоналом (врач или фельдшер СП или медпункта на предприятии), так и др людьми в порядке само- и взаимопомощи. В связи с этим весьма важной оказывается роль санитарно-просветительной работы, повышения общей культуры населения. Навыками оказания первой помощи, кроме мед работников, должны владеть представители милиции, пожарной службы и пр.

При оказании помощи на месте происшествия всегда целесообразно произвести обезболивание, осуществить транспортную иммобилизацию, наложить повязку и пр. Особенно незаменима роль первой медицинской помощи при необходимости остановки наружного кровотечения и проведения базовой СЛР, т.к. фактор времени здесь имеет первостепенное значение для спасения жизни пострадавшего.

Эвакуация в медицинское учреждение. В некоторых случаях, особенно при лёгких травмах, оказания пострадавшему первой помощи бывает достаточно. Но значительно чаще пациенты нуждаются в оказании квалифицированной МП, для чего их следует доставить в соответствующее лечебное учреждение. Обычно эвакуацией пострадавших занимается служба скорой помощи, реже их могут транспортировать представители милиции или частные лица (при дорожно-транс- портных происшествиях и пр.). При эвакуации пострадавшего в тяжёлом состоянии важно как можно быстрее доставить его в стационар, но при этом нельзя забывать о параллельном проведении инфузионной терапии, обезболивании, транспортной иммобилизации, если к их выполнению есть соответствующие показания.

Амбулаторное лечение. Далеко не все пострадавшие подлежат госпитализации: 90% пациентов, пострадавшим от травм, помощь может быть оказана в амбулаторном порядке. Амбулаторное лечение травматологических больных осуществляют в специализированных травматологических пунктах. Они оснащены всем необходимым для выполнения рентгенологического обследования, первичной хирургической обработки раны, наложения обычных и гипсовых повязок и т. д. В травмпункте пострадавшим проводят комплексное лечение вплоть до их выписки на работу. Здесь же осуществляют долечивание пациентов после их выписки из травматологических стационаров. Первичная амбулаторная помощь может быть оказана в приемном покое травматологического стационара, в том случае, если после обследования пациента не было выявлено показаний к его госпитализации.

Стационарное лечение. Стационарное лечение травматологических больных осуществляют в спец отделениях городских и районных больниц, в клиниках при кафедрах травматологии и ортопедии медицинских вузов, в НИИ травматологии и ортопедии, крупнейшими из к-х являются Российский институт травматологии и ортопедии им. Вредена в Санкт-Петербурге и Центральный институт травматологии и ортопедии (ЦИТО) в Москве. В этих центрах также проводят научно-методическую работу, подготовку и специализацию травматологов-ортопедов.

Реабилитация. Особенностью заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата является длительность лечения и восстановления утраченных функций. В связи с этим возрастает роль реабилитации. Реабилитацию проводят в травматологических стационарах, травматологических пунктах и поликлиниках по месту жительства пациентов. Кроме того, существует множество специальных реабилитационных центров и специализированных санаториев, где предусмотрена возможность проведения комплекса реабилитационных мероприятий (массаж, спец тренажеры, лечебная физкультура, физиотерапия, грязелечение и пр.).

Особенности обследования и лечения травматологических больных. При осмотре пострадавших с травмой необхо-

димо соблюдать все правила обследования хирургических больных, придерживаясь общей схемы истории болезни. Постановка диагноза также основывается на сборе жалоб и анамнеза, проведении объективного обследования с подробным изучением status localis и применении спец способов диагностики. Более того, необходимо соблюдать тщательное ведение мед документации, т.к. многие бытовые и производственные травмы впоследствии становятся предметом судебных разбирательств. Но в то же время обследование травматологических больных имеет свои отличительные черты, что связано со следующими особенностями:

пострадавших обычно обследуют в остром периоде, непосредственно после получения травмы, на фоне болевого синдрома и стрессовой ситуации; в ряде случаев пострадавшие нуждаются в оказании НМП по поводу последствий самой травмы (асфиксия, крово-

течение, травматический шок и пр.) еще до установления окончательного диагноза; при исследовании состояния ОДА необходимо определение целой группы специальных симптомов.

Жалобы. При сборе жалоб и анамнеза врач может столкнуться с объективными трудностями, связанными с особенностями общего состояния пострадавшего. Эти сложности обычно обусловлены следующими причинами:

тяжесть состояния пациента не позволяет осуществить сбор жалоб и анамнеза в той мере, которая необходима для постановки диагноза; состояния стресса, психического аффекта, алкогольного опьянения часто сопровождаются неадекватной оценкой па-

циентом его собственных ощущений.

Среди жалоб у травматологических больных особого внимания заслуживают жалобы на боли и нарушение двигательной или опорной функции поврежденного сегмента. Боли непосредственно после травмы носят обычно интенсивный характер и достаточно четко локализованы. Важным моментом является выяснение связи болевого синдрома с активными и пассивными движениями в области повреждения, с нагрузкой. Нарушение функции обычно выражается в ограничении движений, что может быть обусловлено как анатомическими повреждениями, так и болевым синдромом. Следует обращать внимание на возможность самостоятельного передвижения, опоры на повреждённую конечность, что сразу может указать на тяжесть полученных повреждений. Нельзя забывать о том, что повреждения могут вести к нарушению иннервации и кровоснабжения. Поэтому следует выяснить, нет ли у пострадавшего нарушений чувствительности, парестезии, судорог, похолодания конечностей и пр.

Особенности сбора анамнеза. Существуют некоторые специфические особенности сбора анамнеза заболевания и анамнеза жизни у пострадавших. При сборе anamnesis morbi большое значение имеют два понятия: механизм травмы и обстоятельства травмы.

Механизм травмы. Особенностью сбора анамнеза у травматологических больных является то, что время и причина развития пат состояния, как правило, точно известны. Более того, характер возникающих в организме нарушений во многом типичен и опр величиной, точкой приложения и направлением действия внешней силы. Указанные факторы объединяются в понятие механизм травмы, который, таким образом, включает в себя:

Типичный механизм травмы приводит к развитию типичного повреждения.

Пример 1. При ударе пострадавшего бампером автомашины в область голени возникает следующая ситуация: большая внешняя сила (движущийся автомобиль с большой массой) воздействует на диафиз большеберцовой кости (точка приложения) в направлении, перпендикулярном оси кости. Обычно при этом возникает поперечный перелом большеберцовой кости со смещением под углом и образованием треугольного отломка. Подобное повреждение получило название «бампер-перелом».

Пример 2. Падение с большой высоты на выпрямленные нижние конечности (внешняя сила = mg2, точка приложения — стопы, направление — ось туловища) часто приводит к компрессионному перелому поясничного отдела позвоночника, перелому пяточных костей, центральному вывиху бедра.

Пример 3. При падении (например, поскользнувшись зимой на улице) на вытянутую и отставленную в сторону верхнюю конечность происходит перелом лучевой кости в типичном месте.

Рис. 11.2. Механизм травмы при переломе луча в типичном месте: а — перелом типа Коллиса; б — перелом типа Смита

Обстоятельства травмы. Выяснение обстоятельств травмы, в отличие от её механизма, в меньшей степени способствует опр вида повреждения, но зато устанавливает важные сопутствующие детали в момент его возникновения. Имеет значение, произошла травма на работе или в быту, на улице или дома; связана ли с насильственными действиями; не связана ли с суицидной попыткой; в каком состоянии находился пострадавший при получении травмы (психический аффект, алкогольное опьянение, охлаждение); имеет значение степень загрязнения раны и пр. Непременно следует выяснить, что случилось с пострадавшим после воздействия силы (терял ли сознание, мог ли подняться, идти), оказывалась ли первая помощь и в каком виде. Недооценка обстоятельств травмы может привести к диагностическим ошибкам. Так, например, если после падения с высоты пострадавший мог идти или бежать, вряд ли у него имеются серьезные скелетные повреждения (переломы, вывихи). Но если подобное произошло в состоянии выраженного алкогольного опьянения или психического возбуждения, наличие серьёзных повреждений весьма вероятно.

Особенности истории жизни. Собирая anamnesis vitae, кроме общих положений, необходимо выяснить, часто ли у пострадавшего в прошлом бывали травматические повреждения. Наличие частых переломов, например, если человек не спортсмен, свидетельствует о хрупкости костей, что может быть обусловлено опр нарушениями обмена (гиперпаратиреоз), длительной гормональной терапией и др. Кроме того, всегда следует помнить о возможности т.н. пат перелома, произошедшего вследствие основного заболевания с поражением костной ткани. Поэтому следует убедиться в отсутствии у больного в анамнезе онкологического заболевания, перенесенного остеомиелита, а также туберкулеза, сифилиса.

Опр прогностическое значение имеет то, как в прошлом происходило срастание переломов, заживление ран, имеются ли какие-либо отягощающие процесс заживления дополнительные факторы (сахарный диабет, иммунодефицит, анемия, недостаточность кровообращения и другие заболевания).

Особенности объективного обследования больного. Объективное обследование пострадавшего имеет свои особенности, связанные с тем, что оно проводится в остром периоде, когда особенно выражен болевой синдром, а также могут иметь место угрожающие жизни последствия самой травмы.

Оценка тяжести состояния. Большое значение имеет оценка общего состояния пациента. При тяжелых механических повреждениях всегда следует ожидать возникновения жизнеугрожающих состояний, требующих как можно более раннего оказания неотложной помощи: асфиксия; продолжающееся наружное или внутреннее кровотечение; травматический шок; повреждения внутренних органов.

Выявление угрозы жизни пациента влечёт за собой срочные действия как на месте происшествия, так и в пути следования и после доставки пострадавшего в стационар: устранение асфиксии, остановка наружного кровотечения, устранение напряжённого (клапанного) и открытого пневмоторакса, инфузионная терапия, транспортная иммобилизация и др неотложные мероприятия — вплоть до оказания СЛР при остановке сердечной деятельности. При оценке тяжести состояния основываются на клин признаках (состояние сознания, адекватность дыхания, показатели гемодинамики и др.).

Особенности местного обследования. При местном обследовании необходимо тщательно выявить все имеющиеся клинические симптомы, позволяющие максимально точно установить диагноз, однако при этом не следует причинять пациенту излишнюю боль, тем более усугублять имеющиеся повреждения.

Осмотр. При осмотре с целью более чёткого выявления деформации или припухлости необходимо сравнить повреждённую конечность с неповреждённой. Большое значение для постановки правильного диагноза могут иметь вынужденное положение конечности, её укорочение, для чего иногда применяют специальные измерения. Следует обратить внимание на наличие гематом, имеющееся нарушение целостности и изменение цвета кожного покрова.

Пальпация. Пальпацию нужно производить очень осторожно. При опр болезненности следует выяснить не только местную её распространённость, но и появление её при нагрузке по оси. Так, в частности, нагрузка на ось позвоночника

вряде случаев определяется в горизонтальном положении пациента путём лёгкого постукивания по стопам. Более интенсивные воздействия в зоне повреждения могут привести к смещению костных отломков, усилению болевого синдрома и возможному дополнительному повреждению крупных сосудов, нервных стволов и мягких тканей. При местном обследовании опр ряд специфических симптомов (крепитация костных отломков, патологическая подвижность в поврежденном сегменте, подкожная эмфизема и др.).

Опр объема движений активных и пассивных является весьма важным д/выявления полного объема повреждения. Активные движения — движения, к-е пострадавший осуществляет самостоятельно. Их нарушение мб связано не только с анатомическими изменениями в костях и суставах, но и с повреждением нервов или сухожилий, а также с выра-

женным болевым синдромом.

Пассивные движения — это движения, к-е происходят под воздействием рук исследующего. Уменьшение объема пассивных движений связано с возникновением боли, обусловленной непосредственным повреждением костей/суставов.

Сравнение объема активных и пассивных движений значительно облегчает постановку точного диагноза. Так, при повреждении двигательного нерва, например, активные движения могут отсутствовать, а пассивные будут сохранены

вполном объеме. При наличии внутрисуставного перелома как активные, так и пассивные движения будут невозможны из-за резкой болезненности в суставе.

При определении объема движений необходимо оценивать не только сгибание и разгибание, но и ротацию (супинацию и пронацию), приведение и отведение. При этом результаты можно оценивать как на глаз, так и с помощью специальных угломеров и линеек, что особенно важно у ортопедических больных.

Исследование периферического кровообращения и иннервации. Обследуя пострадавшего с травмой конечности, не следует забывать о возможном повреждении магистральных сосудов и нервов. Во всех случаях следует оценивать состояние кровообращения (цвет, температура кожного покрова, характер пульсации магистральных артерий, выраженность венозного рисунка, наличие отека) и сохранность иннервации (нарушения чувствительности и двигательной активности) травмированной конечности.

Доп методы обследования травматологического больного. Среди дополнительных объективных методов основное место занимает рентгенологическая диагностика, при этом не надо забывать о других специальных методиках.

Рентгенологическое исследование. Результаты рентгенологического исследования имеют решающее значение для точной диагностики и локализации повреждения костей и суставов. Однако следует помнить о том, что предварительный диагноз может и должен быть поставлен или заподозрен на основании клинических симптомов, а рентгенологическое исследование способно только подтвердить или опровергнуть его. Более того, в сомнительных случаях, например, при переломах рёбер, определяющее значение имеет именно клиническая симптоматика.

При выполнении рентгенологического исследования необходимо соблюдать следующие правила.

1.Поврежденная область должна находиться в центре рентгенограммы, иначе может пострадать чёткость изображения, а также получиться неполный захват необходимой зоны.

2.Исследование должно производиться как минимум в двух взаимно перпендикулярных проекциях. В противном случае могут остаться незамеченными некоторые виды повреждений. Особенно это касается выявления направления смещения костных отломков. В некоторых случаях дополнительно приходится использовать косые проекции, рентгенографию

вфункциональном положении и другие специальные укладки.

3.Рентгеновские снимки следует производить с захватом как минимум одного предлежащего сустава, чтобы определить локализацию зоны повреждения (диафиз, метафиз и т. д.). При исследовании предплечья и голени необходимо захватывать оба сустава, так как возможны двухуровневые (в том числе внутрисуставные) повреждения.

4.В сложных для диагностики случаях целесообразно для сравнения выполнить рентгенограмму симметричного неповрежденного сегмента.

Правильно выполненная рентгенография позволяет выяснить характер повреждения (перелом, вывих), определить линию перелома, направление и степень смещения костных отломков. В сложной ситуации рентгенография может быть дополнена КТ/МРТ. Особенно это касается точной диагностики повреждений позвоночника.

Др спец методы исследования. Другие доп методы объективного обследования позволяют уточнить тяжесть общего состояния, а также диагностировать повреждения крупных сосудов и внутренних органов. Использование лаб методов обследования (клин анализ крови, общий анализ мочи, БХ анализ крови) позволяет оценить тяжесть кровопотери (уровень гемоглобина, число эритроцитов, гематокрит), обнаружить воспаление (лейкоцитоз, изменение лейкоцитарной формулы), выявить признаки повреждения ВО (гематурия, повышение содержания амилазы, креатинина и пр.). Для подтверждения данных о возможном повреждении внутренних органов следует использовать УЗИ, лапароцентез, эндоскопические методы, в том числе лапаро- и торакоскопию. Для диагностики повреждений сосудов применяют реовазографию, доплерографию или дуплексное сканирование, ангиографию.

Особенности обследования пострадавшего с тяжёлой травмой. При обследовании пострадавшего с тяжелой, осо-

бенно сочетанной, травмой на 1е место выступает не только точная диагностика повреждений, но и оценка общей тяжести состояния, прогноза в отношении сохранения или восстановления жизненно важных функций. Поэтому, с одной стороны, применяют активную клин и инструментальную диагностику методом исключения возможных повреждений скелета и внутренних органов всех анатомических областей. С др — диагностика повреждений должна идти параллельно с оказанием неотложных мероприятий, направленных прежде всего на устранение угрожающих жизни состояний: асфиксии, наружного и внутреннего кровотечения и на обеспечение адекватного функционирования ССС и др. При тяжёлом состоянии пациента от быстрой и точной диагностики всех повреждений с одновременным оказанием необходимого и адекватного лечебного пособия во многом зависит вероятность положительного исхода. Особенно это важно для пострадавших с признаками травматического шока.

Классификация повреждений. Все повреждения по механизму возникновения делятся на прямые и непрямые, в зависимости от соотношения места повреждения и точки приложения силы. В зависимости от целостности покровных тканей все повреждения могут быть закрытыми и открытыми. Открытые травмы или ранения, в свою очередь, подразделяют на огнестрельные (пулевые, осколочные, нанесённые стреловидными элементами, шариками и др.) и неогнестрельные (колотые, резаные, рубленные и др.). С учетом выделения анатомических областей следует различать изоли-

рованные, множественные, сочетанные, а также комбинированные повреждения.

К изолированным закрытым травмам/ранениям относят одно повреждение одной анатомической области или её сегмента. В хирургии повреждений принято выделять 7 анатомических областей: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности. К множественным закрытым относят несколько повреждений в пределах одной анатомической области или ее сегментов. Под сочетанными следует понимать закрытые травмы/ранения 2х или более различных анатомических областей. Терминологически нередко выделяют устойчивые сочетания повреждений соседствующих анатомических областей (торакоабдоминальные или абдомино-торакальные, краниоцервикальные, тораковертебральные). В спец лит-е очень часто повреждения конечностей, сочетающиеся с повреждением др анатомических областей, называют по-

литравмой.

При сочетании различных по происхождению механических факторов (огнестрельное и колото-резаное или др.) либо при одновременном воздействии на человека механического и другого вида факторов (термического, радиационного, химического и др.) говорят о комбинированной травме.

При рассмотрении повреждений опорно-двигательного аппарата в рамках курса общей хирургии наиболее целесообразным представляется выделение следующих разделов: закрытые повреждения мягких тканей; вывихи; переломы; травматический шок; синдром длительного сдавления.