Семиотика урологических заболеваний

Заболевания органов мочеполовой системы характеризуются следующими группами симптомокомплексов:

1.Боль;

2.Расстройства мочеиспускания;

3.Изменение количества + качества мочи;

4.Патологические выделения из мочеиспускательного канала + изменения спермы.

Эти симптомы или изменения могут быть как изолированными, так и сочетанными.

Боль

•Боль в поясничной области может возникать внезапно, достигая пика в течение нескольких минут или часов (почечная колика). В других случаях она развивается медленно (хроническая боль в поясничной об ласти), в течение нескольких недель или месяцев.

Острая боль в поясничной области. Наиболее частой причиной возникновения выраженной боли является пассаж камня, сформировавшегося в почке, вниз по мочеточнику

(почечная колика). Боль начинается внезапно (в течение нескольких минут), носит характер колики (волнообразное усиление и ослабление интенсивности боли) и может иррадиировать в пах при смещении камня в нижнюю треть мочеточника. Локализация боли может меняться от поясничной до паха. В момент почечной колики пациенты ведут себя очень беспокойно, страдая от выраженного болевого симптома.

Другие причины (не связанные с МКБ):

oОпухоли верхних мочевыводящих путей: сгусток крови при кровотечении из почки (рак почки или переходно-клеточный рак почечной лоханки) может обтурировать мочеточник. Опухоль мочеточника также приводит к его обструкции и возникновению

болевого симптома.

oОбструкция лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛMC) может вызывать острые боли в поясничной области, похожие на боли при наличии камня в мочеточнике. При обследовании, включая КТ, выявляют гидронефроз, нормальный диаметр мочеточника ниже ЛMC, камень отсутствует.

o Инфекция: острый пиелонефрит, пионефроз, эмфизематозный пиелонефрит, ксантагранулематозный пиелонефрит. При инфекции наблюдается лихорадка до 38 °С; с помощью методов визуализации мочевыводящих путей можно выявить или исключить наличие камня в мочеточнике и обнаружить признаки воспаления в почке и паранефральной области.

Хроническая боль в поясничной области:

o Опухоли почки и мочеточника; o Камни почки;

oКамень мочеточника (острая боль может трансформироваться в хроническую при длительном нахождении камня в мочеточнике);

o Инфекция мочевыводящих путей;

o Пузырно-мочеточниковый рефлюкс; o Обструкция ЛMC;

oЗаболевания яичка (отраженная боль).

•Боль при заболеваниях мочевого пузыря

Острая боль в надлобковой области нередко возникает при острой задержке мочи (при хронической задержке мочи, вызванной инфравезикальной обструкцией или нейрогенными расстройствами функции нижних мочевыводящих путей, боли обычно не бывает).

Другой частой причиной боли в проекции мочевого пузыря является инфекция мочевыводящих путей и возникающий на этом фоне инфекционно-воспалительный процесс. Выраженные тазовые боли, усиливающиеся при наполнении и уменьшающиеся при опорожнении мочевого пузыря, отмечают больные с синдромом болезненного мочевого пузыря/интерстициальным циститом, а также туберкулезом и шистосомозом мочевого пузыря.

•Боль при заболеваниях предстательной железы

При остром простатите больные отмечают боль, ощущение распирания и дискомфорт в промежности и прямой кишке. Иногда наблюдается отраженная боль в пояснице и крестце. Простатит сопровождается также учащенным болезненным мочеиспусканием и императивными позывами.

•Боль при заболеваниях яичка/придатка

Обычно бывает следствием воспаления, наблюдается при опухоли яичка, травме, нарушении кровообращения и ряде заболеваний. Может быть иррадиирующей при заболеваниях позвоночника, при паховомошоночной грыже.

Расстройства мочеиспускания

Расстройства мочеиспускания (дизурия) - симптомы нижних мочевых путей, которые делятся на две большие группы:

1. Ирритативные (симптомы нарушения наполнения):

o Поллакиурия – учащенное мочеиспускание малыми порциями (цистит); o Императивные позывы к мочеиспусканию;

o Боль + жжение при мочеиспускании;

oУргентное недержание мочи…

2.Обструктивные (симптомы нарушения опорожнения):

o Затрудненное мочеиспускание вялой струей; o Прерывистое мочеиспускание;

o Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря…

Странгурия - затрудненное и болезненное мочеиспускание + учащенное. Обычно возникает при наличии препятствия к оттоку мочи — гиперплазии и раке простаты, стриктуре уретры, камне или опухоли мочеиспуска тельного канала, сужении крайней плоти (фимозе), опухоли шейки мочевого пузыря. Однако оно возможно и при заболеваниях головного/спинного мозга, что обусловлено нарушением иннервации мочевого пузыря. В зависимости от тяжести заболевания истончается струя мочи, интенсивность ее снижается, акт мочеиспускания удлиняется, больному приходится тужиться, напрягая мышцы брюшного пресса.

Олигакиурия – ненормально редкое мочеиспускание. Опсоурия – позднее отделение большого кол-ва мочи.

Ишурия – задержка мочеиспускания вследствие препятствия к оттоку мочи на фоне инфравезикальной обструкции.

Остаточная моча – моча, которая остается в мочевом пузыре после мочеиспускания (в

норме там ничего не остается!).

Все что связано с ночью:

o Энурез – ночное недержание мочи (неврологическое заболевание);

oНиктурия – преобладание ночного диуреза над дневным за счет количества мочи и частоты мочеиспускания (сердечно-сосудистые заболевания);

oНоктурия – ночное пробуждение для опорожнения мочевого пузыря (аденома простаты).

Изменение количества мочи

Здоровый человек в течение суток выделяет 1,2–1,5 л мочи (объем выделенной мочи зависит от количества принятой жидкости, температуры окружающей среды, а также от концентрационной способности почек).

Чтобы узнать индивидуальную норму жидкости для организма, можно использовать формулу:

Количество воды (мл) = Вес (кг) × 30

В связи с этим учитывается количество принятой жидкости и количество выделенной мочи за сутки, а их соотношение определяет положительный или отри цательный суточный диурез:

•Олигурия – уменьшение суточного объема мочи (<500 мл).

Может наблюдаться у здоровых лиц при малом количестве потребляемой жидкости, у

урологических больных при тяжелых деструктивных изменениях в почечной паренхиме,

атакже при состояниях, сопровождаемых централизацией кровообращения и снижением ОЦК.

•Анурия - полное отсутствие мочеиспускания + позывов к нему. Различают четыре основных вида анурии:

1.Преренальную (допочечную);

2.Ренальную (почечную);

3.Постренальную (послепочечную);

4.Аренальную (анатомическое/функциональное отсутствие почек).

При первых двух почки не выделяют мочу, т. е. отсутствует мочеотделение (секреторная анурия). Почечная анурия возникает при заболеваниях почек, сопровождающихся

поражением дистального отдела нефрона, различных формах хронической болезни почек, сморщенной почки. При постренальной анурии почки мочу выделяют, но нарушено

ее поступление из почек в мочевой пузырь.

•Полиурия - повышение суточного объема мочи (>1,8-2 л). Полиурию можно разделить на:

oВнепочечную – наблюдается при обильном питье, при приеме мочегонных средств, сахарном и несахарном диабете, эндокринных расстройствах и ишемической болезни сердца.

oПочечную – связана с первичным поражением почек, при котором нарушается их способность концентрировать мочу (ХПН, Тубулоинтерстициальные заболевания почек, нефрогенный несахарный диабет).

Изменение качества мочи

Лабораторные нормы:

Прозрачность:

Нормальная моча — прозрачная. При содержании в ней патологических примесей (соли, гноя, бактерий, лимфы, крови, слизи) она мутнеет. Помутнение мочи может наступать при стоянии вследствие выпадения солей и небольшого коли чества слизи и не является патологическим состоянием.

Плотность:

Плотность мочи (удельный вес) отражает соотношение массы растворённых веществ к объёму воды. Приблизительно 95 % мочи составляет вода, а оставшиеся 5 % – это различные растворённые вещества, которые и определяют её плотность (электролиты и продукты обмена веществ).

•Гиперстенурия - увеличение относительной плотности. Может быть при сухоядении (крайняя степень поста), поносе, обильном потоотделении при сахарном диабете.

•Гипостенурия - уменьшение относительной плотности. Свидетельствует о нарушении концентрационной способности почек, что наблюдается при несахарном диабете, поликистозе почек, сморщенных почках, коралловидном нефролитиазе, хроническом пиелонефрите, гиперплазии простаты III степени.

•Изостенурия - отсутствие колебаний мочи.

Реакция (pH):

Реакция мочи здорового человека слабокислая, однако она легко меняется в зависимости от характера пищи (в норме 6,2–6,8, в некоторых случаях она может колебаться и разово иметь значения от 5,5 до 8,0). Так, при употреблении белковой пищи и жиров кислотность мочи увеличивается. Овощи, молоко, черный хлеб ощелачивают мочу.

Изменение реакции мочи происходит при некоторых урологических заболеваниях, особенно инфекционно-воспалительных. При неспецифическом воспалении рН мочи чаще всего нейтральный или щелочной.

Повышение кислотности мочи наблюдается при:

o Уратном литиазе; o Сахарном диабете;

o Туберкулезе почек и мочевых путей. Защелачивание мочи наблюдается при:

oНеспецифической мочевой инфекции, способствующей разложению мочевины с образованием аммиака;

o Фосфатурии;

o При распадающейся опухоли мочевого пузыря.

Креатинин:

Образуется при метаболизме креатинфосфата в мышцах. Не участвует в обменных процессах как таковых, но является стабильным продуктом обмена мышечной ткани. Его уровень используется для оценки функции почек.

Повышенный креатинин в крови может указывать на снижение фильтрационной способности почек или обструкцию мочевыводящих путей. Рассчитывая клиренс креатинина, можно получить представление о скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Так же существует формула для расчета клубочковой фильтрации:

(140 − возраст) × вес КФ = креатинин крови

•У мужчин конечный результата умножают на 1,25;

•У беременных конечный результата умножают на 1,05.

Мочевина:

Образуется в печени в результате распада белков и аминокислот, когда аммиак превращается в менее токсичное вещество — мочевину. Мочевина является основным способом выведения из организма азотистых отходов, образующихся при белковом обмене.

Измерение уровня мочевины помогает оценить как функцию почек, так и состояние белкового обмена:

•Повышенные значения могут свидетельствовать о нарушении функции почек или о дегидратации;

•Сниженные — о заболеваниях печени или недостатке белка.

Мочевая кислота:

Является конечным продуктом обмена пуринов — компонентов нуклеиновых кислот. Мочевая кислота выводится через почки. В норме её уровень не приводит к образованию кристаллов, однако при избыточном накоплении возможны образования.

•Гиперурикемия - связана с риском развития подагры, а также может указывать на нарушение функции почек или на особенности обмена пуринов.

•Низкий уровень может встречаться при заболеваниях печени или при усиленном её выведении.

Соли (при данном явлении в первую очередь рассматривают возможность МКБ):

Фосфатурия — выделение с мочой большого количества кальциевых и магниевых солей, фосфорной кислоты. Моча мутная, молочного цвета, щелочной реакции. Различают:

o Истинную (связана с нарушением минерального обмена у лиц с повышенной кислотностью желудочного сока, а также с лабильной нервной системой);

o Симптоматическую (связана с хроническим употреблением соды и щелочных минеральных вод, молочнорастительной пищи).

Оксалатурия — содержание в моче большого количества кальциевых солей щавелевой кислоты. Зависит от избыточного употребления продуктов, включающих щавелевую кислоту (щавель, шпинат, редис, кофе, ка као, шоколад), а также может наблюдаться при сахарном диабете, лейкозе.

Уратурия - наблюдается при выпадении в осадок мочи кальциевых солей мочевой кислоты (уратов) или кристаллов мочевой кислоты. Обычно происходит при охлаждении мочи и расценивается как нормальное явление. Большое и систематическое содержание уратов в свежевыпущенной моче рассматривается как патологическое состояние и наблюдается при нарушении пуринового обмена (уратном нефролитиазе, подагре) и избыточном употреблении мясных продуктов. У этих больных осадок мочи имеет кирпично-красный цвет.

Гной:

Пиурия — наличие гноя в моче => повышение лейкоцитов, что в значительном числе случаев свидетельствует о воспалительном процессе в органах мочеполовой системы. После отстаивания такой мочи на дне сосуда образуется слой осадка. Для определения ориентировочной локализации источника пиурии применяют исследование мочи в трех порциях (трехстаканная проба).

Асептическая пиурия — обнаружение в моче повышенного количества лейкоцитов (пирофилия), при отсутствии бактериального роста в стандартных культурах мочи. Это состояние требует особого внимания, поскольку его наличие может указывать на различные патологические процессы, не всегда связанные с бактериальными инфекциями:

туберкулез мочевыводящих путей, хронический интерстициальный цистит, инфекции, вызванные трудновоспроизводимыми или нестандартными микроорганизмами…

Лимфа:

Хилурия — наличие в моче лимфы. Моча приобретает молочный вид. Состояние обусловлено появлением соустья между лимфатическими со судами и мочевыми путями. В большинстве случаев хилурия наблюдается при филяриозе — паразитарное заболевание вызываемое гельминтом филярия, реже — в результате воспалительного процесса, травм.

Кровь:

Гематурия — наличие крови в моче. Различают:

oМакроскопическая гематурия — пациент отмечает наличие крови в моче (можно увидеть без специального оборудования).

o Микроскопическая гематурия — кровь определяется в моче только при микроскопии осадка или с помощью тест-полосок.

Микроскопическая гематурия не опасна. Несколько эритроцитов могут определяться в моче здоровых людей. Транзиторная микроскопическая гематурия может наблюдаться после физической нагрузки, сексуальной активности или быть результатом контаминации при менструации.

Поскольку наличие в моче эритроцитов может быть совершенно нормальной картиной, примерно у 70% пациентов с микроскопической гематурией при обычном обследовании, включая цитологическое ис следование мочи, цистоскопию, УЗИ почек и внутривенную урографию, патологических изменений не выявляют. В то же время определенная часть пациентов имеют серьезные скрытые заболевания, поэтому в этих случаях рекомендуется их дальнейшее обследование.

В зависимости от того, на каком этапе появляется кровь при мочеиспускании, выделяют:

oИнициальная гематурия - кровь наблюдается только в начале мочеиспускания, после чего моча становится прозрачной (уретриты – воспаление уретры);

oТерминальная гематурия - кровь появляется в конце мочеиспускания (шеечный цистит - поражениями шейки мочевого пузыря);

oТотальная гематурия - кровь равномерно распределена во всем объеме мочи – от начала до конца мочеиспускания (может свидетельствовать о кровотечении из верхних отделов мочевыводящей системы - опухоль почки (бессимптомная) или из мочевого пузыря, при которых кровь смешивается с мочой на всем протяжении прохождения через мочевые пути).

Бессимптомная гематурия — чаще симптом онкологических заболеваний почек и мочевых путей, требующий соответствующего диагностического поиска.

Белок:

Протеинурия (альбуминурия) — наличие белка в моче. Нормальная моча может содержать лишь следы белка. Различают:

oИстинная протеинурия - зависит от воспалительных и дегенеративных процессов в почках и связана в основном с нарушением мембран почечных клубочков;

oЛожная протеинурия - связана с переходом белка из лейкоцитов и эритроцитов в мочу и отмечается при выраженной пиурии и гематурии.

Небольшая протеинурия так же наблюдается после физических нагрузок, во время беременности.

Цилиндры:

Цилиндрурия - появление в моче цилиндров (представляют собой слепки почечных канальцев, состоящих из различных видов белка). Более характерно для нефрологических заболеваний.

Патологические выделения из мочеиспускательного канала + изменения спермы

У здоровых лиц при эрекции может увлажняться слизистая оболочка уретры или выделяться несколько капель жидкости серого цвета, являющейся секретом уретральных желез Литтре. При эякуляции в конце полового акта или при ночных поллюциях (семяизвержение во сне у юношей и при длительном половом воздержании у мужчин) выделяется сперма.

Все выделения другого характера рассматриваются как патологические. Наиболее часто выделения из уретры гнойные и являются симптомом воспаления. Они различаются по количеству, цвету, составу и обычно достигают наибольшей интенсивности утром, после длительного перерыва в мочеиспускании. Их характер определяется после микроскопического исследования соскоба со слизистой оболочки уретры.

К другим видам выделений из уретры относятся:

Уретроррагия — выделение крови из мочеиспускательного канала вне акта мочеиспускания,

признак опухоли или травмы уретры.

Простаторея — выделение секрета простаты в конце мочеиспускания или дефекации,

связана с потерей тонуса выводными протоками в результате воспаления.

Сперматорея — выделение из уретры спермы без полового возбуждения в конце мочеиспускания или дефекации. При микроскопическом исследовании выделений в них находят сперматозоиды. Наблюдается при воспалении и снижении тонуса мышечной оболочки семявыбрасывающего протока и семенных пузырьков (везикулите),

воспалении семенного бугорка (колликулите). Сперматорею следует отличать от поллюций, которые являются возможным физиологическим явлением во сне.

Гемоспермия — наличие крови в сперме. Причины:

•Возраст моложе 40 лет: обычно воспаление (простатит, эпидидимоорхит, уретрит, папилломы уретры). Редко опухоли яичка, травма промежности или яичка.

•Возраст старше 40 лет: рак предстательной железы (РПЖ), РМП, ДГПЖ; варикозное расширение вен простатического отдела уретры: камни предстательной железы или семенных пузырьков; рак семенных пузырьков; гипертензия.