5 курс / Детская хирургия / Лекция_5_2_Синдром_длительного_сдавления

Лекция: Синдром длительного сдавления.

Лекция: Синдром длительного сдавления.

     Синдром длительного сдавления (СДС) – это тяжёлое патологическое состояние, возникающее в результате закрытого повреждения больших участков мягких тканей под влиянием большой и/или длительно действующей механической силы, сопровождающийся комплексом специфических патологических расстройств (шок, нарушения сердечного ритма, острого повреждения почек, компартмент-синдром), чаще всего в конечностях на срок более 2 часов.

     Впервые СДС был описан Пироговым Н. И. в 1865 году в «Началах общей военно-полевой хирургии» как «местная асфиксия» и «токсическое напряжение тканей». Особое внимание привлек к себе СДС во время Второй мировой войны. В 1941 году английские учёные Bywaters Е. и Beall D. , принимая участие в лечении жертв бомбардировок Лондона немецкой авиацией, выделили этот синдром в отдельную нозологическую единицу. У жителей Лондона, пострадавших от фашистских бомбардировок, СДС регистрировался в 3, 5-5% случаев и сопровождался высокой летальностью. В 1944 году Bywaters Е. и Beall D. определили, что миоглобин играет ведущую роль в развитии почечной недостаточности.

     В отечественной литературе СДС впервые под названием «синдром размозжения и травматического сжатия конечностей» описал в 1945 году Пытель А. Я. На основании материалов Ашхабадского землетрясения 1948 года 

    Первое упоминание об изменении в мышцах, возникших вследствие отравления угарным газом, сопровождавшихся потерей сознания и нахождением в неудобной позе относится к 1754 году. Hoffman, вскрывая тела умерших при пожаре в Вене, обратил внимание на наличие некрозов в мышцах. Позднее подобные изменения описал Larrey в 1812 году при исследовании трупов солдат, умерших от отравления угарным газом в оккупированном Берлине (имевшие плохую вентиляцию помещения отапливались каменным углем).

     Синдром длительного раздавливания (сдавления) относится к медицине катастроф и встречается при землетрясениях, обвалах, различных авариях.

Синдром позиционной компрессии (СПС) происходит при сдавлении тканей под весом собственного тела. Нередко СПС усугубляется наступившим эндотоксикозом. Обычно человек теряет сознание или засыпает в неудобной позе при отравлении алкоголем, угарным газом, наркотиками, снотворным.

Оба этих синдрома  имею сходные патологические изменения при травме и ишемии мышц. Разрушаются миофибриллы и миоглобин  (внутриклеточный переносчик кислорода) выходит  в кровяное русло. Это приводит к закупорке почечных канальцев и возникновению почечной недостаточности.

Синонимы данной патологии: 

• синдром длительного раздавливания; 

• синдром длительного сдавления;

• травматический токсикоз;

• миоренальный синдром;

• синдром «освобождения»; 

• краш-синдром

 Патогенез СДР и СПК:

1. Болевое раздражение вызывающее нарушение тормозных и возбудительных процессов в ЦНС;

2. Травматическая токсемия из-за всасывания продуктов распада поврежденных мышц и других мягких тканей;

3. Плазмопотеря, происходящая вторично в результате массивного отека конечности.

     У пациента развивается острая почечная недостаточность. Одновременно может поражаться и печень с возникновением почечно-печеночной недостаточности. В кровь поступают в избыточном количестве  калий, гистамин, креатинин, фосфор.  В 20 – 30 раз увеличивается сверх нормы альдолаза. И по уровню этого показателя можно судить о тяжести травмы и о прогнозе. Усугубляет токсемию гиперкалиемия (до 7-12 ммоль/л).

   При   СДР и СПК возникает травматический шок, обусловленный сдавлением крупных нервных стволов. Длительное болевое раздражение имеют ведущее значение в патогенезе СДР.

   Болевые раздражение нарушают функцию органов кровобращения, дыхания, возникает спазма сосудов, сгущение крови, уменьшается мочеотделение.

Классификация.

Классификация от времени сдавления:

1. Легкая степень. Время сдавления 2 – 4 часа;

2. Средняя степень. Время сдавления 4 - 6 часов;

3. Тяжелая степень. Время сдавления 6 - 10 часов и более;

Диагностика СДР не сложная. Однако при диагностике СПК врачи нередко совершают ошибку и лечат пациента, от острого тромбофлебита.

Код по МКБ-10

• Т79.5. Травматическая анурия.

• Т79.6. Травматическая ишемия мышцы.

Симптомы синдрома длительного раздавливания

     Течение синдрома длительного раздавливания можно разделить на три периода.

I период (начальный или ранний), первые 2 сут после освобождения от сдавления. Это время характеризуют как период локальных изменений и эндогенной интоксикации. В клинической картине преобладают проявления травматического шока: выраженный болевой синдром, психоэмоциональный стресс, нестабильность гемодинамики, гемоконцентрация, креатинемия; в моче - протеинурия и цилинрурия. После проведённого консервативного и оперативного лечения происходит стабилизация состояния больного в виде короткого светлого промежутка, после этого состояние пациента ухудшается - развивается следующий период.

II период - период острой почечной недостаточности. Длится с 3-го по 8-12-й день. Нарастает отёк повреждённой конечности, на коже появляются пузыри, кровоизлияния. Гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, нарастает анемия, резко падает диурез вплоть до анурии. Максимально высокая гиперкалиемия и гиперкреатинемия. Несмотря на интенсивную терапию, летальность достигает 35%.

     Обобщая опыт наблюдения за пострадавшими во время землетрясения в Армении, клиницисты пришли к выводу, что тяжесть клинических проявлений синдрома длительного раздавливания в первую очередь зависит от степени сдавления, площади поражения и наличия сопутствующих повреждений. Сочетание небольшого по продолжительности сдавления конечности с переломами костей, черепно-мозговой травмой, повреждением внутренних органов резко утяжеляет течение травматической болезни и ухудшает прогноз.

III период - восстановительный, начинается с 3-4-й недели. Нормализуются функции почек, содержание белка и электролитов крови. На первый план выходят инфекционные осложнения, возможно развитие сепсиса.

Лечение:

Показания к госпитализации

Все пострадавшие подлежат госпитализации.

Первая доврачебная помощь

      После устранения сдавления конечность бинтуют, иммобилизируют, применяют холод и назначают обезболивающие и седативные средства. При сдавлении конечности дольше 10 ч и сомнении в её жизнеспособности следует наложить жгут по уровню сдавления.

     На поле боя раненые, извлеченные из завалов, выносятся в безопасное место. Санитары или сами военнослужащие в порядке взаимопомощи накладывают асептические повязки на раны (осаднения), образовавшиеся при сдавлении конечностей. В случае наружного кровотечения осуществляется его остановка (давящая повязка, жгут). Вводится обезболивающее из шприц-тюбика (1 мл 2% раствора промедола), выполняется транспортная иммобилизация подручными средствами. При сохраненном сознании и отсутствии повреждений живота раненые обеспечиваются обильным питьем.

Жгут оставляется на конечности (или накладывается, если он не был наложен ранее) в следующих случаях:

• разрушение конечности (обширное повреждение мягких тканей более половины окружности конечности, перелом кости, повреждение магистральных сосудов);

 •гангрена конечности (дистальнее демаркационной линии конечность бледная или с синими пятнами, холодная, со сморщенной кожей или слущенным эпидермисом; чувствительность и пассивные движения в дистальных суставах полностью отсутствуют).

 Остальным раненым на раны конечностей прикрепляются пластырем асептические наклейки (циркулярные повязки могут сдавить конечность и ухудшить кровообращение), производится транспортная иммобилизация.

     Доврачебная помощь раненым с подозрением на СДС в обязательном порядке предусматривает внутривенное введение кристаллоид-ных растворов (0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы и др.), которое при возможности продолжается в ходе дальнейшей эвакуации. При выраженном отеке с поврежденной конечности снимается обувь и срезается обмундирование. Дается обильное питье.

     При СДС противопоказано введение нефротоксичных антибиотиков: аминогликозидов (стрептомицин, канамицин) и тетрациклинов. Нетоксичные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, левомицетин) вводятся в половинных дозах и только для лечения развившейся раневой инфекции (но не с профилактической целью).

     В стационаре по показаниям проводится хирургическая обработка поражённых участков, включая «лампасные» разрезы с обязательным рассечением кожи, подкожной клетчатки и фасций в пределах отёчных тканей. Это необходимо для снятия вторичной компрессии поражённых тканей. В случае выявления некроза только части мышц конечности выполняется их иссечение – миэктомия. Нежизнеспособные конечности с признаками сухой или влажной гангрены, а также ишемического некроза (мышечная контрактура, полное отсутствие чувствительности, при диагностическом рассечении кожи – мышцы тёмные или наоборот обесцвеченные, желтоватые, при надрезе не сокращаются и не кровоточат) подлежат ампутации выше уровня границы сдавления, в пределах здоровых тканей.

     Более 10% пострадавших нуждаются в проведении экстракорпоральной детоксикации. Анурия в течение суток при неэффективности консервативной терапии, гиперазотемия (мочевина более 25 ммоль/л, креатинин более 500 мкмоль/л), гиперкалиемия (более 6, 5 ммоль/л), сохраняющиеся гипергидратация и метаболический ацидоз требуют незамедлительного начала заместительной почечной терапии – гемодиализа, гемофильтрации, гемодиафильтрации. Методы заместительной почечной терапии позволяют удалять из кровотока средне- и низкомолекулярные токсические вещества, устранять нарушения кислотно-основного состояния и водно-электролитные нарушения.

Жгут (турникет) при синдроме длительного сдавления.  Когда снимать ?

     Если мы считаем ключевым звеном патогенеза СДР реперфузию, не следует ли отсрочить это явление до того момента, когда пострадавший окажется в руках медицинских работников?  Например, наложить жгут выше места сдавления перед извлечением из-под завала? Рассмотренные нами источники дают разные рекомендации по этому поводу.

«Указания по военно-полевой хирургии» [1] говорят о необходимости наложения жгута выше области длительного сдавления до освобождения раненого из-под завалов либо сразу после извлечения. Жгут должен оставаться на конечности до этапа медицинской роты бригады (отдельного медицинского отряда), где оценивают жизнеспособность конечности и принимают решение о дальнейшей тактике.

Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» в своих клинических рекомендациях [2] предписывает накладывать жгут до извлечения, а затем сразу бинтовать конечность эластичным бинтом, чтобы ограничить возврат по поверхностным венам, и снимать жгут. Также предполагается, что эластичный бинт уменьшит объем отека, возникающего после реперфузии. Если конечность признана нежизнеспособной, жгут накладывают обратно до момента ампутации. Практический смысл эластичного бинтования не совсем очевиден: основной объем крови, зараженной продуктами распада мышц, вернется в системный кровоток по глубоким венам конечности. В этих же рекомендациях допускается наложение жгута до поступления в стационар, если продолжительность ишемии не превышает 4 – 5 часов, а доставка в специализированный стационар возможна в течение часа.

Клинические рекомендации по скорой медицинской помощи (наиболее юридически значимый для нас документ) категорически запрещают накладывать жгут и предписывают эластичное бинтование от центра к периферии сразу после извлечения из-под завалов. [3] Такие же рекомендации дает и Национальное руководство по скорой медицинской помощи. [4]

Американский колледж врачей экстренной медицинской помощи (American College of Emergency Physicians – ACEP) рекомендует накладывать жгут (турникет), если нет возможности провести инфузионную терапию до извлечения пострадавшего. [5] Как только проведена инфузия, жгут можно снимать.

Американское руководство по военной медицине [6] предписывает накладывать два турникета рядом до извлечения раненого, пока не проведена инфузия. Если конечность признана нежизнеспособной, турникеты оставляют до ампутации.

Источники

1. Указания по военно-полевой хирургии Министерства обороны Российской Федерации. М.: 2013. Доступ по ссылке: https://www.vmeda.org/wp-content/uploads/2016/pdf/ukazaniya_po_vph_2013.pdf

2. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с синдромом длительного сдавления в чрезвычайных ситуациях. Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Министерства здравоохранения Российской Федерации. М.: 2013. Доступ по ссылке: http://www.vcmk.ru/docs/prof_com/sin_dlit_sdavl_1.pdf

3. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации/ под ред. С. Ф. Багненко. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 674. | PDF

4. Скорая медицинская помощь: национальное руководство/ под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина.- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. — C. 581. | PDF

5. Crush Injury and Crush Syndrome. American College of Emergency Physicians. Accessed from:

https://www.acep.org/imports/clinical-and-practice-management/resources/ems-and-disaster-preparedness/disaster-preparedness-grant-projects/cdc—blast-injury/cdc-blast-injury-fact-sheets/crush-injury-and-crush-syndrome/

6. JOINT TRAUMA SYSTEM CLINICAL PRACTICE GUIDELINE (JTS CPG). Management of Crush Syndrome Under Prolonged Field Care. Walters et al. 2016. PDF | https://deployedmedicine.com/market/29/content/259

7. Crush-related acute kidney injury (acute renal failure). — UpToDate. | PDF

8. World Health Organization Drug Information Vol. 16, No. 2, 2002 http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js4950e/2.4.html

9. Clinical manifestations of hyperkalemia in adults. — UpToDate. | PDF

10. Treatment and prevention of hyperkalemia in adults. — UpToDate. | PDF