5 курс / Детская хирургия / Задача 1-8

Задача 1

У новорожденного сразу после рождения ( роды без патологии) нарастают явления дыхательной недостаточности: одышка, цианоз, тахикардия. Перечислите заболевания новорожденных, сопровождающиеся синдромом дыхательной недостаточности? Назначьте оптимальный план обследования.

Ответ:

Ателектаз; острая лобарная эмфизема; диафрагмальная грыжа; пиоторакс, гемоторакс, пневмоторакс, пиопневмоторакс, хилоторакс; гигантские опухоли средостения; стенозы трахеи, трахеомаляция; трахеопищеводные свищи; атрезияхоан; синдром Пьера-Робена; ранула; макроглоссия (истинная, ложная); черепно-мозговая родовая травмановорожденного. 

Диагностика: анамнез, клиническая картина, “пенный тест” или проба Клеменса с желудочным или трахеобронхиальным содержимым; рентгенограмма.

Задача 2

У ребенка 2 лет, находящегося на лечении в детском соматическом отделении по поводу  правосторонней инфильтративной формы острой гнойной деструктивной пневмонии, внезапно ухудшилось состояние:  усилилась одышка, появился цианоз кожных покровов, тахикардия. При перкуссии и аускультации сердце резко смещено влево, справа в верхних отделах грудной полости тимпанит, ниже угла лопатки – притупление, дыхание не прослушивается. О каком возникшем осложнении следует думать? Каковы должны быть дополнительные методы обследования и лечебная тактика?

Ответ: У ребенка пиопневмоторакс. Необходима рентгенография грудной клетки, плевральная пункция, при получении гноя и воздуха – торакоцентез и дренирование плевральной полости.

Задача 3

У новорожденного имеется атрезия анального отверстия. Какие дополнительные исследования необходимы  и какие диагностические  и тактические задачи они должны разрешить?

Ответ: зондирование прямой кишки, УЗИ внутренних органов, рентгенография после заполнения прямой кишки воздухом для определения высоты атрезии.  Проводится катетеризация мочеиспускательного канала, уретроцистография при открытии свища в мочевую систему. При необходимости возможно проведение лапароскопии.

Задача 4

Ребенок 3 года полгода назад был оперирован по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита, разлитого перитонита. Три часа назад появились схваткообразные боли в животе, рвота, задержка кала и газов. Состояние средней тяжести, температура 37.5 , язык суховат, пульс 100 в мин., живот вздут, справа резко болезненный при пальпации, определяется видимая на глаз перистальтика. 

Ваш предварительный диагноз?

Тактика лечения? 

Острая спаечная кишечная непроходимость. Для подтверждения диагноза целесообразно выполнить обзорную рентгенограмму брюшной полости. При наличии разнокалиберных горизонтальных уровней жидкости показана лапаротомия и устранение непроходимости. Предоперационная подготовка должна включать в себя инфузионную терапию, введение зонда в желудок, сифонную клизму.

Задача 5

У ребенка 5 лет закрытый надмыщелковый косой перелом плеча с угловым ротационным смещением отломков, а также их смещением по длине. Одномоментная закрытая репозиция под наркозом оказалась безуспешной. Какова должна быть дальнейшая тактика лечения?

Дальнейшая тактика лечения заключается в лечение методом скелетного вытяжения. Для лечения переломов плеча постоянным вытяжением предложено большое количество шин и аппаратов: Приорова, Богданова, Ланда, Сазон-Ярошевича, Белера, Семенова, Реутова, Назаретского. В настоящее время широко применяется шина Центрального института травматологии и ортопедии. Скелетное вытяжение на этой шине осуществляется эластической силой растянутой резиновой трубки. Тяга шнуром, прикрепленным с одной стороны к дуге или повязке, а с другой - к кронштейну на нижней стороне ложа плеча и перекинутым через роликовый блок.

Задача 6

У ребенка 9 лет клинически и рентгенологически выявляется изолированный перелом диафиза локтевой кости в средней трети с угловым смещением отломков. О каком возможном комбинированном повреждении следует подумать в данном случае? Каковы особенности  клинического и рентгенологического исследования?

Следует думать о комбинированном повреждении Монтеджа – изолированном переломе локтевой кости в сочетании с вывихом головки лучевой кости. При пальпации области головки лучевой кости отмечаются резкая болезненность и смещение головки. В случае сгибательного перелома она легко пальпируется на задней поверхности локтевого сустава. Здесь же определяется симптом пружинящего сопротивления.

При осмотре необходимо проверить, нет ли нарушений иннервации со стороны лучевого нерва. Рентгенография в двух проекциях с обязательным захватом локтевого сустава уточняет характер повреждения и степень смещения отломков.

Задача 7

Вас вызвали на консультацию в роддом к новорожденному ребенку. При осмотре вы выявили отсутствие анального отверстия, в преддверии влагалища имеется свищ, свободно пропускающий катетер диаметром 0,7 см. Через свищ отходят кал и газы. Состояние ребенка вполне удовлетворительное, живот не вздут. Сформулируйте диагноз, лечебную тактику?

Ответ: Аноректальный порок развития – атрезия анального отверстия и прямой кишки со свищом в преддверии влагалища. Показано наблюдение детского хирурга, операция в возрасте после 6 мес – промежностная проктопластика по методике Пена. Операция всегда начинается с промежностного доступа – разрез от копчика до нижней спайки половых губ, в глубину до переходной складки брюшины. В первые сутки жизни для ликвидации кишечной непроходимости производится наложение сигмостомы. Затем на первом году жизни осуществляется закрытие сигмостомы и брюшно-промежностная проктопластика. Такой подход позволяет добиться более высокой выживаемости детей и лучших функциональных результатов. В послеоперационном периоде для профилактики стеноза в течение 2-3 месяцев проводится бужирование анального канала, ректальная гимнастика, клизмы. Одномоментная радикальная коррекция атрезии прямой кишки не проводится недоношенным, детям с тяжелыми сочетанными пороками и сопутствующими заболеваниями.

Задача 8

Ребенок 3 лет упал, попав передней брюшной стенкой на острый край разбитой бутылки. При поступлении в эпигастральной области имеется резаная рана размером 2 см, из которой пролабируется сальник. Живот мягкий при пальпации, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. С момента травмы прошло 30 мин. Какова должна быть тактика хирурга?

Совершенно очевидно наличие проникающего ранения брюшной полости. Показана экстренная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости. Дальнейший характер оперативного вмешательства определяется обнаруженными повреждениями внутренних органов: ушивание ран желудочно-кишечного тракта, остановка кровотечения etc. Операция должна включать первичную хирургическую обработку раны передней брюшной стенки, участок сальника, выпавший из брюшинной полости, следует резецировать.