8.Вывихи полулунной кости кисти, перилунарные вывихи.

Вывих полулунной кости характеризуется смещением головчатой кости вверх. Вывих, обычно, происходит в ладонную сторону, и полулунная кость поворачивается, как правило, на 90°. В результате возникает чрезмерное сгибание кисти в тыльную сторону.

Составляют около 90% от общего числа вывихов кисти. Возникают при падении с упором на кисть или резком насильственном разгибании кисти. При перилунарном вывихе кисти контакт между полулунной и лучевой костью сохраняется, а остальные кости запястья смещаются к тылу и к центру. Перилунарный вывих кисти иногда сопровождается переломами трехгранной, ладьевидной костей и шиловидных отростков.

Симптомы и диагностика. В результате вывиха возникает диффузная припухлость, подвижность кисти ограничивается, человек испытывает боль. При ощупывании травмированной зоны с тыльной стороны выявляется западение, а с ладонной стороны – выбухание.

Точный диагноз ставиться на основании данных рентгенографии кистевого сустава. Рентгенография выполняется в 2 проекциях.

Лечение. Лечение вывиха полулунной кости начинается с вправления. Вправление проводится закрытым способом, используется проводниковая анестезия в плечевое сплетение.

Сперва производится растяжение кистевого сустава. Далее, врач большими пальцами должен сместить полулунную кость в полость сустава с ладонной стороны. Если вправление вывиха произошло успешно, аппарат снимается и накладывается гипсовая лонгета от пястно-фаланговых суставов до локтя. Если наблюдается нестабильность полулунной кости, ее фиксируют спицей трансартикулярно. Подобное вправление можно проводить не позднее двух недель после получения травмы.

В случае если пациент обратился к врачу позднее двухнедельного срока, показано хирургическое вмешательство.

Хирургическое лечение. При подготовке к операции выполняют предварительное наложение дистракционного аппарата, обычно на 5-10 дней. Величину дистракции (растяжение) определяют по рентгеновским снимкам. На втором этапе производится открытое вправление вывиха. В процессе операции продольно рассекается поперечная связка. Далее проводится вправление полулунной кости при помощи специального инструментария и ушивание операционного поля.

9. Вывихи бедра. Диагностика и лечение.

Причины. Травматические вывихи бедра возникают под воздействием большой силы (автотравма, падение с высоты) у лиц молодого и среднего возраста. У пожилых людей при аналогичной травме чаще наступают переломы шейки бедренной кости. В зависимости от смещения головки бедренной кости относительно вертлужной впадины различают передние и задние вывихи, которые, в свою очередь, подразделяются на верхние и нижние (рис. 120).

Признаки. Для каждого вида вывиха характерно определенное положение конечности. При задних вывихах конечность согнута в тазобедренном суставе, бедро приведено и ротировано кнутри. Головка бедренной кости прощупывается кзади от вертлужной впадины, ниже или выше нее. Для передних вывихов характерно отведение поврежденной конечности с ротацией ее кнаружи. Это особенно резко выражено при нижних запирательных вывихах, конечность при этом согнута в тазобедренном суставе (рис. 120). Любые активные движения в тазобедренном суставе невозможны, а пассивные ограничены и сопровождаются пружинистым сопротивлением. При легкой ротации конечности удается легко обнаружить смещенную из суставной впадины головку бедренной кости. Относительное укорочение конечности наблюдается при любых вывихах. Смещение большого вертела относительно линии Розера-Нелатона, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с наиболее выдающейся частью седалищного бугра, дополняет клиническую картину вывиха.

При задних вывихах большой вертел располагается выше линии Розера- Нелатона, а при передних - ниже. Рентгенограммы тазобедренного сустава в прямой и аксиальной проекциях позволяют не только уточнить вид вывиха, но и распознать возможные сопутствующие повреждения вертлужной впадины и головки бедра.

Лечение. Первая помощь - введение анальгетиков, транспортная иммобилизация лестничными шинами, шиной Дитерихса, госпитализация. Вправление вывиха необходимо проводить обязательно под наркозом с применением препаратов, расслабляющих мускулатуру, чтобы избежать избыточного насилия и возможного при этом повреждения хрящевого покрова головки. Из многочисленных способов вправления вывихов в этом суставе наиболее распространены способы Джанелидзе и Кохера. По способу Джанелидзе вправляют свежие задние вывихи бедра - подвздошный и седалищный, - а также передние или запирательные вывихи. Способ Кохера показан при свежих пе-редневерхних или лобковых, а также при всех застарелых вывихах.

При способе Джанелидзе больного укладывают на стол лицом вниз, поврежденная нога при этом свешивается через край стола. Помощник хирурга удерживает больного, прижимая его таз к столу. В таком положении больной должен находиться в течение 10-15 мин, чтобы наступило полное расслабление мышц.

Затем хирург сгибает поврежденную ногу в коленном суставе под прямым углом, одной рукой или коленом надавливает на область подколенной ямки вниз по оси бедра, другой рукой захватывает область голеностопного сустава и, пользуясь голенью как рычагом, вращает ее кнутри и кнаружи. Вправление происходит с характерным щелчком. Движения в поврежденном суставе сразу же становятся свободными.

Вправление по способу Кохера производят при положении больного на спине. Помощник хирурга прочно удерживает таз больного, прижимая его к столу. Хирург сгибает поврежденную ногу под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и ротирует ее кнутри. Затем с силой производит вытяжение вверх по оси бедра с одновременной ротацией конечности кнаружи.

Если вправление не произошло, то, продолжая вытяжение по оси бедра, хирург быстро разгибает ногу в коленном и тазобедренном суставах и ротирует ее кнутри.

Результат вправления обязательно контролируют по рентгенограммам. После вправления конечность укладывают на шину Бёлера и налаживают лей-копластырное вытяжение за бедро и голень с грузом в 2-3 кг. Через 3-4 нед. разрешают ходьбу с костылями и начинают активную реабилитацию, через 14-16 нед. разрешают полную нагрузку на ногу.

Трудоспособность восстанавливается через 3¹/₂-4 мес.

В застарелых случаях, когда вывих не был своевременно вправлен, показано оперативное лечение. Характер его зависит от давности вывиха и состояния больного.

Кровавое вправление вывиха является тяжелым, травматичным вмешательством, которое может быть успешным только при вывихах небольшой давности и хорошей оперативной технике хирурга. При вывихах давностью более 6 мес. показан артродез тазобедренного сустава или эндопротезирование.

Осложнения: остеоартроз, контрактуры.