47. Современные методы лечения нарушений консолидации костей.

Консолидация (сращения) костных отломков после перелома происходит по биологическим законам, через определенные временные сроки и зависит от многих факторов.

К местным факторам, способствующим консолидации относятся:

– точная репозиция костных отломков (устранение смещения),

– правильно выполненная и достаточная по времени иммобилизация,

– адекватное кровоснабжение костных фрагментов,

– ранняя функция при сохранении стабильной фиксации.

Нарушения процессов консолидации обусловлены как внешними факторами (несоблюдение сроков и правил иммобилизации, отклонения в режимах клинического ведения пациентов), так и внутренними (нарушения минерального, белкового, гормонального обменов). Они ведут к замедлению сращения переломов. Развивается процесс неполноценной консолидации или патологическая репаративная регенерация.

Процесс остеорепарации значительно ускоряется при использовании стабильной фиксации костных отломков и хорошем кровообращении. В тех случаях, когда сохраняется подвижность отломков, происходит микротравматизация капиллярной сети и пролиферация тканей, устойчивых к гипоксии,– волокнистой соединительной и хрящевой. Это обстоятельство может привести к рубцовой интерпозиции в зоне перелома, замедленной консолидации и образованию ложного сустава. Важным фактором сращения перелома кости является состояние местного кровообращения. При переломах повреждаются не только сосуды окружающих мягких тканей, но и сосуды, проходящие в самой кости. В области метафизов костей, где большой мышечный массив, кровоснабжение, как правило, хорошее. Поэтому переломы этой локализации хорошо срастаются. Однако нижняя треть большеберцовой кости, локтевая кость и некоторые другие при переломе могут быть лишены кровоснабжения, так как повреждается внутрикостная артерия, которая является основным источником питания.

Замедленная консолидация (сращение) переломов. В тех случаях, когда по истечении максимального срока, необходимого для сращения перелома данной локализации, консолидация (сращение) не наступает – говорят о замедленной консолидации. При этом отмечается задержка в перестройке фиброзной мозоли в костную. Данный патологический процесс может продолжаться в течение 1,5–2 сроков, необходимых для сращения перлома. Клинически отмечается незначительная эластическая подвижность в месте перелома, боль при нагрузке. Рентгенологические признаки косной мозоли недостаточно выражены, хорошо прослеживается линия перелома.

Лечение замедленной консолидации переломов может быть консервативным и оперативным.

Консервативное лечение замедленной консолидации (сращения) переломов.

Лечение состоит в продлении иммобилизации перелома на срок, необходимый для его сращения, как если бы он был свежим. При правильном клиническом ведении пациента после выявления признаков замедленной консолидации, коррекции и применении дополнительной стимуляции регенерации (смена метода фиксации перелома, «игра» с регенератом по типу чередования компрессии и дистракции при лечении методом ВКДО), использование медикаментозных средств (анаболических препаратов, препаратов кальция с витамином D), лазеро- и магнитотерапии, ультразвуковой стимуляции, клеточных технологий – стимуляция регенерации путём введения в костную мозоль остеобластных клеток – происходит сращение перелома.

При лечении замедленной консолидации необходимо учитывать, что длительное отсутствие функциональной нагрузки на травмированный сегмент приводит к стойкой мышечной атрофии, ограничению подвижности в иммобилизированных суставах. Эти нарушения даже при сращении перелома потребуют очень длительного реабилитационного периода. Поэтому попытки консервативного лечения при замедленной консолидации оправданы только тогда, когда клинически и рентгенологически процесс консолидации хорошо прослеживается, но ещё не завершен. Если прогнозируемые сроки консолидации увеличиваются более чем на 1–1,5 месяца, предпочтительно оперативное лечение.

Способы оперативного лечения замедленной консолидации (сращения) перелома:

1. Туннелизация по Беку. Спицей Киршнера или сверлом малого диаметра формируют в различных направлениях каналы, проходящие через линию перелома от одного отломка в другой. По этим каналам прорастают сосуды, что способствует сращению перелома.

2. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез (ВКДО) позволяет долгое время прочно удерживать отломки при плотном их соприкосновении, а так же выполнять попеременную компрессию и дистракцию регенерата. Чаще используют аппарат Илизарова.

3. Стабильно-функциональный погружной остеосинтез с использованием интрамедуллярных фиксаторов с блокированием. Этот метод допускает раннюю функциональную нагрузку сегмента до полной костной консолидации. Использование накостного остеосинтеза пластинами LCP – пластины с ограниченным контактом.

4. Костная пластика.