37. Оперативное лечение неосложненных и осложненных переломов поз­воночника.

Во второй половине XX века одним из основных методов фиксации позвоночника было фиксация пластинами за остистые отростки позвонков. Эти пластины блокировали позвоночник на уровне 5 позвонков, что отрицательно сказывалось на биомеханики позвоночника, а также могли смещаться при нагрузке. Фиксации за дужки позвоночника в конструкциями типа Харингтона достаточно травматична, создает опасность повреждения корешков спинного мозга, а также не исключает возможность миграции импланта. Прототипом современных фиксаторов являлась методика Рой-Камилла, позволяющая стабильно фиксировать позвоночника за тела позвонков также исключающие движение сразу в нескольких позвоночных сегментах. Одним из первых методов фиксации блокирующим позвоночник на уровне всего 2 позвоночных сегментов был метод Юмашева-Силина. принципы малоинвазивной хирургии при проведении операций позволяет поднимать пациентов через 4-6 суток на ноги. Сейчас эту методику использует как дополнение к другим методом фиксация для восстановления между остистых связок.

Транспедикулярная фиксация позвоночника - самый распространенный способ фиксации средний грудных (от 6 грудного и ниже и поясничных позвонков), Позволяющий не выключать и движению много позвоночных сегментов. При этом обеспечивает высокую стабильность. Через ножки позвонков с интраоперационным рентгенконтролем выши и ниже сломанного позвоночника вводят винты в тела позвонков. Специальными инструментами осуществлять тракцию по оси позвоночника и и реклинацию позвонка. Метод позволяет исправить и боковую деформацию. После репозиции можно заполнить образовавшуюся пустоту в сломанном позвонке ауто (костная крошка) или алло материалам (цементом, керамикой). Постельный режим проводит до снятия швов 12 суток, а затем пациент активизирует до 6 недель в легком съёмным корсете, которую он надевает во время ходьбы или сиденья. С 7-й недели показано плавание при отсутствии осложнений. Трудоспособность восстанавливается уже через 6 недель

38.Открытые переломы костей. Факторы, способствующие инфицированию. Классификация по каплану и марковой. Техника первичной хирур­гической обработки.

Открытый перелом (ОП) – это повреждение кости, сочетающееся с нарушением целостности кожных покровов и подлежащих мягких тканей. Переломо-вывих(ОПВ) и вывих(ОВ) считают открытыми, если зона перелома и полость сустава сообщается с внешней средой.

Степень тяжести и прогноз ОП определяется количеством нежизнеспособных тканей и степенью микробного загрязнения раны. Количество нежизнеспособных тканей зависит от силы, площади и типа воздействия травмирующего агента. Переломы, возникающие в результате удара тупым предметом, сдавления или раздавливания конечности, при которых возникают ушибленные, размозженные и рваные раны, в прогностическом плане хуже, чем ОП с рубленными или колотыми ранами.

У большей части больных с открытыми переломами зона повреждения подкожной клетчатки и мышц значительно обширнее, чем размеры кожной раны. Чем обширнее, глубже и тяжелее повреждение кожи и подлежащих мягких тканей при открытых переломах, тем больше вероятность развития тяжелой инфекции.

На фоне обширных разрушений даже небольшая степень микробного загрязнения может привести к гнойным осложнениям, а быстро покрывающаяся корочкой маленькая ранка может создать в зоне ОП прекрасные анаэробные условия для развития такого грозного осложнения как газовая гангрена.

Тяжесть течения открытых переломов в значительной степени зависит и от локализации перелома. Инфекционные осложнения ОП костей нижних конечностей возникают чаще, чем на верхней конечности. Это объясняется тем, что нижняя конечность имеет больший массив мышц, кожа более загрязнена, и в рану может попадать почва.

Существенное влияние на течение открытых переломов оказывает расположение раны и анатомические особенности области перелома. Так, например, ушибленные раны голени, расположенные на передней поверхности голени чаще, чем раны задней поверхности, сопровождаются некрозом кожи, обнажением кости, остеомиелитом и другими осложнениями. Это объясняется тем, что кость по передней поверхности прикрыта только кожей и тонким слоем подкожной жировой клетчатки.

Как уже отмечалось, большое значение на течение ОП имеют биологические особенности в зоне перелома. Бактериологическое исследование ран при свежих открытых переломах показывает, что в 10-18% случаев рана остается стерильной; в остальных случаях посевы из раны наиболее часто дают рост стафилококков или различных сочетаний нескольких микробов. К основным возбудителям, формирующим первичное микробное загрязнение, относятся следующие группы микроорганизмов:

• спорогенные бактерии фекального происхождения (клостридии);

• грамм(-) кишечные бактерии ( протей, Е.coli, pseudomonas);

• пиогенные кокки (стафилококк, стрептококк).

Повторные посевы из ран после первичной хирургической обработки выявляют рост микрофлоры приблизительно у 15-20% больных, однако у подавляющего большинства из них, несмотря на остаточное микробное загрязнение, ОП протекают без осложнений, а раны мягких тканей заживают первичным натяжением, так как в здоровых тканях нет условий для жизнедеятельности микробной флоры.

Классификация открытых переломов.

По механогенезу травмы ОП разделяют на: первично- и вторично открытые. По виду повреждения вместе с ОП выделяют также открытые переломо-вывихи и вывихи. По локализации: внутрисуставные переломы и переломо-вывихи (эпиметафиза) и внесуставные переломы (метафизарные и дифизарные).

В 1967 году А.В.Капланом и О.Н.Марковой была предложена классификация, которая объединила в себя практически все критерии и сохраняет практическую ценность до настоящего времени. В приведенной классификации тяжесть повреждения мягких тканей при открытых переломах обозначается различными сочетаниями первых трех римских цифр и первых трех букв алфавита. Римские цифры обозначают размер раны:

1. рана размером до 1,5 см;

2. от 2 до 9 см

3. от 10 см и более;

4. дефект кожных покровов на большом протяжении,

Буквы обозначают вид - тяжесть и обширность повреждения мягких тканей:

А - повреждение, при котором жизнеспособность их не нарушена или мало нарушена, например при колотых, рубленых ранах или от разрыва или лопания;

Б - повреждения мягких тканей средней тяжести, жизнеспособность которых полностью или частично нарушена в ограниченной зоне, чаще всего это ушибленные или рваные раны;

В - тяжелые повреждения мягких тканей, жизнеспособность которых нарушена на значительном протяжении (обычно это наблюдается при размозженных и раздавленных ранах).

Первичная хирургическая обработка раны - это оперативное вмешательство, направленное на создание оптимальных условий для заживления раны, профилактики инфекционных осложнении (программа минимум), восстановление анатомических взаимоотношений в ране с целью быстрейшего восстановления функции (программа максимум).

Основными задачами хирургической обработки ОП являются: очищение раны от инородных тел и загрязнения; удаление свободно лежащих костных отломков; иссечение нежизнеспособных тканей; закрытие раны и превращение ОП в закрытый перелом.

Основное значение ПХО в том, что она позволяет устранить среду для развития микроорганизмов и восстановить нарушенное травмой кровообращение в очаге перелома.

ПХО должна производиться в первые 6-8 часов после травмы. За это время микроорганизмы не успевают проникнуть вглубь тканей и распространиться по лимфатическим и кровеносным путям. Применение антибиотиков и современных химиотерапевтических средств расширяет возможности в борьбе с инфекцией и позволяет при необходимости удлинить сроки выполнения ПХО до 48 часов после травмы и более. Причинами отсрочки ПХО при множественной и сочетанной травме могут быть: травматический шок; массивная кровопотеря; повреждение жизненно важных органов, требующих операции по жизненным показаниям. ПХО включает следующие этапы: механическая очистка раны; промывание костной раны; рассечение краев кожной раны; иссечение мертвых тканей; фиксация костных отломков; гемостаз; дренирование; ушивание раны.

При сочетанных открытых повреждениях восстановление анатомических образований необходимо производить в следующем порядке - кость, артерия, вена, сухожилия и мышцы, нервы.

Для предупреждения скопления в фасциальных пространствах крови и раневого секрета необходимо применять полноценное дренирование раны.

ПХО ОП завершается закрытием раны. Наложение швов может быть произведено сразу в конце операции или может быть отсрочено. В зависимости от сроков наложения на рану швы подразделяются: первичный ранний (24 ч); первичный отсроченный (48 ч); вторичный ранний (вторая неделя со дня операции); вторичный поздний (3-4 неделя). Первичный шов противопоказан: когда нет уверенности в полноценности хирургической обработки; при обширных размозженных ранах; при плохой васкуляризации тканей;