11. Переломы костей кисти. Диагностика и лечение.

Выделяют три группы переломов костей кисти: 

- переломы костей запястья (возникают достаточно редко); 

-переломы пястных костей (встречаются чаще); 

-переломы костей фаланг пальцев (возникают очень часто). 

Особое внимание заслуживает перелом ладьевидной кости кисти. Перелом происходит при падении с упором на ладонь. Боль, при данном переломе локализуется со стороны большого пальца, у основания кисти. Боль носит постоянный ноющий характер, но не интенсивная, что приводит к позднему обращению пациентов (спустя несколько дней, недель или месяцев), припухлость незначительная , деформации не наблюдается. 

Диагностика - рентгенологического исследования. При подозрении на перелом ладьевидной кости, но отсутствия признаков перелома на рентгенограмме, выполняется компьютерная томография. 

Переломы пястных костей без смещения лечат гипсовой шиной от средней трети предплечья, срок иммобилизации – 3-4 недели. При наличии смещения производится вправление под местной анестезией, если вправление неосуществимо, перелом фиксируют спицами и также накладывают гипс на 3-4 недели, после снятия гипса спицы удаляются. Общий срок лечения редко превышает один месяц. 

Перелом ладьевидной кости практически никогда не смещается, но очень медленно срастается. Поэтому гипс нужно носить от 10 до 18 недель. При отсутствии сращения, а также при позднем обращении за помощью (через несколько месяцев после травмы) производят оперативное вмешательство. Суть операции заключается в фиксации отломков винтом или кусочком собственной кости, взятым с голени или костей таза, либо в удалении одного из фрагментов перелома. Общий срок лечения от 2-месяцев до полугода. 

Другие кости кисти практически не сопровождаются смещением и достаточно хорошо заживают в гипсовой повязке, наложенной на срок от 4-х до 8-и недель. Для ускорения сращения переломов можно принимать препараты кальция (кальцемин, кальций-D3-никомед и др.). 

12. Переломы ладьевидной кости и их осложнения, диагностика, лечение, профилактика осложнений.

Этиология, механизм травмы. Переломы ладьевидной кости происходят, как правило, при падении на вытянутую руку, с упором на кисть. Обычно кость ломается на две части примерно одинаковой величины, лишь при переломе бугорка откалывается значительно меньший фрагмент.

Клинические проявления переломов ладьевидной кости довольно скудны, что становится частой причиной ошибок в диагнозе. У начинающих и у врачей, не настороженных в отношении повреждения костей запястья, переломы ладьевидной кости остаются большей частью не распознанными: их расценивают, как ушиб лучезапястного сустава. Жалобы на боли в лучезапястном суставе, ограничение его функций должны наводить на мысль о возможном повреждении костей запястья.

Диагностика. В анамнезе - указание на соответствующую травму. При осмотре выявляют припухлость с лучевой стороны сустава в зоне «анатомической табакерки». Здесь же отмечают боль при пальпации и тыльном разгибании кисти. Осевая нагрузка на I палец вызывает боль в точке ладьевидной кости. Движения в лучезапястном суставе ограниченны и болезненны, особенно при отклонении кисти в лучевую и тыльную стороны.

Необходимо провести рентгенографию в двух, а лучше в трех проекциях: прямой, боковой и полупрофильной. В некоторых случаях при явной клинической картине на рентгенограммах перелом не находят даже с помощью лупы. Тогда следует придерживаться тактики, как при переломе ладьевидной кости. Необходимо наложить гипсовую повязку на 10-14 дней, а затем снять гипс и повторить рентгенологическое обследование. За это время происходит рарефикация кости, щель между отломками увеличивается и становится видимой на рентгенограммах.

Консервативное лечение. После введения в место перелома 10-15 мл 1% раствора прокаина производят сопоставление отломков путем тракции за кисть, сгибания ее в ладонную сторону и ульнарного отведения. Давлением на костные фрагменты в области «анатомической табакерки» завершают репозицию. Накладывают циркулярную гипсовую повязку от локтевого сустава до пястно-фаланговых сочленений в функционально выгодном положении кисти (положение кисти, охватывающей теннисный мяч). Через 3-5 дней назначают УВЧ, статическое сокращение мышц под гипсом, ЛФК, стимулирующую физиотерапию на симметричные участки здоровой конечности. Через 2,5-3мес повязку снимают, выполняют контрольную рентгенографию. Если консолидация не наступила, иммобилизацию продолжают до 4-6 мес. После прекращения фиксации назначают курс реабилитационного лечения.

Хирургическое лечение. Если закрытая репозиция в условиях стационара не удается, а также при несращенных переломах и ложных суставах показано хирургическое лечение. Операция заключается в открытой репозиции и скреплении отломков. Оптимальным фиксатором считают штифт из аутокости, а еще лучше, если он взят на питающей сосудистой ножке. Другая микрохирургическая операция заключается в подведении питающих сосудов к поврежденной кости, она тоже дает хорошие результаты. В ряде случаев при ложных суставах и даже асептических некрозах ладьевидной кости на фоне деформирующего артроза сохраняются функции лучезапястного сустава, а болевой синдром отсутствует или незначителен. Оперативного лечения у таких пациентов следует избегать. Если же выявлены ограничение функций сустава и выраженный болевой синдром, выполняют эндопротезирование ладьевидной кости. В редких случаях производят артродез лучезапястного сустава. Трудоспособность восстанавливается через 4-8 мес.

Прогноз. Благоприятный исход бывает чаще при переломах без смещения отломков. Но и в этих случаях возможна замедленная консолидация, может сформироваться ложный сустав или из-за нарушения кровообращения развиться асептический некроз ладьевидной кости. В случае развития двух последних осложнений больных направляют на стационарное лечение в травматологическое отделение, а если есть такая возможность - в отделение микрохирургии или хирургии кисти.