23. Экспертиза временной и постоянной нетрудоспособности в травматологии и ортопедии. Реабилитация травматологических больных.

Задачей врачебно-трудовой экспертизы является определение временной и стойкой утраты трудоспособности больных при различных заболеваниях и повреждениях. 

Определение временной нетрудоспособности осуществляется лечащими врачами. Рабочим и служащим при этом выдается больничный лист (листок нетрудоспособности), документ, освобождающий трудящегося от выхода на работу по болезни и подтверждающий его право на получение пособия на время утраты трудоспособности. 

При стойком нарушении трудоспособности (частичном или полном) группу инвалидности устанавливают врачи врачебно-трудовых экспертных комиссий (ВТЭК), определяя этим право на пенсию в порядке социального обеспечения. 

При вынесении решения о временной или стойкой утрате трудоспособности не следует руководствоваться только длительностью срока утраты трудоспособности, так как по существующему законодательству ни время, на которое выдается больничный лист, ни выдача по нему пособия не ограничиваются каким-либо определенным календарным сроком. 

Критерием, которым следует руководствоваться при разграничении временной утраты трудоспособности от стойкой, является обратимость или необратимость функциональных нарушений, обусловленных возникшим заболеванием (перенесенной травмой) и приведшим к утрате трудоспособности, т. е. клинический прогноз и связанный с ним трудовой прогноз. 

При неблагоприятном прогнозе исхода заболевания может быть определена стойкая утрата трудоспособности (инвалидность). 

Реабилитация травматологических больных включает в себя различные виды физиотерапии (Электролечение, УВЧ-терапия, Гальванические токи, Бальнеотерапия, Электростимуляция, Гипотермия, Рентгенотерапия, Лечение иглоукалыванием , Магнитотерапия, Лазерные установки), различные программы лечебной физкультуры, массаж, ограничение нагрузки на оперированный сегмент. 

Общие черты реабилитации травматологических больных таковы: 

ограничение нагрузки до 3-6 месяцев, на травмированную/оперированную конечность; 

физиотерапия, массаж, ванны, ЛФК; 

постоянная двигательная нагрузка на пострадавшие суставы; 

прием противоспалительных и обезболивающих средств. 

Подробная программа реабилитации составляется вместе с лечащим врачом-травматологом. 

Раздел II. Травматология

1. Вывихи ключицы, механогенез. Клиника, диагностика. Способы лечения.

Механизм травмы. Вывих ключицы возникает в результате непрямой травмы – падения на плечо или отведенную руку. Реже причиной вывиха становится резкое сжатие области надплечий в поперечном направлении.  Вывихиваться может как акромиальный, так и грудинный конец ключицы. Вывих акромиального конца ключицы встречается примерно в 5 раз чаще. 

Вывих акромиального конца ключицы. Пациент с вывихом ключицы предъявляет жалобы на боль в области повреждения. Наблюдается локальный отек мягких тканей. Акромиальный конец ключицы выпячивается вверх и немного кзади. Появляется симптом «клавиши»: при надавливании на выступающий конец ключицы он встает на место, а когда давление прекращают – снова поднимается. Пальпация места повреждения болезненна, движения ограничены. 

Степень выпячивания акромиального конца ключицы зависит от тяжести повреждения. Выделяют неполные (частичные) и полные вывихи ключицы. При полных вывихах повреждается клювовидно-ключичная связка, капсула и связки акромиально-ключичного сустава. При неполных вывихах клювовидно-ключичная связка остается неповрежденной.  При неполном вывихе ключицы выпячивание выражено незначительно или умеренно. Если руку больного потянуть вниз, ключица вместе с плечом переместится книзу и степень выстояния ключицы не изменится. При полных вывихах ключицы потягивание руки больного вниз сопровождается увеличением выпячивания. 

Диагноз, как правило, сомнений не вызывает. Для подтверждения диагноза проводят рентгенографию. При неполных вывихах ключицы в некоторых случаях требуется сравнительная рентгенограмма обеих акромиально-ключичных сочленений, иногда – с функциональной нагрузкой (пациент берет в руки небольшой груз). 

В травматологии неполный вывих ключицы в большинстве случаев лечат консервативно. Выполняется иммобилизация акромиально-ключичного сочленения на срок 2-3 недели. В последующем назначают лечебную физкультуру и физиолечение: электрофорез,магнитотерапия, озокеритолечение и т. п. 

При полных вывихах показана операция, поскольку ничем не удерживаемый акромиальный конец ключицы очень просто поставить на место, но, из-за особенностей анатомического строения этой области, практически невозможно удержать в правильном положении. В ходе операции ключица вправляется и фиксируется лавсановой лентой или шелковой нитью. В некоторых операционных методиках применяется дополнительная фиксация спицей. 

Вывих грудинного конца ключицы. Грудинный конец может вывихиваться в трех направлениях: вверх (надгрудинный вывих), назад (загрудинный вывих) и вперед (переднегрудинный вывих). Чаще наблюдается переднегрудинный вывих ключицы. 

Пациент предъявляет жалобы на боли в области грудино-ключичного сочленения. Визуально определяется отек и деформация. При переднегрудинном вывихе ключицы в области повреждения определяется выпячивание, при загрудинном – западение. Пальпация болезненна, движения ограничены.  Для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование. При вывихе грудинного конца ключицы вправление осуществляется без особых затруднений, однако, удержать ключицу на месте удается далеко не всегда. Существует специальная консервативная методика лечения, при которой после вправления накладывается восьмиобразная гипсовая повязка. В большинстве случаев используются оперативные методы лечения. Для восстановления связок применяется лавсанопластика. 

Симптомы и диагностика вывихов ключицы обычно не сложна. На месте вывиха определяются припухлость, выстояние вывихнутого конца ключицы, болезненность при движениях рукой в плечевом суставе, особенно при разведении плеч. При пальпации определяется подвижность конца ключицы и так называемый симптом клавиши: вывихнутый конец ключицы при надавливании на него легко вправляется, но как только давление на него прекращается, он вновь легко вывихивается. При сравнительной рентгенографии в ключично-акромиальном сочленении определяется смещение конца ключицы кверху. Первая помощь состоит в иммобилизации руки путем подвешивания ее на косынке или прибинтовывании к туловищу. 

Вправление вывиха ключицы удается легко, но удерживать фрагменты во вправленном положении очень трудно. Многочисленные повязки и аппараты, предложенные для этих целей, оказались малоэффективными. В настоящее время основным методом лечения является оперативный. Производят вскрытие ключично-акромиального сочленения, удаляют интерпонированные ткани и после вправления фиксируют суставной конец двулопастным гвоздем (И. Л. Крупко) или спицей, проведенной через акромиальный отросток в костномозговой канал ключицы. Более сложным, но и более надежным видом оперативного вмешательства является операция искусственного восстановления целости связок с помощью лавсановой или капроновой ленты. 

А. П. Мизин для фиксации ключично-акромиального сочленения с положительными исходами применил полихлорвиниловую нить в виде погружающего 8-образного шва с последующей иммобилизацией конечности на отводящей шине в течение 4—6 нед. При вывихах стернального конца ключицы применяется операция с трансоссальной фиксацией ключицы к грудине, которая может быть осуществлена лавсановой или капроновой лентой. После операции фиксация производится гипсовой повязкой сроком на 4 нед с последующей функциональной разработкой и физиотерапией. Трудоспособность восстанавливается к концу 2-го мес.