14. Оперативный метод лечения переломов костей. Его достоинства и недостатки. Современные концепции остеосинтеза.

Остеосинтез — соединение отломков костей. 

Погружной остеосинтез — это оперативное введение фиксатора кости непосредственно в зону перелома. В зависимости от расположения фиксатора по отношению к кости данный метод бывает внутрикостным (интрамедуллярным), накостным и чрескостным. Для внутрикостного остеосинтеза используют различные виды стержней (гвозди, штифты), для накостного — различные пластинки с винтами, шурупами, для чрескостного — винты, спицы. Нередко возможно сочетание этих видов остеосинтеза. 

Внутрикостный остеосинтез может быть закрытым и открытым. При закрытом после сопоставления отломков по проводнику через небольшой разрез вдали от места перелома вводят под рентген-контролем фиксатор. При открытом зону перелома обнажают, отломки репонируют и в костный канал сломанной кости вводят фиксатор. 

Накостный остеосинтез производят с помощью фиксаторов-пластин различной толщины и формы, соединяемые с костью при помощи шурупов и винтов. Иногда при накостном остеосинтезе в качестве фиксаторов возможно применение металлической проволоки, лент, колец и полуколец, крайне редко — мягкий шовный материал (лавсан, шелк). 

Чрескостный остеосинтез фиксаторы проводятся в поперечном или косопоперечном направлении через стенки костной трубки в зоне перелома. 

Показания. Абсолютные показания:  1. переломы, не срастающиеся без оперативного вмешательства, 2. переломы, при которых есть риск повреждения костными отломками кожи, мышц, сосудов, нервов и т.д. 3. неправильно сросшиеся переломы 

Относительные показания: 1. медленносрастающиеся переломы, 2. вторичное смещение отломков, 3. невозможность закрытой репозиции отломков 4.коррекция плоскостопия 5. вальгусная деформация 

Противопоказания 1. открытые переломы с обширной зоной повреждения 

резкое загрязнение мягких тканей 

занесение инфекции в зону перелома 

общее тяжелое состояние 

наличие тяжелой сопутствующей патологии внутренних органов 

выраженный остеопороз 

декомпенсированная сосудистая патология конечностей 

заболевания нервной системы, сопровождающиеся судорогами 

15. Кожная пластика в травматологии и ортопедии: лоскутами на временной ножке расщепленным, полнослойным, местными тканями.

На временной ножке (Итальянский метод) Место кожного дефекта, куда перемещается лоскут, должно быть специально подготовлено: иссечены края язвенной поверхности, рубцовые ткани, обеспечен тщательный гемостаз. Лоскут с питающей ножкой во всю толщу кожи выкраивают соответственно форме дефекта, но несколько больше его по размеру, так как после отделения от подлежащих тканей он сокращается. Длина лоскута не должна превышать ширину питающей ножки более чем в 2 раза. Нужно избегать перегибов питающей ножки и натяжения лоскута. При этом вынужденное положение больного не должно быть особенно тягостным. Оставшуюся на месте перемещенного лоскута раневую поверхность закрывают швами или она заживает под жировой повязкой вторичным натяжением. Такой исход ограничивает возможность пересадки лоскутов на ножках больших размеров. 

Способ Лоусона-Краузе (Расщепленным) 

Трансплантат больших размеров, выкроенный во всю толщу кожи, переносят на гранулирующую поверхность и фиксируют отдельными швами к краям дефекта. Недостатки метода: трансплантат, взятый во всю толщу кожи, хуже приживается; большие размеры лоскута создают трудности закрытия донорского участка. 

С внедрением в клиническую практику дерматома появилась возможность брать лоскут любой площади и толщины. В настоящее время используют ручные и электродерматомы, с их помощью одноэтапно можно покрыть обширные кожные дефекты (площадью до 2000 см2). С использованием дерматома удаётся получить длинные расщеплённые кожные лоскуты, состоящие из эпидермиса и части собственно кожи. Трансплантат берут под общим обезболиванием. На полученный расщеплённый тонкий лоскут специальным аппаратом наносят в шахматном порядке сквозные разрезы определённой длины. При растягивании такого трансплантата можно получить поверхность с площадью, в 3-6 раз превышающей его первоначальные размеры. Сетчатые аутотрансплантаты широко применяют для закрытия обширных ран 

Местную (регионарную) кожную пластику выполняют с использованием окружающих тканей путём их перемещения. 

• В части случаев после мобилизации окружающих тканей дефект кожи можно ушить обычным способом. 

• Послабляющие разрезы, проведённые на расстоянии нескольких сантиметров от краёв дефекта, позволяют сблизить края раны и наложить швы. 

• Z-образную пластику применяют при деформации кожи грубыми рубцами для восстановления нормальных соотношений частей тела, изменённых рубцовыми сращениями. После иссечения рубцовых тканей выкраивают и перемещают кожные лоскуты 

• Вращающийся языкообразный кожный лоскут выкраивают на участке здоровой кожи рядом с дефектом и, перемещая его, закрывают дефект (например, пластика носа по индийскому методу). Донорский участок закрывают свободным кожным лоскутом или ушивают обычным способом