12. Экстензионный метод лечения переломов костей. Его преимущества и недостатки. Техника наложения скелетного вытяжения в зависимости от локализации перелома.

Экстензионный метод используется в случаях, требующих постоянного вытяжения повреждённого участка с целью добиться максимального уменьшения смещения. Данный метод представляет собой растяжение при помощи груза, вес которого уменьшается по мере сопоставления обломков, а при необходимости и сращивания кости. Метод вытяжения считается одним из наиболее эффективных при лечении многооскольчатых переломов. 

При лечении переломов способом постоянного вытяжения различают 2 фазы: репозиционную и ретенционную. Во время I фазы - репозиционной, которая длится от нескольких часов до нескольких суток, добиваются сопоставления отломков, устраняя все виды смещения с помощью грузов. После сопоставления отломков наступает и фаза-ретенционная. Несколько уменьшив грузы, а следовательно, силу вытяжения, удерживают отломки до появления сращения, избегая как перерастяжения, так и рецидива смещения костных фрагментов. 

Груз увеличивают постепенно (по 0,5 кг) до момента репозиции, а затем снижают до величины, обеспечивающей покой месту перелома. Исключительно скелетным вытяжением лечение осуществляют при чрезвертельных и оскольчатых подвертельных переломах бедренной кости (в течение 6-10 нед.). При остальных переломах через 4-6 нед. скелетное вытяжение снимают и конечность иммобилизуют гипсовой повязкой. При этом соотношение продолжительности функционального компонента (скелетного вытяжения) и иммобилизационного (гипсовая повязка) не должно быть меньше 1:2. 

«Минусы» метода: 1. возможность гнойного инфицирования; 2. большая длительность (от 4-6 недель в среднем); 3. ограниченное применение у детей и у пожилых. 

«Плюсы» данного метода: 1. возможность постоянного визуального контроля за поврежденной конечностью; 2. отсутствие вторичного смещения отломков; 3. малоинвазивность вмешательства; 4. функциональность метода;  5. уменьшение сроков реабилитации. 

Техника наложения скелетного вытяжения. Соблюдение правил асептики и антисептики. В местах проведения спиц или шурупов через кость могут возникнуть воспалительные и инфекционные осложнения, вплоть до развития так называемых «спицевых остеомиелитов». Выполнять эту операцию нужно в условиях операционной или специально оборудованной стерильной перевязочной. Наличие гнойников, ссадин, язв является противопоказанием к проведению спиц в этом месте.

Наиболее распространено скелетное вытяжение с помощью спицы Киршнера (длина 310 мм, диаметр 2 мм), которую проводят через кость ручной или электрической дрелью, фиксируют и натягивают в специальной скобе. Основным видом тяги, который необходимо обеспечить с помощью скелетного вытяжения, является тяга по оси поврежденного сегмента («тракция»). Для этого в зависимости от локализации повреждения существуют наиболее распространенные точки проведения спиц: 

• надмыщелковая зона бедренной кости: спица проводится изнутри кнаружи, точка введения на 1,5 — 2 см выше верхнего края надколенника и на середине переднезаднего диаметра бедренной кости (у детей моложе 18 лет точка введения расположена проксимальнее на 2 см, чтобы не повредить ростковую зону 

• бугристость большеберцовой кости: спица проводится снаружи кнутри, точка введения на 1 см дистальнее и на 1,5 см дорсальнее верхушки бугристости (у детей спицу проводят не через бугристость, а через метафиз большеберцовой кости, чтобы избежать ее прорезывания); 

• надлодыжечная область: спица вводится перпендикулярно оси голени со стороны внутренней лодыжки на 1 —1,5 см проксимальнее наиболее выступающей ее части; 

• пяточная кость: спица вводится в точке пересечения диагоналей квадрата, имеющего сторонами перпендикуляры из апикального края наружной лодыжки на заднюю поверхность голени и на подошвенную поверхность (другой метод определения точки ввода спицы: стопу устанавливают под прямым углом, проводят линию позади наружной лодыжки до подошвы и отрезок этой линии до уровня верхушки лодыжки делят пополам); 

• локтевой отросток: при согнутой под прямым углом в локтевом суставе конечности спица проводится на 2— 3 см дистальнее верхушки локтевого отростка. 

Спица всегда должна быть проведена строго перпендикулярно оси сегмента. В противном случае возможна миграция спицы, ее прорезывание, неэффективность тяги. Если спица проведена вблизи кортикального слоя, она может прорезаться. Если спица недостаточно натянута в скобе, она изгибается, прорезает кожу и может привести к нагноению. Если спица чрезмерно натянута, она может лопнуть. Точки выхода спицы на кожу закрывают марлевыми шариками, смоченными спиртом, которые фиксируют резиновыми пробками, надетыми на спицу. Скелетное вытяжение можно осуществлять не только с помощью спицы. При переломе вертлужной впадины, центральном вывихе бедра существует методика вытяжения за большой вертел бедренной кости по оси шейки бедра. Проведение спицы через большой вертел возможно, но не очень удобно. Рациональнее ввести в шейку бедра через большой вертел специальный спонгиозный винт или винт Шанца с последующей тягой по оси винта. При вытяжении за ногтевые фаланги пальцев стопы или кисти (по Кляппу) через эти фаланги проводят с помощью иглы толстую нить или тонкую проволоку, из которой затем формируют петлю и осуществляют вытяжение резиновыми растяжками за металлическую дугу, укрепленную на конечности гипсом.