5 курс / Детская хирургия / Занятие_8_Повреждения_и_заболевания_сухожилий_Болезнь_Нотта_Болезнь

1. ТЕМА 11: «ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СУХОЖИЛИЙ. БОЛЕЗНЬ НОТТА. БОЛЕЗНЬ ДЮПЮИТРЕНА».

ТЕМА 11: «ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СУХОЖИЛИЙ. БОЛЕЗНЬ НОТТА. БОЛЕЗНЬ ДЮПЮИТРЕНА».

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ: 4 часа.

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ: муляжи, таблицы, рентгенограммы, рисунки, видеофильмы, металлоконструкции, слайды.

ПЛАН занятия:

№ План занятия

1 Введение

2 Тестовый контроль

3 Проверка овладения практическими навыками

4 Разбор новой темы

- Общие вопросы

- классификация

  - стандарты диагностики

- Лечение и реабилитация больных

5 Курация больных

6 Заключение

7 Самоподготовка по новой теме

Общая цель: овладеть клиническими и рентгенологическими методами диагностики, проводить дифференциальную диагностику и составить лечебную программу в зависимости от локализации и характера патологии. 

Конкретная цель: 

1. Уметь клинически и рентгенологически обследовать пациентов с повреждениями и заболеваниями сухожилий, болезнью Нотта и болезнью Дюпюитрена. 

2. Уметь определить ведущие клинические проявления. 

3. Овладеть методами лечения. 

4. Овладеть диагностикой осложнений, методами их профилактики и лечения. 

5. Знать показания, принципы оперативного лечения повреждений, термины иммобилизации и потери трудоспособности. 

6. Обосновать план функционального и физиотерапевтического лечения после восстановления сухожилий, кольцевидной связки и ладонного апоневроза. 

ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ

Различают разрывы сухожилия на протяжении (чаще на уровне перехода

в мышечное брюшко) и отрывы его от места фиксации, зачастую с небольшой костной пластинкой.

Подкожные повреждения сухожилий происходят в результате внезапного перенапряжения или удара по напряжённому сухожилию.

Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча

Почти всегда бывает у мужчин.

Возникает при подъёме тяжести или резком насильственном разгибании согнутой в локтевом суставе руки.

Анамнез: резкая боль, иногда хруст в момент травмы.

Осмотр и физикальное обследование: сила руки на сгибание предплечья резко уменьшается. Активное напряжение двуглавой мышцы умеренно болезненно, выявляют отсутствие тонуса и западание в верхней её части. Брюшко мышцы выбухает под кожей нижней трети плеча. Сгибание и супинация предплечья ослаблены. Исследование нужно производить,

сравнивая со здоровой стороной.

Людям трудоспособного возраста в условиях стационара назначают оперативное лечение – дистальный конец оторванного сухожилия трансоссально фиксируют в зоне межбугорковой борозды или несколько ниже. Конечность иммобилизируют гипсовой торакобрахиальной повязкой на 5-6 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 6-10 нед.

Разрыв вращательной манжеты плеча

Под вращательной манжетой плеча понимают передненаружную часть капсулы плечевого сустава, в которую вплетены сухожилия подлопаточной, надостной, подостной и малой круглой мышц. Последние прикрепляются к расположенным рядом фасеткам большого бугорка плечевой кости. Такая анатомическая близость фиксации мышц позволила травматологам объединить их в одну группу (вращательная манжета плеча), хотя по функциям они различны: надостная мышца отводит плечо кпереди

и кнаружи, подостная и малая круглая мышцы — ротаторы плеча кнаружи.

Разрыв сухожилий, входящих в состав вращательной манжетки плеча, как правило, бывает осложнением вывиха плеча. Наиболее часто происходит повреждение сухожилий всех трёх мышц одновременно, но возможны и изолированные разрывы сухожилий надостной мышцы или только подостной и малой круглой мышц.

Выявить разрыв вращательной манжеты плеча на ранних этапах затруднительно, так как клиническая картина завуалирована симптомами вывиха плеча и последующей иммобилизацией гипсовой повязкой. Обычно больные обращаются после продолжительного реабилитационного лечения, не приводящего к успеху.

Больные жалуются на нарушение функций плечевого сустава, боли, утомляемость и ощущение дискомфорта в нём.

В анамнезе — вывих плеча с последующим длительным безуспешным лечением.

Пальпаторно определяют болезненность в области большого бугорка.

Особенно характерны двигательные расстройства — не удаётся отведение плеча. При попытке выполнить это движение рука активно отводится от туловища на 20-30°, а затем подтягивается кверху вместе с надплечьем (симптом Леклерка). Объём пассивных движений полный, но если отвести плечо и не удерживать его, рука падает (симптом падающей руки). Кроме того, при пассивном отведении плеча появляется симптом болезненного препятствия прохождения плечом горизонтального уровня, возникающий за счёт уменьшения подакромиального пространства. Следует отметить, что при наклоне туловища вперёд больной активно отводит плечо кпереди и кнаружи до 90° и более. В норме при вертикальном положении тела человека отведение плеча совершается так: сокращаясь, надостная мышца прижимает головку плеча к суставной впадине, создавая опору, а затем дельтовидная мышца воздействует на длинный рычаг плечевой кости. При разрыве

сухожилия подостной мышцы плечевой сустав не замыкается, сокращение

дельтовидной мышцы ведёт к смещению головки плеча кверху, т.е. в положение подвывиха, поскольку оси плечевой кости и суставной впадины не совпадают. При наклоне туловища эти оси совмещаются, сокращение дельтовидной мышцы может замкнуть плечевой сустав и удержать конечность в горизонтальном положении. В поздних стадиях травмы может появиться симптом ≪замороженного плеча≫, когда и пассивное отведение его становится невозможным из-за облитерации кармана Риделя.

А. Ф. Краснов и В. Ф. Мирошниченко (1990) выявили и патогенетически обосновали новый симптом, характерный для разрыва вращательной манжеты плеча, — симптом ≪падающего флажка шахматных часов≫. Проверяют его следующим образом: больного просят активно или пассивно (поддерживая локоть здоровой рукой) отвести кпереди до горизонтального уровня руку, занимающую среднее положение между супинацией и пронацией. Затем сгибают его руку в локтевом суставе до угла 90°. В этом положении предплечье не удерживается и падает в медиальную сторону (подобно флажку шахматных часов при цейтноте), ротируя плечо внутрь. Причина состоит в отсутствии антагонистов внутренним ротаторам

и невозможности удержать плечо, утяжелённое согнутым предплечьем, в положении, среднем между супинацией и пронацией.

Ведущий метод лабораторно-инструментальной диагностики – МРТ. При контрастной артрографии плечевого сустава для разрыва манжеты характерны заполнение контрастным веществом подакромиальной сумки, которая в норме не сообщается с суставом, и уменьшение или исчезновение

подакромиального пространства.

Разрыв вращательной манжеты следует дифференцировать от повреждения

подмышечного нерва, на которое указывают атония и атрофия дельтовидной

мышцы и выпадение кожной чувствительности по наружной поверхности верхней трети плеча.

Лечение этой патологии только оперативное. Наиболее часто применяют метод артроскопии. Ранее применяли предложенный Кодманом ≪сабельный≫ разрез, идущий от середины ости лопатки и параллельно ей через акромион книзу на 5-6 см. Пересекали трапециевидную мышцу и акромион, расслаивали дельтовидную мышцу, рассекали фиброзную

пластинку, покрывающую надостную мышцу, и подакромиальную сумку, достигая вращательной манжеты плеча. В свежих случаях отводили плечо и сшивали прочным шовным материалом сблизившиеся концы сухожилий. Рану послойно ушивали, в том числе и акромион, который скрепляли двумя шёлковыми швами. Конечность фиксировали гипсовой торакобрахиальной повязкой на 4-6 нед в функционально выгодном положении.

Следует отметить, что хирургические вмешательства при разрыве вращательной манжеты плеча вариабельны и зависят от вида повреждения, его давности и вторичных изменений в зоне повреждения.

На ранних стадиях травмы, особенно при отрывах сухожилий от бугорков, вмешательство можно выполнить из передненаружного доступа без рассечения или резекции акромиона. В поздних стадиях, когда происходят дегенерация сухожилий, их укорочение и спаяние грубыми рубцами с окружающими тканями, сшить их не представляется возможным. Прибегают к пластическим операциям Дебейра (перемещение прикрепления надостной мышцы) и Пат-Гуталье (одновременное перемещение надостной, подостной и малой круглой мышц), позволяющим выполнить устранение дефекта вращательной манжеты плеча. Приблизительный срок нетрудоспособности

Трудоспособность обычно восстанавливается через 3-4 мес. после операции.

Повреждение сухожилий сгибателей пальцев кисти

Различают закрытые и открытые повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти.

Закрытые повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти возникают при

подъёме тяжёлых плоских предметов (листов металла, стекла), открытые — при различных ранениях ладонной поверхности кисти.

Характерны боль в момент травмы и последующая потеря сгибательной функции пальцев кисти, сохранено лишь сгибание в пястно-фаланговых сочленениях. Эти движения порой приводят к диагностическим ошибкам. Чтобы убедиться в целости сухожилий, необходимо попросить больного согнуть концевую фалангу при фиксированной средней, а затем согнуть среднюю при фиксированной основной. Такие движения возможны только при неповреждённых сухожилиях. Открытые повреждения сухожилий диагностируют на основании нарушения функций пальцев, а также видимых в ране дистальных концов сухожилий. Проксимальные концы сухожилий смещены в сторону предплечья за счёт сокращения мышц.

Лечение только оперативное. На ранних этапах производят первичный шов

сухожилия (например, методами Ланге, Кюнео, Блоха и Бонне, Казакова, Розова и др.), при застарелых повреждениях прибегают к пластике сухожилий аутотканями или с применением различных трансплантатов. Наиболее благоприятен первичный сухожильный шов, но он, как и вторичный, имеет ряд особенностей и представляет немалые технические трудности. Шовный материал для соединения концов разорванного или пересечённого сухожилия должен быть минимально тонким и в то же время очень прочным. Это может быть стальная или хромоникелевая проволока, капрон, нейлон и другие синтетические материалы. Кстати, они предпочтительнее, так как обладают инертностью в отличие от металла, шёлка и (особенно) кетгута. Другая техническая сложность — особая структура сухожилия, волокна которого легко расслаиваются, вследствие чего шов становится несостоятельным. Если же в шов захватить слои больше трети его диаметра, нарушается кровоснабжение сухожилия. Кроме того, грубые манипуляции с сухожилием и его влагалищем вызывают

развитие спаечного процесса, сводящего на нет функциональные результаты операции. Революционным переворотом в хирургии сухожилий стало предложение Беннела (1940) применять съёмные блокирующие швы  и их последующие модификации (шов Беннела II, 1940; шов Дегтярёва СИ., 1959; шов Пугачёва А.Г., 1960). Разгрузка места повреждения, минимальное количество швов и шовного материала, удаление шовного материала, сохранение кровообращения сухожилия скачкообразно

улучшили результат лечения повреждений сгибателей пальцев кисти.

Разрыв сухожилия разгибателя пальца кисти

Разрыв сухожилия разгибателя пальца кисти происходит на двух уровнях: на

уровне проксимального межфалангового сустава (I тип) или же на уровне концевой фаланги (II тип).

Патология возникает при непосредственном ударе по тылу пальца или опосредованно — при резкой нагрузке по продольной оси пальца с чрезмерным натяжением сухожилия.

Первый тип. Возникает боль в момент травмы, затем умеренный отёк пальца и типичная деформация — двойная контрактура Вайнштейна: сгибание в проксимальном и разгибание в дистальном межфаланговом сочленении. Пассивное выпрямление пальца свободное, но при устранении пассивной силы контрактура возникает вновь.

Второй тип. Вслед за травмой концевая фаланга занимает положение сгибания, активное разгибание отсутствует. Пассивное разгибание сохранено в полном объёме.

При втором типе повреждения на рентгенограмме в некоторых случаях выявляют отрыв костной пластинки треугольной формы от тыльной поверхности ногтевой фаланги.

Консервативное лечение возможно только при свежем разрыве сухожилия

разгибателя пальца кисти второго типа. Палец фиксируют гипсовой лонгетой

в ≪писчем положении≫ —ногтевая фаланга переразогнута, а средняя согнута. Срок иммобилизации 6 нед.

Оперативное лечение показано при всех разрывах сухожилия разгибателя

пальца кисти первого типа и при несвежих разрывах второго типа. Накладывают первичный сухожильный шов, а в поздние сроки выполняют один из видов пластики (например, по Вайнштейну, по Матеву, и др.).

Затем показана иммобилизация гипсовой лонгетой в течение 4 нед.

Восстановительное лечение после ликвидации гипсовой повязки заключается

в активной и пассивной гимнастике повреждённого пальца, тепловых процедурах (парафин, озокерит), водолечении. Очень полезны бытовые упражнения (трудотерапия) — стирка мелких вещей в тёплой мыльной воде, игра на музыкальных инструментах и т. д.

Приступить к работе разрешают через 6-8 нед.

Разрыв сухожилия четырёхглавой мышцы бедра

Причина разрыва сухожилия четырёхглавой мышцы бедра — резкое внезапное сокращение мышцы при полностью разогнутой в коленном суставе конечности, реже — прямая травма.

Клиническая картина. Боль в месте травмы, нарушение опорной функции конечности, сустав не замыкается. Для сохранения опоры больные при движении максимально ротируют конечность кнаружи.

В анамнезе — указание на соответствующую травму.

При осмотре бедро в нижней трети отёчное, на 2-3-и сутки появляется обширный кровоподтёк. При пальпации определяют болезненность и западение в месте разрыва (чаще всего над надколенником). Активное разгибание в коленном суставе отсутствует, пассивное возможно. Надколенник расположен на обычном месте, в дальнейшем отмечают его смещение вниз.

Лечение оперативное. Сшивают сухожилие, а в более поздние сроки выполняют его пластику. Дефект на месте разрыва закрывают лавсаном или консервированным сухожилием, фасцией, аутокожей. При такой операции тонус мышцы не восстанавливается, сила её используется не полностью. А. Ф. Краснов разработал физиологический метод тонизирующей аутомиотенопластики, предусматривающий восстановление тонуса повреждённой мышцы и закрытие дефекта аутотканями. Этого достигают

разделением четырёхглавой мышцы на составляющие её части, выполняют пластику дефекта окружающими аутотканями и закрывают их широкими мышцами в виде полы сюртука. Конечность иммобилизируют циркулярной гипсовой повязкой на 6 нед. Затем приступают к восстановительному лечению, но иммобилизацию продолжают в виде съёмной гипсовой лонгеты ещё в течение 1 мес. Применяют тепловые, обезболивающие физиопроцедуры, лечебную гимнастику, механотерапию на протяжении

длительного времени, поскольку травма и операция способствуют развитию

довольно стойких контрактур коленного сустава.

Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес.

Разрыв ахиллова сухожилия

Встречают чаще у спортсменов, артистов балета и других лиц, совершающих

прыжки. Механизм травмы сходен с повреждениями других сухожилий.

Клиническая картина. Резкая боль, хруст и неустойчивость голеностопного сустава вслед за травмой.

В анамнезе — указание на соответствующую травму.

При осмотре область ахиллова сухожилия отёчная, бывают кровоподтёки. При активном тыльном сгибании стопы натяжение ахиллова сухожилия не определяется, подошвенное сгибание резко ослаблено. На носок стопы больной стать не может. Пальпаторно выявляют боль и отсутствие тонуса сухожилия.

Лечение только оперативное — соединение разорванных концов одним из

видов сухожильного шва (Кюнео, Казакова и т. д.). Накладывают циркулярную гипсовую повязку от средней трети бедра до концов

пальцев при сгибании в коленном суставе под углом 30°, в голеностопном — 10°. Сроки иммобилизации составляют 6-8 нед.

При запоздалой диагностике разрывов ахиллова сухожилия из-за ретракции

мышц сшить сухожилие конец в конец не удаётся — необходимо прибегнуть

к пластике. Применяют различные пластические операции [Чернавский А.В.,

1953; Миронова З. С., 1969; Краснов А. Ф., 1979]. После устранения иммобилизации назначают ЛФК, физиотерапию, водолечение.

Восстановление трудоспособности наступает через 3-4 мес.

ЗАБОЛЕВАНИЯ СУХОЖИЛИЙ, МЫШЦ И СИНОВИАЛЬНЫХ ОБОЛОЧЕК

Заболевания околосуставных мягких тканей  - заболевания сухожилий (тендиниты, тендовагиниты), связок (лигаментиты), мест прикрепления этих структур к костям (энтезопатии), синовиальных сумок (бурситы), апоневрозов и фасций (апоневрозиты и фасцииты) воспалительного или дегенеративного характера, обусловленные прямой травмой, ранением и их последствиями. Являются одними из наиболее частых причин болевых ощущений в области суставов и затруднений движений в них.

К таким патологиям относятся:

Плечелопаточный периартрит. Характерными признаками данного заболевания являются боль и ограничение движений (скованность) в плечевом суставе. Причинами возникновения могут быть различные повреждения околосуставных структур (в результате травмы или длительной физической нагрузки); повреждение сухожилий надостной, подостной, подлопаточной, малой круглой мышц плечевого сустава, которые составляют «вращательную манжету» сустава.

Тендинит надостной мышцы - наиболее частая форма плечелопаточного периартрита. Данная патология развивается во всех возрастных группах. При надрыве (или разрыве) сухожилия надостной мышцы, возникающем чаще у пожилых людей после подъема тяжести или неудачного падения с опорой на руку, помимо боли и ограничения движений, характерна невозможность удержать отведенную руку (симптом падающей руки).

Тендинит двуглавой мышцы плеча характеризуется стойкими болевыми ощущениями в переднебоковой области плечевого сустава, значительной болезненностью при пальпации и одновременном сгибании в локтевом суставе.

Воспаление надмыщелков плечевой кости (эпикондилит, синдром теннисного локтя). Наиболее характерным симптомом, является боль в области локтевого сустава при сгибании и разгибании кисти, при подъеме предмета на вытянутой руке.

Болезнь де Кервена характеризуется поражением сухожилий длинного и короткого разгибателя большого пальца в месте их прохождения через костно-фиброзный канал на уровне шиловидного отростка лучевой кости. Проявляется болью при движениях большого пальца, небольшой припухлостью в области "анатомической табакерки".

Периартрит, трохантерит тазобедренного сустава - одна из частых причин болевых ощущений в области этого сустава. Болевой синдром имеет в ряде случаев характерные особенности - боль в покое отсутствует (она возникает лишь при лежании на больном боку или в положении сидя - нога на ногу), возникает при первых шагах, но затем при ходьбе постепенно уменьшается и проходит совсем.

Периартрит коленного сустава представлен чаще всего поражением сухожилий, составляющих так называемую гусиную лапку (прикрепление полусухожильной, нежной, портняжной, а также полуперепончатой мышц в районе медиального мыщелка большеберцовой кости). Характерна боль в этой области, как при активных, так и при пассивных движениях в суставе, болезненность при пальпации. Так же имеет место быть боль в области верхнего и нижнего полюса надколенника при пальпации.

Ахиллобурсит - воспаление оболочки ахиллова сухожилия и места прикрепления его к пяточной кости. Проявляется болью при беге и быстрой ходьбе, так же боль при пальпации.

Плантарный фасциит (пяточная шпора). Характеризуется выраженной болью на нижней поверхности пяточной кости в месте прикрепления подошвенного апоневроза. Частой причиной данного заболевания является продольнопоперечное плоскостопие, неудобная обувь.

Диагностика базируется на данных клинического осмотра.

При необходимости на данных рентгенографии и магнитно-резонансного исследования.

Лечение:

На начальных стадиях эффективно (до 90%) применение Радиальной Ударно Волновой Терапии (РУВТ). При малой эффективности РУВТ показано локальное введение стероидов. В редких случаях неэффективности консервативной терапии возможна оперативная коррекция.

БОЛЕЗНЬ НОТТА.

СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛИГАМЕНТИТ, СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ТЕНДОВАГИНИТ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ, СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛИГАМЕНТИТ ПЕРВОГО (БОЛЬШОГО) ПАЛЬЦА КИСТИ, ЩЕЛКАЮЩИЙ ПАЛЕЦ, ЗАЩЕЛКИВАЮЩИЙСЯ ПАЛЕЦ, ПРУЖИНЯЩИЙ ПАЛЕЦ, БОЛЕЗНЬ НОТТА, A. NOTTA.

Термин "стенозирующий лигаментит" от латинских слов: Stenosis — стеноз, сужение; Ligamentum — связка; -it — окончание, означающее воспаление).

В 1850 году французский врач Альфонс Нотта (Alphonse Notta) в своем докладе представил 4х взрослых людей с ущемлением сухожилий кисти в фиброзных каналах.

Стенозирующий лигаментит - полиэтилогичное заболевание сухожильно-связочного аппарата кисти. Характеризуется оно ущемлением сухожилий сгибателей или разгибателей пальцев в просвете фиброзных каналов. Встречается у людей разных возрастных групп (чаще у женщин), всех пальцев кисти (в области кольцевидных связок чаще 1-го, реже 3 и 4-ых, крайне редко 2 и 5-х пальцах) на разных уровнях. У взрослых обычно связано с профессиональной деятельностью, использующей преимущественно ручной труд или страдающими системными заболеваниями. Наиболее распространен острый или хронический тендосиновит отводящей мышцы первого пальца и сухожилия короткого разгибателя первого пальца (болезнь де Кюрвена (de Quervain)). Констатируют заболевание тестом Мукарда (test Muckard — возникновение боли в шиловидном отростке лучевой кости при отведении кисти в локтевую сторону с выпрямленными пальцами и приведенным первым пальцем и тестом Финкельштейна (test Finkelstein — боль и крепитация над шиловидным отростком лучевой кости при отведении кисти в локтевую сторону с зажатым первым пальцем длинными пальцами. Для дифференциальной диагностики с остеоартрозом первого запястно-пястного сустава необходима рентгенография. Безусловно, стенозы сухожилий возможны и в других областях.

У детей стенозирующий лигаментит родители замечают в возрасте 1-3 лет. Наиболее часто поражается сухожильно-связочный аппарат именно первого (большого) пальца, хотя ущемление сухожилий сгибателей возможно и у трехфаланговых пальцев (2-3-4-5 -ых).

Анатомия. У основания первого пальца кисти проекции первого пястно-фалангового сустава ладонная фасция утолщается, образуя кольцевидную связку (pars cruciformis vaginae fibrosae). Назначение этой кольцевидной связки задавать направление скольжения сухожилия длинного сгибателя первого пальца.

Патологическая анатомия.

Объясняют возникновение у детей стенозирующего лигаментита более быстрым ростом диаметра сухожилия сгибателя пальца по отношению к просвету кольцевидной связки. В результате возникнет своеобразный конфликт между сухожилием и связкой, характеризующийся неспецифическим хроническим воспалением с последующими дегенеративными изменениями сухожильно-связочного аппарата этой области. Родители ребенка замечают затрудненное разгибание первого пальца, сопровождающимся своеобразным «щелчком» в момент проскальзывания утолщения сухожилия длинного сгибателя через просвет кольцевидной связки или невозможность разогнуть первый палец полностью. Также особенно внимательные родители могут заметить непосредственно у основания первого пальца утолщение, размером с горошину, характерное для стенозирующего лигаментита первого пальца.

При отсутствии лечения развивается сгибательная контрактура (стойкое вынужденное положение сгибания в межфаланговом суставе) первого пальца. При установке диагноза лечение необходимо выполнить в течение нескольких недель или месяцев.

Лечение проводят консервативное или сразу оперативное.

Консервативное лечение подразумевает в основном введение гидрокортизона в области патологического процесса (электро- или фонофорез) или непосредственно в синовиальный канал (инъекции). При консервативном лечении высока вероятность отсутствия выздоровления, получение временного незначительного улучшения функции первого пальца или рецидива стенозирующего лигаментита.

Оперативное лечение высокоэффективно и крайне редко приводит к рецидивам. Оперативный доступ выполняют по ладонной поперечной складке. Идентифицируют ладонные сосудисто-нервные пучки и измененную кольцевидную связку дистальнее утолщения сухожилия длинного сгибателя первого пальца. Связку или рассекают или иссекают ее центральную часть на треть диаметра. После чего сухожилие длинного сгибателя получает возможность свободного скольжения в своем канале. Зачастую требуется иссечение веретенообразного утолщения сухожилия длинного сгибателя первого пальца. Затем выполняется наложение швов на кожу. Швы удаляют на 14 сутки. После оперативного лечения с физиотерапевтическим лечением и лечебной физкультурой пациенты разрабатывают полную амплитуду движений пальца.

БОЛЕЗНЬ ДЮПЮИТРЕНА 

Контрактура Дюпюитрена – это невоспалительное заболевание, в процессе которого происходит сгибательная контрактура пальцев рук, возникшая в результате фиброзного перерождения ладонного апоневроза. Это наследственное пролиферативное заболевание соединительной ткани с вовлечением ладонной фасции.  Болезнь названа в честь Гийома Дюпюитрена, хирурга, который сделал подробное описание ее оперативного лечения. При контрактуре Дюпюитрена назначаются процедуры, помогающие распрямить пальцы, но это не излечивает основное заболевание. У пациентов с этим заболеванием ладонная фасция утолщается и укорачивается, что приводит к повреждению сухожилий и образованию подкожных тяжей. В ней формируется гиперплазированная соединительная ткань. Болезнь преимущественно поражает людей старше 40 лет, чаще у мужчин, чем у женщин. Этиология контрактуры Дюпюитрена до настоящего времени окончательно не выяснена. Существует несколько теорий происхождения этой болезни. Сторонники травматической теории считали причиной развития контрактуры Дюпюитрена хроническую или острую травму ладонного апоневроза. Сторонники нейрогенной теории связывали развитие контрактуры Дюпюитрена с патологией периферической нервной системы, в частности, с невритом локтевого нерва, а также с патологией шейного отдела позвоночника. Однако дальнейшие исследования не нашли подтверждения этой теории. В литературе последних лет популярны несколько теорий. Так, В. Jemec et al. (1999) высказывают мысль об опухолеподобной природе контрактуры Дюпюитрена, выявив повышенную экспрессию С-mус онкогена, ответственного за развитие фибросаркомы, в образцах клеточных культур от больных контрактурой Дюпюитрена. Наиболее вероятна наследственная предрасположенность к этой болезни, о чем свидетельствует характер распространения среди лиц европеоидной расы, преимущественное поражение мужчин и частое семейное распространение с наследованием по мужской линии.

У людей с патологическим процессом в тяжелой форме часто образуются узлы на тыльной поверхности проксимальных межфаланговых суставов (так называемые «подушки Гаррода»), и шишки на своде стопы (подошвенный фиброматоз или болезнь Леддерхозе). В сложных случаях в области, где ладонь переходит в запястье, могут сформироваться бугры. Тяжелое течение контрактуры Дюпюитрена может ассоциироваться с адгезивным капсулитом плеча, с болезнью Пейрони, а также с повышенным риском развития некоторых видов рака и угрозой более ранней смерти.