5 курс / Детская хирургия / Занятие_7_Политравма_Множественные_и_сочетанные_повреждения_Травматические

Принципы диагностики. 

Трудности ранней диагностики повреждений при политравме обусловлены различными факторами: тяжелым общим состоянием пострадавших, взаимным наслоением симптомов, маскированием типичных признаков, изменения болевой чувствительности и др. Диагностические исследования осуществляют последовательно, алгоритмично, одновременно с предоставлением этапной помощи, реанимацией и лечением. Несмотря на множественность повреждений, в клинической картине политравм необходимо выделить несколько основных травматических очагов, непосредственно угрожающих жизни пострадавших. 

Исследования опорно-двигательного аппарата совершают в несколько этапов. Только тщательное исследование каждого сегмента конечностей и скелета туловища, проверка функции каждого сустава гарантируют от ошибок. Программа помощи пострадавших с политравмой на догоспитальном этапе состоит в следующем: 

1. Своевременное прибытие бригады скорой помощи к месту происшествия. 

2. Оценка тяжести состояния и проявлений угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения. 

3. Проведение реанимационных мероприятий при острых расстройствах основных жизненных функций. 

4. Догоспитальная диагностика множественных переломов костей, выявление наиболее тяжелых повреждений. 

5. Проведение обезболивания и иммобилизации поврежденных сегментов. 

6. Госпитализация в минимально короткие сроки. 

В проявлении политравмы (травматической болезни) различают несколько 

периодов. В распространенной классификация И. И. Дерябина (1987), различают три периода болезни: 

1. Острый период (имеет три стадии): 

а) стадия шока (в течение нескольких часов - суток); 

б) стадия нестабильной адаптации (в течение до 7 суток). 

В этой стадии, в случае декомпенсации одной из систем организма может наступить полиорганная недостаточность; 

в) стадия стойкой адаптации или стабилизации (до 3-4 недель). 

2. Период реконвалесценции (в течение до 10 и более недель в зависимости от 

первичного состояния организма, тяжести и объёма повреждений). 

3. Период реабилитации. В этой период должны быть восстановлены все 

функции организма и не в последнюю очередь - функция опоры и движения. 

Иногда выделяют также легкую, среднюю и тяжелую формы травматической болезни. 

Основные принципы лечения пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями костей: 

1. Сохранения жизни пострадавшего. 

2. Устранения анатомических нарушений скелета, которые препятствуют 

нормальной деятельности жизненно важных органов.

3. Восстановления анатомического строения и функции поврежденных конечностей. 

При лечении множественных переломов применяются консервативный и оперативный методы. 

Консервативное лечение состоит в закрытой репозиции отломков и иммобилизации гипсовой повязкой. Скелетное вытяжение при лечении множественных и открытых переломов костей бедра, голени, таза, на сегодняшний день имеет ограниченное использование. 

Оперативное лечение используется в 34-40% случаев. Для внутреннего (погружного) остеосинтеза используют интрамедулярные стержни, винты, пластины и др. 

Внедрение в практику методов внеочагового компрессионно-дистракционного 

остеосинтеза создало возможность расширить показания к оперативному лечению 

множественных повреждений, позволило совершить репозицию и фиксацию отломков без непосредственного вмешательства в участке перелома. 

Преимуществом этого метода есть малая травматичность, возможность устранения 

недостатков гипсовой иммобилизации, возможности наблюдения за кожей и 

мягкими тканями, сохранения движения в суставах поврежденных конечностей. 

1. ТЕМА 10: «ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ».

ТЕМА 10: «ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ».

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ: 4 часа.

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ: муляжи, таблицы, рентгенограммы, рисунки, видеофильмы, металлоконструкции, слайды.

ПЛАН занятия:

№ План занятия

1 Введение

2 Тестовый контроль

3 Проверка овладения практическими навыками

4 Разбор новой темы

- Общие вопросы

- классификация

  - стандарты диагностики

- Лечение и реабилитация больных

5 Курация больных

6 Заключение

7 Самоподготовка по новой теме

Общая цель: овладеть клиническими и рентгенологическими методами диагностики, проводить дифференциальную диагностику и составить лечебную программу в зависимости от локализации и характера вывиха. 

Конкретная цель: 

1. Уметь клинически и рентгенологически обследовать пострадавших с вывихами. 

2. Уметь определить ведущие клинические проявления. 

3. Овладеть методами вправления и иммобилизации. 

4. Овладеть диагностикой осложнений, методами их профилактики и лечения. 

5. Знать показания, принципы оперативного лечения повреждений, термины иммобилизации и потери трудоспособности. 

6. Обосновать план функционального и физиотерапевтического лечения после консолидации отломков. 

ВЫВИХ (лат. — luxatio, англ. — dislocation) — стойкое нарушение соотношения суставных поверхностей костей, образующих сустав, с повреждением капсульно-связочного аппарата. Вывихнутой принято счи-тать периферический сегмент, участвующий в образовании сустава (в плечевом суставе — вывих плеча, в локтевом — вывих предплечья, в тазобедренном — вывих бедра, в коленном — вывих голени).

Эпидемиология. Травматические вывихи — наиболее частая их разновидность,составляющая 2-4% всех повреждений скелета и 80-90% всех

остальных вывихов. Встречаются во всех возрастных группах, но

преимущественно у мужчин в возрасте 20-50 лет: на их долю приходится

60-75% травм.

Этиология, механизмы травмы. Причиной возникновения вывихов чаще всего бывают травмы непрямого механизма — насильственные движения, превышающие функциональные возможности суставов. При этом, как правило, разрывается капсула сустава, частично связочный аппарат, травмируются окружающие мягкие ткани.

Классификация вывихов.

По этиологии:

- врожденные (в результате задержки эмбрио¬нального развития, вследствие чего плод рождается с недоразвитыми суставами. Чаще всего это относится к тазобедренному суставу, в ко-тором происходит вывих бедренной кости. Врожденные вывихи бедра встречаются согласно статистическим данным различных стран у 0,2-0,5% всех новорожденных. При этом у девочек он выявляется в 4-7 раз чаще, чем у мальчиков. Вывих мо¬жет быть как одно- , так и двусторонним. Односторонний вывих на¬блюдается в 1,5 раза чаще двустороннего).

- приобретенные:

- травматические (traumatica, по сравнению с переломами встречаются в 8-10 раз реже и составляют 1,5-3,0% от всех повреж¬дений. Чаще вывихи образуются в крупных суставах конечностей, осо¬бенно верхних. Обычно травматические вывихи наблюдаются у мужчин в возрас¬те 20-50 лет. Даже в конечностях частота вывихов в различных суста¬вах не одинакова. В каждом суставе могут быть различные формы вы¬вихов. Это объясняется характером травмы, устойчивостью суставной сумки и связочного аппарата сустава к травме, а также взаимоотно¬шением между суставом и мышечным аппаратом данного сустава. Лег¬че всего происходят вывихи в шаровидных и блоковидных суставах (в плечевом - плоская суставная площадка и большая головка плече¬вой кости). В большинстве случаев вывихи возникают под влиянием непря¬мой травмы области сустава. Так, вывих плеча нередко возникает при падении на кисть или на локоть);

- патологические (pathologica, s. spontanea, лечение их только оперативное, представляют собой особый вид патологии опорно-двигательного аппарата, обусловленный следующими факторами):

- паралитические (в результате паралича одной группы мышц на фоне напряжения мышц-антагонистов),

- деструктивные (в результате разрушения костных образований, составляющих суставной конец или суставную впадину; например, как при остеомиелите, полиомиелите, асептическом некрозе, склеродермии, системной красной волчанке и т.п.),

- в результате растяжения суставной сумки выпотом или фунгиозными мас¬сами (как при остром артрите),

- привычные (на фоне слабости мышц, связок, капсулы сутава в результате их значительного повреждения или преждевременного прекращения фиксации после вправления).

По давности повреждения:

- свежие – до 3-х дней,

- несвежие – от 3-х дней до 3-х недель,

- застарелые – более 3-х недель;

По виду (сложности):

- полные,

- неполные (подвывихи),

- переломо-вывихи.

По целостности кожных покровов:

- открытые;

- закрытые.

Патологическая анатомия вывиха. При вывихе всегда происходит разрыв капсулы сустава, возникает кровоизлияние в его полость и в окружающие его ткани. Исключение составляют вывихи нижней челюсти, при которых из-за большого объема суставной капсулы вывих может произойти и без разрыва капсулы сустава. Смещение костей во время вывиха может привести к травме тканей, окружающих сустав. При этом повреждаются нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, мышцы. Грубое воздействие внешней силы способствует образования осложненного вывиха, при котором возможно размозжение мышц, растяжение и разрыв крупных нервных стволов и кровеносных сосудов, возникновение переломов костей. В некоторых случаях возможно повреждение кожи (открытый вывих).

Клиническая картина при вывихе имеет определенную четкость в отношении места расположения вывиха. При этом для каждого сустава клиническая картина вывиха индивидуальна. Однако все вывихи имеют много общего.

Клиника и диагностика вывихов.

- боль;

- деформация;

- вынужденное положение конечности;

- пружинящая фиксация;

- относительное изменение длины конечности.

Вывихи плеча и их осложнения (классификация, способы вправления).

Классификация:

- передние (75%);

- нижние (24%);

- задние (1%).

Способы вправления:

- по Гиппократу;

- по Моту;

- по Кохеру;

- по Джанелидзе.

Сроки иммобилизации – 1 месяц, нетрудоспособность – до 2-х месяцев.

Осложнения:

- хроническая нестабильность (привычный вывих плеча);

- повреждение сосудисто – нервного пучка;

- перелом шейки плечевой кости.

Привычный вывих плеча. Говоря “плечевой сустав”, было бы более точно использовать термин “комплекс плечевого сустава”, который включает четыре образования: плечелопаточное, ключичноакромиальное, грудиноключичное и лопаточноторакальное сочленения. Уникальность этого комплекса состоит в том, что он соединяет осевой скелет с остальной частью верхней конечности. Согласованное действие всех четырех суставов можно сравнить с кинематической цепью, которая позволяет человеку пользоваться рукой с высокой эффективностью и точностью. Одним из важнейших элементов этой цепи как раз и является сустав, образуемый суставной впадиной лопатки и головкой плечевой кости, именуемый в разговорной речи и в научно-медицинской терминологии «плечевым суставом». Последний по особенностям анатомо-физиологического строения и биомеханики значительно отличается от других крупных суставов человека. Плечевой сустав – самый нестабильный в теле человека. Причина этого кроется в анатомии – относительно небольшая суставная поверхность лопатки контактирует с относительно большой головкой плечевой кости, площадь поверхности которой в 3 раза больше суставной впадины лопатки. Это обеспечивает большую амплитуду движений, присутствующую в плечевом суставе (плечо двигается в 3-х взаимно перпендикулярных плоскостях и имеет 6 степеней свободы: сгибание – разгибание, отведение – приведение, наружная – внутренняя ротации.). Функцию сохранения стабильности в плечевом суставе выполняют несколько важных структур. К ним относится комплекс плечелопаточных связок, проходящих в капсуле сустава (сустав не имеет ни одной истинной связки, однако имеет пассивно стабилизирующий аппарат в виде дупликатур синовиальной оболочки: средней глено-хумеральной, передне-нижней и задненижней глено-хумеральных связок, между которыми расположен промежуточный карман), сама эластичная и растяжимая капсула сустава и хрящевая суставная губа, окружающая суставную впадину лопатки (фиброзное кольцо, которое в комплексе с нижней связкой увеличивает примерно на 50% относительную вогнутость плоской суставной впадины лопатки). Комплекс «суставная губа – связки плечевого сустава» выполняет функцию пассивной стабилизации при переднем скользящем поступательном движении головки плеча. Суставной губе приписывают функцию присасывания головки плеча к гленоиду. Повреждение этих структур приводит к хронической нестабильности плечевого сустава. Функцию активного стабилизатора головки выполняют 4 мышцы – короткие ротаторы, так называемая вращающая манжета плеча, интимно спаянная с капсулой сустава. Полноценная функция сустава возможна только при сбалансированной синхронной функции мышц-антагонистов – наружных и внутреннего ротаторов. Малейшая дисконгруентность в работе ротаторов приводит к дисбалансу и децентрации головки плеча при отведении и ротации. Следствие высокой подвижности плечевого сустава – его склонность к повреждениям. По статистике, 16% всех случаев нарушения целостности соединения плечевой кости с лопаткой приходится на привычный вывих. У 80% пациентов в возрасте 25-30 лет после первичной травмы происходит вторичная, как правило – в течение 6 месяцев. Впоследствии подобные повреждения становятся регулярными и могут случаться до 10 раз в год. Неоднократно повторяющееся нарушение соединения плечевой кости с лопаткой называется привычным вывихом плеча или хронической нестабильностью плечевого сустава.  Чаще всего этот вид травмы развивается, как осложнение обычного вывиха плеча, при попытке вправить его самостоятельно, а также при недостаточно квалифицированной медицинской помощи, отказе от операции, преждевременном начале активной физической деятельности, занятиями спортом или при нарушениях правил реабилитации. Особое значение при первичном вывихе имеет повреждение нервов и сосудов. При этом мышцы лишаются должной иннервации и кровоснабжения, отчего начинают ослабевать. При отсутствии лечения привычный вывих плеча приводит к изменениям в мышцах, костях, связках, сосудах, нервах, которые постепенно прогрессируют. Вокруг сустава развивается атрофия мышцы, возникает риск развития остеоартроза, увеличения полости сустава. 

Причины возникновения привычного вывиха плеча

• анатомо-физиологические особенности и аномалии строения костей и самого сустава пациента;

• нарушение целостности сустава при ударах, падении, резких движениях;

• осложнения после травм, возникающие по причине неправильного лечения первичного вывиха, преждевременной физической нагрузки, позднего обращения к врачу, раннего отказа от иммобилизации сустава после полученного вывиха, ошибок при вправлении, ошибок при проведении анестезии во время лечения, несоблюдения правил реабилитации после проведенного лечения и слабости мышечного аппарата, образования рубцов при заживлении травмированных тканей, окружающих сустав, появление мышечного дисбаланса;

• гиподинамия.

Характерные симптомы привычного вывиха плеча:

• боль;

• ограничение в движениях из-за страха повторной боли, осторожность в функционировании рукой.

• деформация сустава или атрофия мышц при сохранности формы сустава; 

• снижение чувствительности или утрата чувствительности в плече, предплечье, кисти;

• ограничение двигательной активности (затруднение движения плеча, сгибания в локте), наличие симптомов Вайштейна (ограничено движение в предплечье), Голяховского (ограничение подвижности пострадавшего плеча из-за боязни вывиха при переразгибании, когда больной, стоя спиной к стене на расстоянии 20—30 см от неё, стремится дотянуться кистью до стены), Бабича (мышцы спазмированы, из-за чего затруднены пассивные движения), Хитрова (если потянуть верхнюю конечность вниз, то возникает зазор между костью и суставным отростком лопатки), Степанова (в положении лежа пациент не способен достать до кушетки, на которой он лежит).

Привычный вывих плеча часто протекает без болезненных ощущений – это значит, что в нервно-мышечном аппарате уже произошли серьезные нарушения.

Для диагностики привычного вывиха плеча применяют такие методы:

• осмотр пациента (с выяснением жалоб и сбором анамнеза заболевания);

• рентгенография;

• магниторезонансная томография;

• компьютерная томография;

• артроскопия;

• УЗИ;

• контрастная артрография;

• электромиография.

Терминология возможных повреждений плечевого сустава при нестабильности плеча после его вывиха: 

• повреждение Банкарта – обозначает отрыв капсулы и суставной губы от суставной впадины плеча,

• повреждение Хилл - Сакса – костное повреждение (вдавленный перелом) задненаружной части головки плеча при ударе о край суставной впадины после вывиха, 

• повреждение SLAP (Superior Labrium Anterior-Posterior Lesion) –означают повреждения губы, т.е. происходит не отрыв губы целиком, а ее разрыв на части.

Консервативное лечение пациентов с привычным вывихом плеча, как правило, не эффективно, поэтому в большинстве случаев рекомендуется оперативное вмешательство. Если вывих произошел небольшое количество раз (не более двух), то необходимо ношение фиксирующей повязки. Для укрепления суставного сочленения проводится массаж и лечебная гимнастика. Пациенту также назначаются анальгетики, наружные противовоспалительные препараты, мочегонные, ранозаживляющие средства, хондропротекторы, препараты кальция и т.д.

На сегодняшний день имеется несколько основных методик оперативного лечения пациентов с привычным вывихом плеча:

• Практическим способом – когда вывих просто вправляют. В клинике это осуществляется с предварительным обезболиванием.

• Малоинвазивным методом – с помощью артроскопии. Если ее назначают, то под анестезией пациенту делают два миниатюрных разреза, через один вводится артроскоп с камерой, а через второй – хирургические инструменты. На экран выводится изображение в высоком качестве, которое позволяет диагностировать проблему и сразу же осуществить лечение. При привычном вывихе поврежденные анатомически структуры артроскопически диагностируются наиболее точно. После этого врач имеет возможность произвести фиксацию оторвавшихся частей суставной губы, связок. Для этого существует множество различных способов и модификаций операций, выбор которой происходит в зависимости от повреждения в каждом индивидуальном случае. Артроскопия – это щадящий вид вмешательства, и уже в день ее проведения большинство пациентов отправляется домой.

• С помощью открытой хирургии. В последние годы применяется редко и только в самых тяжелых ситуациях.

В наши дни насчитывается не менее двух сотен способов хирургического лечения привычного вывиха. По направлениям они подразделяются на:

• фиксирование суставной сумки;

• укрепление мышечно-связочного аппарата;

• пластические операции на костях, образующих сустав;

• сочетанные способы.

Для проведения хирургического вмешательства требуется госпитализация, постоянный контроль медицинского персонала и полноценное восстановление после операции на плечо.

Наиболее эффективным считается метод Банкарта, который является самым современным и надежным. В настоящее время он производится малоинвазивным способом с применением артроскопа. Он настолько прост и результативен, что пациент в кратчайшие сроки возвращает себе утраченное здоровье и трудоспособность. Однако при значительных костных дефектах производятся открытые вмешательства, такие как методы Бойчева, Бристоу или Латарже.

Операция Латарже в основном выполняется в случаях потери части костной ткани у суставной впадины лопатки (как результат трещины суставной впадины лопатки или многократного вывиха плеча, приводящего к истиранию передней части впадины).

Сама операция была впервые описана французским хирургом Мишелем Латарже в 1954 году. Также используются схожие операции, такие как операция Бристоу в Великобритании и операция Бойчева в России. Однако в мировом масштабе именно операция Латарже стала наиболее популярной благодаря низкому проценту осложнений и великолепным результатам.

Операция предполагает перемещение клювовидного отростка (лопатки) с прикрепленными к нему мышцами к дефектной области над передней частью суставной впадины. Происходит замещение недостающей костной ткани, а перемещённая мышца также действует как дополнительная мышечная поддержка, предотвращающая дальнейшие вывихи. Данная операция имеет высокую долю успеха (процент осложнений менее 1%) и это благодаря «тройному эффекту»:

1. Увеличение или полное восстановление поверхности контакта суставной впадины;

2. Соединенное сухожилие стабилизирует сустав, когда рука отводится в сторону или очень сильно поворачивается, усиливая нижний и передненижний капсул сустава;

3. Восстановление капсула сустава.

Этот тройной эффект делает операцию Латарже невероятно успешной.

Существует несколько вариаций оригинальной техники, описанной Латарже.

Одна из них разработана Джо ДеБиром (Joe DeBeer). Благодаря ей увеличивается контактная поверхность сустава и улучшается стабильность сустава. Главное преимущество: решение проблем костной и мягкой тканей с уверенной фиксацией, что способствует ранней активной реабилитации.

Другая техника описана Уолшом и Буало (Walch & Boileau).

Операция Бристоу (Bristow procedure) достаточно редка в настоящее время, но всё же может проводиться.

После проведения хирургического лечения обязательно ношение фиксирующей повязки. В течение 4-6 недель, в зависимости от объема внутренних повреждений, конечность должна быть полностью обездвижена. По мере восстановления функций плечевого сустава начинается применение щадящих нагрузок, осторожных движений, занятий по укреплению мышц.

Для наиболее полного восстановления в послеоперационный период рекомендованы также физиотерапевтические процедуры, амплипульстерапия, магнитотерпаия, фонофорез, массаж, лечебная гимнастика, а также наблюдение лечащего врача.

Вывихи предплечья.

Классификация:

A. Обеих костей предплечья

- задний (кнаружи, кнутри);

- передний;

- расходящийся (дивергирующий). 

B. Вывихи головки лучевой кости – пронационный вывих (дети от 1 до 5 лет).

Осложнения: оссификация периартикулярных тканей.

Особенности пронационного вывиха:

- без рентгенограмм;

- без обезболивания;

- кратковременная иммобилизация (на столько дней, сколько лет ребенку).

Вывихи бедра (классификация, клиника, лечение).

Классификация:

- задние (верхние, нижние);

- передние (верхние, нижние);

- центральные.

Способы вправления:

- по Джанелидзе;

- по Кохеру.

Сроки иммобилизации: 3 недели и более скелетным вытяжением (2-3 кг).

Осложнения: переломы вертлужной впадины.

Вывихи голени и их особенности.

Классификация:

- передние;

- задние;

- наружные;

- внутренние.

Особенности: всегда значительные повреждения капсульно-связочного аппарата коленного сустава, возможно повреждение сосудов и нервов.

Лечение:

- срочное устранение вывиха при согнутой голени (даже без рентгенограмм);

- оперативное восстановление капсульно-связочного аппарата.

Курация тематических больных

Тестовый контроль