5 курс / Детская хирургия / Занятие_6_Повреждения_тазобедренного_сустава_и_бедра,_коленного
.docxВ послеоперационном периоде продолжается терапия, направленная на улучшение трофики и уменьшения отека. Ведение послеоперационного периода определяется индивидуально, в зависимости от характера и тяжести травмы и выбранного метода фиксации.
Вывихи в суставах стопы.
Подтаранные вывихи стопы преимущественно происходят кнутри. Вывихи стопы кнаружи, кзади и кпереди в подтаранном суставе встре¬чаются исключительно редко.
Механизм: одновре¬менное и сочетанное действие сил, при котором происходят сильная инверсия, аддукция и подошвенное сгибание стопы. В результате наступают разрыв связок, смещение стопы в таранно-пяточном и таранно-ладьевидном суставах. пяточной кости с передней частью стопы смещается кнутри по отношению к таранной кости, остающейся зажатой в эквинусном положении в ГС. Подтаранные вывихи сочетаются с переломами головки таранной кости и переломами ладьевидная кость Внутренний подтаранный вывих стопы наблюдается при падении на наружный край стопы.
Симптомы и распознавание. Характерны быстро нарастаю¬щая гематома, отечность, отсутствие движений в стопе. Стопа смеще¬на внутрь, повернута кнаружи: подошва обраще¬на в сторону здоровой конечности, наружная поверхность стопы — книзу. Наружная лодыжка резко выступает кнаружи, под ней - западение; впереди наружной лодыжки определяется головка таранной кости под внутренней лодыжкой выступает внутренний край пяточной кости. Симптомы нарушения кровоснабжения стопы. Решающее значение для диагностики: рентгенологическое исследование.
Лечение. Вправление пред¬ставляет большие трудности и должно производиться под общим или региональным обезболиванием. К вправлению приступать немедленно, так как нарастающий отек в дальнейшем чрезвычайно затрудняет его. Смещенные костные выступы могут прорвать натя¬нутую над ними кожу, вызвать пролежни, что значительно ухудшает прогноз. Положение на спине. Голень сгибают в колене до угла 900. При помощи простыни создают противовытяжение за бедро и дополнительно к этому один помощник удерживает и тянет за верхнюю часть голени. При вправлении произ¬водят движения, обратные тем, которые привели к данному виду подтаранного вывиха. Для этого хирург одной рукой охватывает пятку, а другой — переднюю часть стопы. Стопу сильно огибают в подошвенном направлении, выворачивают в положении абдукции. После вправления накладывают гипсовую повязку, фиксируя стопу в пронации под углом 900. При угрозе нарастания отека и нарушения кровообращения: рассечь повязку по всей длине. Иммобилизация 8 недель, затем ЛФК, ФТО.
Изолированный вывих таранной кости
Происходит в момент сильного выворачивания стопы внутрь, аддукции и подошвенного сгибания. Наружные и внутренние связки ГС, межберцовые и подтаранные связки разрыва¬ются. Таранная кость выворачивается: тело ее, повернутое во фрон¬тальном направлении, обращено к наружной лодыжке, головка — к внутренней; нижняя суставная поверхность обращена назад, верх¬няя — вперед. Сосуды часто разрываются, в результате:¬ после вправления может развиться асептический некроз таранной кости.
Симптомы и распознавание. ГС де¬формирован. Мягкие ткани и кожа напряжены и иногда разорваны: предлежит повернутая таранная кость.
Лечение. Вправление немедленно, под наркозом. Положение на спине. Колено сги¬бают под углом 900. За бедро при помощи простыни - противотяга. Помощник одной рукой осуществляет сильную тягу за пятку, а другой рукой про¬изводит сильные подошвенные сгибания и поворачивает ее внутрь в течение нескольких минут, чтобы расширить пространство в ГС. В этот момент хирург большим пальцем надавливает на повернувшуюся и обращенную к наружной лодыжке заднюю часть таранной кости. Давление осуществляется внутрь и назад. Одновремен¬но нужно стремиться повернуть таранную кость вокруг продольной оси. Накладывают гипсовую повязку от середины бедра до кон¬чиков пальцев. Колено под углом 150°. После контрольной рентгенограммы ногу укладывают на шину или подушку. Через 3 нед гипсовую повязку меняют на повязку до в/3 голени на 6 нед. По снятии повязки нагрузку не разрешают 3 мес., опасность асептического некроза таранной кости. Если рентгенологически выявляются такие признаки, нагрузка на ногу не допускается до полной реваскуляризации. Для этого может потребоваться еще несколько месяцев. Когда вправление описанным путем не удалось, показана срочная операция.Изолированные вывихи кубовидной, ладьевидной и клиновидных костей, а также вывихи в суставе Шопара встречаются редко.Прежде, чем приступить к подготовке, ознакомьтесь с целями практического занятия.
Общая цель: уметь самостоятельно клинически и рентгенологически установить различные повреждения голеностопного сустава и стопы, провести дифференциальную диагностику, назначить лечение в зависимости от локализации, вида и характера повреждения, уметь прогнозировать исходы лечения.
Конкретные цели занятия:
1. Уметь - обследовать больного с травматическими повреждениями голеностопного сустава и стопы;
- правильно интерпретировать рентгенологические данные;
- проводить дифференциальную диагностику переломов, ушибов и повреждений сумочно-связочного аппарата;
- оказать первую медицинскую и квалифицированную помощь.
2. Знать - механизм переломов костей голеностопного сустава и стопы;
- характерные клинические симптомы;
- характерные рентгенологические признаки;
- классификацию повреждений;
- существующие методы лечения (консервативные, оперативные); - сроки иммобилизации;
- осложнения;
- сроки потери трудоспособности.
3. Овладеть консервативными методами лечения переломов лодыжек и костей стопы, определить показания к оперативным методам лечения.
4. Овладеть методами реабилитации больных с переломами лодыжек и костей стопы.
Программа самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию.
Задание 1. При проверке исходного уровня знаний по нормальной анатомии,
биомеханике, рентгенологии, ответьте на следующие вопросы:
1. Анатомо-биомеханические особенности голеностопного сустава и стопы
(кости, связки, сосуды, нервы, физиологический объем движений);
2. Сделайте зарисовки-схемы костей, связок, сосудов, нервов голеностопного
сустава и стопы;
3. Сделайте зарисовки-схемы объема движений голеностопного сустава.
4. Сделайте зарисовки-схемы типичных переломов костей образующих
голеностопный сустав и стопу.
5. Сделайте зарисовки-схемы типичных укладок для проведения
рентгенологического исследования голеностопного сустава и костей стопы;
Задание 2. На основании изучения литературы по теме задания ответьте письменно
на следующие вопросы:
1. Классификация переломов костей, образующих голеностопный сустав и стопу;
2. Дифференциальная диагностика перелома медиальной лодыжки и
3. повреждения дельтовидной связки.
4. Дифференциальная диагностика одно- и двухлодыжечных переломов.
5. Дифференциальная диагностика перелома лодыжки и заднего (переднего) края дистального эпиметафиза болыпеберцовой кости.
6. Механизм переломов костей переднего, среднего и заднего отделов стопы.
7. Дифференциальная диагностика переломов костей стопы (пяточной, таранной, ладьевидной).
8. Показания и принципы (консервативного и оперативного) лечения переломов костей голеностопного сустава и стопы.
9. Сроки иммобилизации, сращения и потери трудоспособности при переломах костей голеностопного сустава и стопы.
10. Ошибки и осложнения при лечении переломов костей голеностопного
сустава и стопы (диагностические, организационные, тактические).
11. Причины инвалидности.
Программа самостоятельной работы студентов
на практическом занятии.
Задание 3. Микрокурация.
Цели и задачи:
1. Овладеть приемами клинико-рентгенологического обследования больного с
переломами костей голеностопного сустава и стопы (общеклиническими и ортопедо-
травматологическими);
2. Провести дифференциальную диагностику мягкотканых повреждений и
переломов костей;
3. Наметить план лечения (консервативного, оперативного) с учетом локализации, вида, характера перелома, возраста больного, рентгенодиагностических особенностей;
Последовательность действий.
1. При сборе анамнеза обратить внимание на механизм травмы, положение больного, вид транспортной иммобилизации, мероприятия при оказании помощи на догоспитальном этапе.
2. Осмотр: положение конечности, наличие деформации.
3. Пальпация: определение места локальной болезненности, симптом отраженной боли.
4. Активные и пассивные движения в голеностопном суставе и суставах пальцев стопы. Выявление возможных неврологических нарушений.
5. Интерпретация рентгенограммы в 2-х проекциях.
6. Дифференциальная диагностика. Постановка окончательного диагноза.
7. Составить план консервативного и оперативного лечения: одномоментная репозиция, скелетное вытяжение.
8. Доклад и обоснование клинико-рентгенологических данных, методов лечения, осложнений. Обсуждение темы занятия проводится путем взаимоопроса.
Задание 4. Для проверки усвоения Вами материала практического занятия рекомендуем решить следующие задачи:
1. Больной, 32 лет подвернул стопу внутрь. Из-за сильной боли ходьба
затруднена. При осмотре в области медиальной лодыжки отмечается выраженный
отек. Активно-пассивные движения в голеностопном суставе болезненные, резко
ограниченные. При пальпации лодыжки резкая боль.
Ответьте на следующие вопросы
1) Для каких повреждений характерен указанный механизм травмы?
2) Какие дополнительные диагностические мероприятия необходимо провести?
2. Больной, 20 лет во время игры в футбол резко пронировал стопы, почувствовал сильную боль в области наружной поверхности голеностопного сустава. При осмотре контуры голеностопного сустава в области наружной лодыжки сглажены. Активно-пассивные движения, особенно ротационные вызывают острую
боль. При пальпации отмечается усиление болезненности в области основания латеральной лодыжки.
Ответьте на следующие вопросы:
1) Для каких повреждений характерен указанный механизм травмы?
2) После установления диагноза, какая должна осуществляться лечебная
тактика?
3. Больной 40 лет при падении с высоты почувствовал сильную боль в правом голеностопном суставе. Опороспособность нарушена из-за боли в голеностопном суставе. При осмотре обращает внимание выраженный отек в области голеностопного сустава, стопа смещена кнаружи и кзади. Незначительные пассивные движения и пальпация области голеностопного сустава сопровождается резкой болью.
Ответьте на следующие вопросы:
1. Для каких повреждений характерен указанный механизм травмы?
2. В каких проекциях необходимо произвести рентгенологическое исследование?
3. Лечебная тактика: обоснование, пути реализации.
Основными причинами неправильно сросшихся переломов лодыжек и
посттравматических деформаций в области голеностопного сустава и стопы является
неточная репозиция отломков, несовершенная рентгенодиагностика,
преждевременная нагрузка, выбор неадекватного метода.